天使之伞--农药中毒急救网移动版

引言

蜘蛛是一种古老的动物，广泛分布于几乎所有的陆地生态系统，目前已知蜘蛛40000多种，是除昆虫以外最具多样性的陆生无脊椎动物。因此，蜘蛛蛰伤是急诊科常见的急症病例，近年来发病率呈上升趋势。蜘蛛蛰伤患者往往病情较重，并成为多种急症的诱发因素。但目前临床上缺乏蜘蛛蛰伤的流行病学资料，对于蜘蛛蛰伤后的急诊诊治也无统一诊疗标准。为进一步规范我国蜘蛛蛰伤救治的诊疗，提升蜘蛛蛰伤救治的能力，降低蜘蛛蛰伤后的病死率及致残率，结合近年来国内外在蜘蛛蛰伤诊治的研究进展，制定本标准。

蜘蛛蛰伤诊治规范

1  范围

本标准规定了蜘蛛蛰伤的中毒机制、临床表现、诊疗流程、诊断与鉴别诊断、蜘蛛蛰伤的急救和心理干预。

本标准适用于各级医疗单位的医务人员对蜘蛛蛰伤后的规范化诊治。

2  规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范化引用而构成本文件必不可少的条款。

凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

非新生儿破伤风诊疗规范（2019版）

T/CADERM 3001 外伤后破伤风预防规范

T/CADERM 3008 严重过敏反应诊断和早期治疗规范

T/CADERM 3011 狂犬病暴露后伤口处置规范、动物致伤专家共识

3  术语和定义

T/CADERM 3001-2019 、T/CADERM 3008-2019和T/CADERM 3011-2019 界定的以及下列术语和定义适用于本文件。

3.1  蜘蛛毒素

蜘蛛毒腺分泌的含有无机盐类的有机碱、多胺和神经递质等小分子物质，富含二硫键的多肽以及酶类蛋白质等组成的种类繁多极其复杂的具有生物毒性化学混合物。

注：按成分与生物效应可分为三大类：神经毒素、坏死毒素和混合毒素：

a)神经毒素neurotoxin神经毒素主要作用于神经肌肉突触，引起乙酰胆碱从突触小泡释放，引起肌肉过度去极化，自主神经及大脑皮质神经元过度亢奋，出现相应的临床中毒表现；

b)坏死毒素necrotoxin蜘蛛毒素中的鞘磷脂酶可导致溶血，透明质酸酶、蛋白水解酶可使伤口局部组织透明质酸解聚、细胞间质溶解和组织通透性增大，释放血管活性物质，出现局部肿胀、疼痛等症状；

c)混合毒素mix toxin全国团体标准信息平台 T/CADERM3023-20202兼具有神经毒素和坏死毒素的特性。

4 总则

4.1蜘蛛蛰伤后需及时进行诊治。

4.2严格遵守诊疗流程，规范处置。

4.3 根据实际情况进行狂犬病、破伤风等暴露后预防。

5  蜘蛛毒种类与中毒机制

5.1  蜘蛛毒种类

按蜘蛛毒的主要毒性成分与生物效应分为三大类：神经毒素、坏死毒素和混合毒素。按照相对分子质量大小主要分为蛋白质成分、多肽类成分、小分子物质。

5.2  常见毒蜘蛛种类及分布(参见附录A)

5.3  中毒机制

5.3.1 蜘蛛毒素对细胞的影响

蜘蛛毒素主要通过以下三方面对细胞产生影响：

a)可通过作用于靶细胞膜上钾通道、钙通道等不同类型以及不同亚型的钠离子通道，酸敏感通道；

b)影响细胞的分泌功能，调节细胞的分泌活性，主要是蜘蛛毒素中的某些成分能与细胞膜表面的某些受体结合。

c)对纤溶酶活性的影响以及抗凝作用和抑制蛋白酶的活性。

5.3.2 神经毒素中毒机理

神经毒素可以作用于多种神经突触和钾、钠、钙离子通道，引起突触前膜的去极化而导致神经递质大量释放，刺激中枢神经、周围神经、自主神经，从而出现头痛、头晕、恶心、呕吐、肢体肌肉疼痛、麻木、无力、肌肉痉挛、颤动、意识障碍等临床表现。

5.3.3坏死毒素中毒机理

蜘蛛毒素中的鞘磷脂酶可直接破坏细胞膜导致溶血、横纹肌溶解；透明质酸酶等可使伤口局部组织透明质酸解聚、细胞间质溶解和组织通透性增大，出现局部肿胀、疼痛等症状；蜘蛛毒蛋白水解酶损害血管和组织，释放组胺、5-羟色胺、肾上腺素等多种血管活性物质，增加血管壁通透性，加重局部肿胀。

