天使之伞--农药中毒急救网移动版

脓毒症及脓毒性休克是危重病领域的世界性难题，其病死率超过25%，危害十分巨大。脓毒症的治疗重在及时，如果能在休克1h内得到正确的诊治，患者的存活率可达80%以上，而在休克6h以后才被诊治，患者的存活率则会下降至30%^[1]，因此预防及早期治疗脓毒性休克对提高患者存活率意义重大。国际医学专家及团体一直在研究与总结脓毒症，但没有多大进展。中国中西医结合学会急救医学专业委员会组织相关专家进行讨论，制定了本共识。

1 共识提出的背景

早在2013年，中国中西医结合学会急救医学专业委员会就发表了《脓毒症中西医结合诊治专家共识》，系统提出了以“四证四法”为主的中西医结合治疗脓毒症的理论^[2]。2015年中华医学会发布的《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》也采纳了“四证四法”理论^[3]。经过近几年来的总结与发展，“四证四法”理论形成了包括理、法、方、药在内的完备的理论体系。“理”为“菌毒炎并治”脓毒症（细菌、内毒素、炎性介质共同治疗）；“法”为“四证四法”（毒热证与清热解毒法、血瘀证与活血化瘀法、急性虚证与扶正固本法、腑气不通证与通里攻下法）；“方”包括凉膈散、血府逐瘀汤、大承气汤及补阳还五汤等；“药”包括血必净注射液、参附注射液、生脉注射液等。同时，对于“四证四法”的现代中西医结合内涵也有了新的阐述：脓毒症早期常表现为毒热证（全身炎症反应综合征），如果热入血分，损坏血管内皮、破坏凝血平衡，则可出现血瘀证〔如微循环障碍、弥散性血管内凝血（DIC）等〕；如果热伤正气，则出现急性虚证（休克、多器官功能障碍）；而脓毒症全程均可能出现腑实证（胃肠道功能障碍），中医学认为“脾胃为后天之本”，因此应对腑实证加以重视。其中，毒热证向血瘀证及急性虚证的转化，应是脓毒症病势进展的标志。因此，早期“截断”毒热证向血瘀证及急性虚证的转化则是治疗和预防脓毒症的关键，所以建议及时足量地应用活血化瘀药物血必净注射液及扶正固本药物参附注射液、生脉注射液以“阻击”脓毒症的进展^[4-5]。

以上是根据近几年的中西医结合理论进展，对2013年版《脓毒症中西医结合诊治专家共识》的粗略补充与更新。因为脓毒性休克是脓毒症进展过程中病情较重的一个病理阶段，同时2013年版专家共识中对脓毒性休克的介绍较为简略，鉴于此，我们认为有必要单独编写一部脓毒性休克的专家共识，与2013年版脓毒症的专家共识遥相呼应，互相补充。

对于脓毒性休克的治疗，西医学主要采取包括早期抗感染治疗、液体复苏、血管活性药物的应用及器官支持等手段。因为脓毒性休克患者存在机体各系统功能紊乱及各器官功能障碍，有时单纯的西医治疗不能达到满意效果^[6]。因此，在西医学治疗的基础上联合中医学的有效辅助治疗措施，中医、西医并举，携手治疗脓毒性休克显得尤为必要。

王今达教授提出的“四证四法”治疗脓毒症的中西医结合理论，已在临床实践中被证实有确切疗效，并且在降低重症肺炎的病死率上获得了循证医学证据^[7]。我们认为，“四证四法”理论在指导脓毒性休克的治疗上同样意义重大，在这种认识的前提下，我们组织专家制定了体现中国智慧的《脓毒性休克中西医结合诊治专家共识》。本专家共识西医学方面主要参考了国际上2016年脓毒症和脓毒性休克的第3个国际共识定义^[8]（脓毒症3.0）和2018年更新版“拯救脓毒症运动”（SSC）集束化治疗指南^[9]，以及国内《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》^[3]、《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》^[10]和2018年《脓毒症液体治疗急诊专家共识》^[11]；中医学方面主要参考了2014年《高热（脓毒症）中医诊疗专家共识意见》 ^[12]和2017年《中医药单用/联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南·脓毒症》^[13]。在此基础上，我们搜集了相关中西医结合诊疗的循证医学证据及专家经验，并参考2013年版《脓毒症中西医结合诊治专家共识》^[2]完成了本共识。本共识围绕脓毒性休克各个时期中西医结合的治疗干预进行了阐述，为这个世界性难题的解决提供了“中国办法”。

2 脓毒性休克的诊断标准

脓毒性休克的诊断须同时满足以下3个条件：

① 满足脓毒症诊断：对于感染或疑似感染患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭评分（SOFA）较基线值上升≥2分时可诊断为脓毒症，具体可参考脓毒症3.0。

② 在脓毒症基础上出现急性循环功能障碍：脓毒症患者在充分液体复苏下仍存在持续低血压，需使用药物维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）。

③ 在脓毒症的基础上出现细胞或代谢紊乱：脓毒症患者血乳酸（Lac）水平＞2mmol/L^[8]。

3 脓毒性休克的中西医结合防治策略

中西医结合治疗可以发挥中医、西医各自的优势，优于单纯的西医治疗。近40年的临床研究表明，中西医结合治疗脓毒症及脓毒性休克可以显著降低病死率，改善疾病的预后，截断疾病的进展^[14]。

脓毒性休克不同于其他类型的休克，它是由感染引发机体多个系统平衡被打乱而导致的休克，治疗上仅仅补液及维持血压远远不够，我们更应该关注和解决脓毒性休克的实质问题^[15]。这些问题包括脓毒症中内毒素及炎性因子的释放、血管内皮的损伤、微循环的障碍、肠源性内毒素血症等问题。解决这一系列问题的最佳手段就是中西医结合治疗。

脓毒性休克的治疗主要包括两个方面：① 预防和阻止脓毒症向脓毒性休克进展。② 脓毒性休克发生后，应及时治疗休克和DIC，防止疾病进展。这两方面体现了中医学“未病先防”“既病防变”的理念。根据这一理念，我们把休克的中西医结合治疗分为4个阶段，即休克前的预防、休克代偿期的治疗、休克失代偿期的治疗、休克合并DIC的治疗。其中主要体现“未病先防”理念的是休克前的预防、休克代偿期的治疗，这两期患者还不能被临床诊断为脓毒性休克，但可以给予相应预防疾病进展的治疗^[16]。我们提倡对脓毒性休克采取“预防为先，防传变为重，扶正与化瘀并举”的防治原则。

3.1 脓毒性休克前的预防：

当患者被诊断为脓毒症后，应采取积极的治疗措施，防止其向脓毒性休克演变，包括控制感染、控制感染引起的机体反应失调。

3.1.1 控制感染：

对于脓毒症，早期应用抗菌药物控制感染尤为重要，建议尽量在诊断后1h内应用广谱抗菌药物，在开始抗感染前最好留取血培养；用药48～72h后，根据微生物培养结果和临床反应评估疗效，适当选择目标性强的窄谱抗菌药物进行降阶梯治疗；抗菌药物疗程一般7～10d^[17]。对于耐药菌的治疗，中医药的应用有一定的优势，可以尝试辨证应用扶正透邪的药物进行干预，药物可选黄芪、当归、金银花、青蒿、虎杖等^[18-19]。

3.1.2 控制感染引起的机体反应失调：

脓毒症发生的最根本因素是宿主感染后产生了失控反应，包括过度炎症反应、微循环障碍、凝血功能紊乱等，因此减缓这些失控的反应对于阻止脓毒症进展意义重大，在抗菌药物治疗的基础上可以联合下列治疗。