5.3.4混合毒素中毒机理

混合性毒素不仅损害蛰伤局部组织，使局部组织肿胀、变性、坏死、溃疡形成，同时与神经毒素及坏死毒素共同作用增强对心脏传导的阻滞作用，使心肌变性坏死，引发各类心律失常及心脏疾患，并可使脑水肿、中毒性脑病及弥漫性血管内凝血发生。

6  临床表现

6.1局部症状

被蛰伤处有剧烈针刺样疼痛，或可见小片青紫区伴周围发红，部分可见2个点状“牙痕”，多有皮疹及轻度水肿，有些蛰伤患者可见皮肤周围水泡或组织坏死病变。

6.2 全身表现

蜘蛛毒素中的鞘磷脂酶可直接破坏细胞膜导致溶血、横纹肌溶解；透明质酸酶等可使伤口局部组织透明质酸解聚、细胞间质溶解和组织通透性增大，出现局部肿胀、疼痛等症状；蜘蛛毒蛋白水解酶损害血管和组织，释放组胺、5-羟色胺、肾上腺素等多种血管活性物质，增加血管壁通透性，加重局部肿胀。

7 诊治流程

7.1概述

诊治流程主要有诊断与鉴别诊断、伤口处置、心理干预组成。

7.2  流程图诊治

流程图见图1。

8  诊断与鉴别诊断

8.1  蜘蛛蛰伤的诊断

8.1.1  病史采集

询问被蜘蛛蛰伤的时间、地点、症状和体征。

8.1.2  蜘蛛种类判断

根据发病地域，患者捕捉到或通过图谱辨认蜘蛛来判断蜘蛛种类。结合患者临床症状和体征判断病情严重程度。

8.1.3  实验室诊断

结合实验室检查结果进行辅助诊断和鉴别诊断。

8.2  鉴别诊断

8.2.1  蜘蛛蛰伤与毒蛇咬伤的鉴别

8.2.1.1 牙痕：

蜘蛛蛰伤可无牙印牙痕，部分可见2个点状“牙痕”。毒蛇咬伤局部可见两颗较大呈“..”分布的毒牙咬痕，亦有呈“：：”形，除毒牙痕外，还出现副毒牙痕迹的分布形状。

8.2.1.2  伤口情况：

蜘蛛蛰伤处有剧烈针刺样疼痛，可见小片青紫伴周围发红，多有皮疹及轻度水肿，有些蛰伤患者可见皮肤周围水泡或组织坏死病变。神经毒类毒蛇咬伤的局部症状不明显，无红、肿、痛、出血等，或起初仅有轻微的痛、肿和麻痒感，牙痕小且不渗液。血液毒素类毒蛇咬伤致局部出现明显的肿胀、疼痛、瘀斑，轻者血自牙痕或伤口处流出难以凝固，严重者可引起伤口流血不止。细胞毒类毒蛇咬伤主要导致局部剧痛、红肿、水泡和皮肤、软组织坏死。

8.2.1.3全身症状：

参照上“4.2全身表现”部分。

8.2.2 蜘蛛蛰伤与其他毒物毒虫咬蛰伤的临床特征鉴别要点

蜘蛛蛰伤与其他毒物毒虫咬蛰伤的临床特征鉴别要点见表1。

8.3 临床分级

8.3.1 轻度：

患者单纯出现局部皮肤红肿热痛，可伴有头晕、头痛、烦躁不安，恶心、呕吐、腹痛、腹泻。视觉模拟评分法(VAS)疼痛评分＜3分。

8.3.2中度：

除皮肤症状外有轻度呼吸或循环系统症状；疼痛加剧(向腹部、四肢、腰部扩散)，VAS疼痛评分4-7分，出现轻度意识改变（神志淡漠，嗜睡）；出现心律失常[如室性期前收缩(室性早搏)、房性早搏、心房颤动(房颤)、心房扑动(房扑)等]和心肌损伤表现(如心电图ST段压低或抬高，心肌酶谱升高)；轻度的肺水肿(两肺可闻及湿啰音)；轻度肾功能损害，肝酶异常，不完全性肠梗阻；低钾血症(血K+≤3.0mmol／L)。

8.3.3重度：

疼痛难忍，VAS疼痛评分＞7分；出现昏迷；严重的脏器功能损伤：急性肾功能衰竭(ARF)、心肌炎（急性心力衰竭）、急性呼吸衰竭、严重的肝功能损伤；严重的酸中毒、严重的低血钾(血K+≤2.5mmol／L)；中毒性休克。