3.1.2.1 清热类中药：

清热类中药按中医理论属于寒性清热药物，脓毒症患者可在抗菌药物治疗的同时辅助应用如下药物，白虎汤（石膏、知母、甘草、粳米）：辨证要点为高热、面赤、口渴、舌红苔薄黄、脉实有力^[20]；凉膈散（连翘、栀子、黄芩、薄荷、大黄、芒硝、甘草）：辨证要点为高热、烦躁、喘憋、谵妄、便秘、尿赤、舌红苔黄、脉滑数^[20]。

3.1.2.2 血必净注射液：

血必净注射液可以拮抗内毒素及炎性介质，改善微循环障碍。推荐剂量：100mL静脉滴注，每日2～3次。

3.1.2.3 蛋白酶抑制剂：

蛋白酶抑制剂能促进患者组织灌注和微循环的改善；同时能够有效降低患者的炎性因子水平，进而降低炎症反应对机体的损伤^[21]。推荐剂量：20U静脉滴注，8h 1次。

3.2 脓毒性休克代偿期的治疗：

脓毒性休克代偿期微循环血管舒缩功能异常导致血流异常分布，同时在炎性介质的打击下出现血管内皮损伤及毛细血管渗漏，造成有效循环血容量相对不足，微循环灌注下降，此时机体通过交感- 肾上腺髓质系统的兴奋进行代偿，外周血管收缩，MAP仍≥65mmHg，因此尚不能诊断为脓毒性休克，但临床已经出现一系列先驱症状，如意识清楚、面色苍白、脉搏细数、尿量减少。如果同时机体还未出现严重细胞代谢障碍，故一般情况下此时Lac应≤2mmol/L，可进行下列治疗；如果Lac＞2mmol/L 且＜4mmol/L，应在下列治疗的基础上继续持续监测Lac ；如果Lac≥4mmol/L则建议按照失代偿期的要求进行复苏治疗^[9]。

目前相关指南均未对脓毒性休克代偿期进行用药的建议，本共识建议应对代偿期予以关注，并给予药物以阻止休克进展，建议：

① 进行补液试验，如患者不存在心功能不全，可在30min内给予0.9% NaCl溶液500～1000mL，然后观察症状是否改善、尿量是否增加、心率是否下降等，只要各项指标改善则继续给予补液治疗，心功能不全的患者酌减液体量。

② 此期临床表现与中医热伤气阴证相似，辨证要点：意识清楚、口干喜饮、小便短少、舌红苔黄少津、脉细数^[22-23]。药物可选用参麦注射液或生脉注射液，推荐剂量：参麦注射液60mL静脉滴注，每日1次；生脉注射液60mL静脉滴注，每日1次。

③ 血必净注射液，推荐剂量：100mL静脉滴注，每日2～3次。

④ 山莨菪碱：在前3项完成基础上，当患者出现四肢冰凉、末梢循环差时，可应用山莨菪碱治疗，推荐剂量：10mg 静脉注射，30min1次，连用4次^[2,24]。

3.3 脓毒性休克失代偿期的治疗：

随着血管内皮进一步损伤、毛细血管渗漏现象进一步加重、血管舒缩功能进一步紊乱，有效循环血容量持续得不到纠正，机体代谢产物聚集在微循环毛细血管网，使其处于扩张状态，且血流速明显下降。持续器官灌注不足，患者可出现意识恍惚甚至昏迷、气促息微、身出冷汗、皮肤发凉、紫绀、四肢逆冷、脉微欲绝、血压进行性下降。一旦进入休克失代偿期（MAP ＜65mmHg，Lac＞2mmol/L），则临床脓毒性休克诊断成立。

3.3.1 液体复苏及血管活性药物的应用：

诊断为脓毒性休克后，即进行液体复苏，初始液体复苏量建议为30mL/kg的0.9% NaCl 溶液。在液体复苏过程中或经过充分的液体复苏，仍不能恢复动脉血压和组织灌注，需要应用血管收缩药物以达标，给药方式应为滴定式给药，并时刻关注血压是否达标。药物建议应用去甲肾上腺素，剂量0.01～5.00μg·kg^-1·min^-1，只有在心动过缓或快速型心律失常风险较低时才建议给予多巴胺，剂量5～20μg·kg^-1·min^-1。不建议为保护肾脏而使用小剂量多巴胺。对于应用大剂量去甲肾上腺素仍然不能达标的患者，可使用多巴酚丁胺，最大剂量为20μg·kg^-1·min^-1[8]。

使用血管活性药物后疗效仍较差时，适当情况下可应用糖皮质激素、碳酸氢钠、血液制品（红细胞、血小板、白蛋白）等，具体使用方法可参考脓毒症3.0指南^[8]及《脓毒症中西医结合诊治专家共识》^[2]。

3.3.2 中药注射剂的应用：

近几十年来，中医界加强了对中药剂型的研究与探索，治疗本证的药物剂型已经从传统的口服汤剂、散剂发展为注射剂，这极大地提高了中医治疗脓毒性休克的疗效，且方便、安全、可靠^[25]。应用中药注射剂的指导意见：① 一旦诊断为脓毒性休克，中药注射剂就可辨证应用，越早越好。② 在血压稳定后，需要撤药时，建议血管活性药物应先于中药注射剂撤药。

脓毒症失代偿期的临床表现与中医阳气暴脱证相似，辨证要点：精神恍惚或昏迷、四肢厥冷、小便短少、舌淡苔白、脉微欲绝^[22-23]。药物选用参附注射液，常规抢救时用参附注射液20mL静脉推注，15min1次，可连续应用4～8 次，之后改为100mL稀释后静脉滴注。血必净注射液，推荐剂量：100mL静脉滴注，每日3次。

3.3.3 独参汤的应用：

应用独参汤辅助治疗脓毒性休克可提高心排血量，改善血流动力学和器官低灌注状态，减轻炎症反应，提高血小板数量，防止病情向DIC发展^[26-27]。推荐在西药治疗的基础上，口服或鼻饲独参汤（生晒参30 g，切片5mm，加水浓煎至100mL），12h给药1次。

3.3.4 针灸的辅助应用：

针刺足三里、关元、内关、水沟、百会等穴位，平补平泻法，留针30min，每日2次，配合艾灸神阙穴，每日2次，可以调节脓毒性休克患者的免疫状态，降低体内降钙素原（PCT）水平^[28-30]；如伴有高热，可浅刺十宣穴放血^[31]；四肢厥冷较甚者可艾灸百会、气海、关元、神阙、膻中等穴位，采用直接灸或悬灸，每穴4～5壮。

3.3.5 脓毒性休克失代偿期的治疗目标：

① 中心静脉压（CVP）为8～12cmH₂O（1cmH₂O＝0.098 kPa）。

② MAP≥65mmHg。

③ 尿量≥0.5mL·kg^-1·h^-1。

④ 中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）或混合静脉血氧饱和度（SvO₂）≥0.65。

3.4 脓毒性休克合并DIC的治疗：

脓毒性休克晚期的微循环淤滞更加严重，微循环血流停止，此时血液高度浓缩，处于高凝状态，可出现凝血与抗凝血平衡紊乱，极易诱发DIC，表现为唇甲发绀，皮肤花斑，甚至出血，舌紫暗或有瘀斑，血压进行性下降。DIC后期由于凝血因子的大量消耗，引起继发性纤溶亢进，导致患者出现难以纠正的出血及出血倾向^[32-33]。

DIC发生后，“血瘀证”的矛盾上升为主要矛盾，因此应更加积极地采取活血化瘀治疗。建议在DIC早期应用低分子肝素钙5000U皮下注射，12h1次；血必净注射液100mL静脉滴注，每日2～3次。DIC期临床表现类似于中医热伤营血证，辨证要点：神昏、四肢厥逆、唇甲发绀、皮肤花斑出血、舌紫暗或有瘀斑、脉象细数^[22-23]，可应用中药犀角地黄汤（水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮）。在DIC后期纤溶亢进阶段，适当补充血小板、血浆、纤维蛋白原等。