9 蜘蛛蛰伤急救

9.1 蜘蛛蛰伤院前急救

蜘蛛蛰伤后，应及早转送医院救治；被蛰伤后应告知患者保持冷静，避免慌张，尽量记住蜘蛛斑纹和颜色等特征，有条件者拍摄留存致伤蜘蛛的照片；尽量减少受伤肢体的活动；去除受伤部位的各种受限物品，如戒指、手镯、手表等，以免因后续的肿胀导致无法取出，加重局部损害；早期加压包扎有利于减缓毒素的吸收，应及早转送医院救治，途中注意观察生命体征。

9.2 蜘蛛蛰伤院内处理

9.2.1蜘蛛蛰伤救治的原则

迅速辨明是否为蜘蛛蛰伤，阻止毒素的继续吸收，排出已吸收的毒素，防治各种并发症。

9.2.2蜘蛛蛰伤的局部处理

9.2.2.1伤口处理

立即用清水或生理盐水冲洗蛰伤部位，建议有条件时使用医用清创设备清洗创面，用碘伏反复消毒伤口，有条件时可用普鲁卡因或0．5％利多卡因进行局部环形封闭。中重度患者如果患肢肿胀明显可抬高患肢，24h～48h内局部冰敷。不推荐常规切开；对于中重度患者，出现巨大的水疱可早期切开引流，出现创面坏死、溃烂，给予充分清创。

排出毒液用1:5000高锰酸钾溶液冲洗或针灸后应用吸引器、火罐或注射器等进行吸排。

9.2.3 镇痛镇静

疼痛是蜘蛛蛰伤的重要临床表现，充分镇痛是治疗蜘蛛咬伤的重要环节。治疗参照病情轻重分级和止痛的三阶梯原则，烦躁不安者可肌注小剂量地西泮，恐惧焦虑者可肌注盐酸异丙嗪。

9.2.4 抗毒素治疗

国内目前无特异性抗毒血清，治疗以抗组胺药、糖皮质激素为主，早期使用可减轻蜘蛛毒引起的炎症反应和过敏反应。有毒素引起的烟碱样症状(如腺体分泌增加，骨骼肌兴奋)时，可使用M型胆碱受体阻断剂（如阿托品、东莨胆碱）治疗。注意保持气道通畅，重度患者若出现严重或致命性中毒反应，应立即给予1:1000的肾上腺素溶液0.3mL-0.5 mL肌肉注射，必要时予气管插管机械通气抢救。

9.2.5 其它处理

9.2.5.1 破伤风的预防

预防破伤风应遵守《非新生儿破伤风诊疗规范（2019版）》和T/CADERM 3001-2019的规定。

9.2.5.2抗感染治疗

不建议常规使用抗生素，对局部坏死，伤口有脓性分泌物或者脓肿形成，应使用抗生素，同时及时根据创面细菌培养结果针对性使用抗生素。

9.2.5.3中医药的治疗

中医对毒虫蛰伤有独特效用，如季德胜蛇药片，对蜘蛛蛰伤有一定的疗效。

9.2.5.4利尿脱水

中重度患者如肿胀明显，可使用利尿剂或者脱水剂以减少伤肢的肿胀，加快蜘蛛毒代谢，有利于康复，需注意监测电解质和肾功能。

9.2.5.5导泻通便

使用生大黄、甘露醇等导泻通便有利于加快蜘蛛毒代谢。

9.2.5.6血液净化疗法

不推荐常规使用，对于重度患者，如出现急性肾衰竭可考虑使用血液净化治疗。

9.2.5.7 机械通气治疗

患者应保持气道通畅，对于出现急性呼吸衰竭的重度患者，及早行气管插管以及机械通气治疗。

10 心理干预

对蜘蛛蛰伤患者出现的焦虑、恐惧等心理，及时干预，可通过介绍相关蜘蛛蛰伤知识，提高伤者对蜘蛛蛰伤的正确认识，使伤者从心理上消除对蜘蛛蛰伤的顾虑，缓解焦虑情绪。必要时可请精神科医师协助治疗，减少蜘蛛蛰伤后的精神应激，避免留下心理创伤。

附录A（资料性附录）

常见毒蜘蛛种类和分布

A.1  常见毒蜘蛛种类

蜘蛛在全世界达4万余种，目前报道的蜘蛛种类主要来源于现存的编入目录的43244种蜘蛛中的174种（1），我国记载的约有3000种，剧毒蜘蛛有10多种。

A.2  常见毒蜘蛛分布

发布日期   2020年06月23日    实施日期   2020年07月23日

参考文献（略）