4 “四证四法”理论在脓毒性休克治疗中的具体应用

脓毒性休克在中医学中归属于“外感热病”导致的“厥脱证”范畴。“厥”指手足逆冷，“脱”指气血津液虚极。脓毒症高热阶段耗气伤津，气虚津伤进一步发展，必然损及阳气，由阳证转为阴证，表现为昏迷、四肢厥冷、血压下降等，甚者可出现气血津液虚极，阴竭阳脱而亡；热入营血时，热邪煎熬血液，出现血热、瘀血，表现为血管内皮损伤、微循环障碍等，严重者出现凝血与抗凝血平衡紊乱，发生DIC。

“四证四法”理论基本概括了脓毒症向脓毒性休克的病机传变特点和中西医结合病理特点，首先在宏观层面体现了由阳证变为阴证的“由阳入阴”的传变规律，即从毒热证（脓毒症初起）进入急性虚证（脓毒性休克），同时在微观层面突出了“由气及血”的传变规律，即毒热证（感染）到血瘀证（血管内皮损伤、微循环障碍）的传变。另外，“四证四法”还单独列出腑实证，以突出胃肠功能正常与否对于脓毒性休克的治疗和预后至关重要^[5]。总之，从脓毒症发展到脓毒性休克的病机特点可概括为由阳入阴、由气及血^[34]，是目前指导脓毒症及脓毒性休克预防与治疗的最合适的中西医结合理论。

脓毒性休克属于“四证四法”中“急性虚证”的范畴，对应的治疗原则应以扶正固本为主，但也应重视其他“三法”在脓毒性休克发病中的重要作用：清热解毒法可以减缓甚至阻止脓毒症向脓毒性休克发展；活血化瘀法有助于改善脓毒性休克时微循环障碍及凝血功能紊乱；通里攻下法有助于解决脓毒性休克时胃肠功能障碍。在“四证”中，尤其以“急性虚证”与“血瘀证”对脓毒性休克的治疗至关重要。“血瘀证”是由普通感染向脓毒症转化的关键点，也是脓毒症发展为脓毒性休克或DIC的一个重要因素，而且血瘀证改善与否对于脓毒性休克的预后影响重大，因此，治疗脓毒性休克的整个过程中，在扶正固本的同时，应贯穿活血化瘀的思想^[4-5]。

4.1 清热解毒法的应用：

清热解毒法可以作为抗感染治疗时的辅助手段，中医中药可以治疗部分耐药菌感染，同时还可拮抗感染引起的过度炎症反应。

4.2 活血化瘀法的应用：

脓毒性休克中血瘀证（微循环障碍）自始至终存在。休克早期，在炎性介质的攻击下发生血管内皮损伤及毛细血管渗漏，微循环血管的舒缩功能障碍；随着休克的进展，血液不断在微循环淤滞；最后微循环广泛性微血栓形成，导致机体凝血与抗凝血平衡紊乱，此时出现休克合并DIC。因此，血瘀证在脓毒性休克的发生中扮演着重要的角色，活血化瘀药物血必净注射液在休克的各个时期均可推荐使用。在休克前的预防期及代偿期应用血必净注射液可以拮抗内毒素及炎性介质，减少血管内皮损害，改善微循环紊乱，避免脓毒症向脓毒性休克进展；在失代偿期应用则可以改善脓毒性休克微循环及血流动力学障碍，降低病死率和脓毒性休克合并DIC的发生率；在休克合并DIC期应用则可以改善凝血与抗凝血平衡紊乱，对凝血功能具有双向调节的作用^[35-38]。近期一项关于血必净注射液的大型随机对照试验（RCT）研究已证实其应用可使重症患者获益^[7]。

4.3 扶正固本法的应用：

脓毒性休克在“四证四法”中属于急性虚证的范畴，因此扶正固本法应是脓毒性休克的主要治法。扶正固本法主要包括血压的提升和免疫功能紊乱的恢复两方面内容。

血压下降往往伴随中医阴阳气血亏虚的证候表现。在休克代偿期，血压往往还未下降，但有下降倾向，并且气阴两虚的证候已经显露，此时以补气救阴为主，应用参麦注射液及生脉注射液，二者均可兴奋肾上腺皮质系统及增加网状内皮系统对各种病理性物质的清除作用，改善心、肝、脑等重要器官供血，保护血管内皮，纠正低血压，降低Lac水平等^[39-42]。在休克失代偿期，血压下降，主要表现为阳气暴脱的证候，此时以回阳固脱为主，应用参附注射液具有增加心排血量、降低心肌耗氧以及降低Lac 水平的作用^[43-44]。多项临床试验也证实了应用以上中药注射剂可使脓毒性休克患者临床获益^[45-47]。

脓毒性休克时机体防御反应的特点是非特异性炎症反应亢进，而特异性的细胞免疫功能降低，因此给予药物支持患者免疫功能较为重要。① 参麦注射液可使机体的细胞和体液免疫功能均有所提高，CD3⁺、CD4⁺、自然杀伤细胞（NK细胞）显著升高，免疫球蛋白M（IgM）、补体C3亦升高^[48]，起到扶正固本的作用。使用方法：60mL静脉滴注，每日1次。② 胸腺肽α1属于免疫刺激剂，具有增强细胞免疫的作用，可增加CD4⁺比例，提高CD4⁺/CD8⁺比值，还可促进淋巴细胞的增殖、分化和成熟，降低促炎因子水平^[49-50]。使用方法：1.6mg 皮下注射，最初3d每日2次，之后每日1次连用4d，疗程共7d。③ 血必净注射液可以拮抗早期炎性介质肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、血栓素A2，拮抗晚期炎性介质高迁移率族蛋白B1（HMGB1），同时还具有增强肝脏库普弗细胞的吞噬能力、降低白细胞介素-10（IL-10）、升高辅助性T细胞1/2（Th1/Th2）的作用，因此对于脓毒症的治疗具有拮抗炎性因子等抑制非特异性免疫作用^[51]。使用方法：50mL静脉滴注，每日2 次。④ 建议采取“免疫抑制与免疫增强并举”的用药策略，即血必净与参麦注射液或胸腺肽α1 联合应用。

4.4 通腑泄热法的应用：

“脾胃为后天之本”，胃肠道功能的好坏对疾病的预后极为重要，休克时胃肠道的主要变化有中毒性肠麻痹、肠缺血。患者常表现为腹胀、便秘、舌红、苔黄等，属于“四证四法”中的“腑实证”范畴。胃肠功能紊乱要早期预防，及早诊断和治疗，具体措施如下：① 增强胃肠动力，缓解肠麻痹，从而减少肠源性内毒素的吸收，可应用大承气汤（大黄、芒硝、枳实、厚朴）。② 中药大黄具有保护肠黏膜、改善肠道血液灌注、增强肠蠕动、消除腹胀等作用^[52]。使用方法：用生大黄粉10g溶解后灌肠，12h1次。③ 针刺足三里、天枢、合谷、中脘、下脘等穴位，平补平泻，留针30min，每日1次，可促进胃肠动力。④ 改善胃肠道供血，可给予前列地尔10μg静脉滴注、每日1次联合血必净注射液50mg静脉滴注、每日2次^[53]。

专家共识委员会成员（按姓氏笔画排序）：马涛（天津医科大学总医院）、马中富（中山大学附属第一医院）、王红（首都医科大学附属北京友谊医院）、王东强（天津市第一中心医院）、王龙安（河南省人民医院）、王智超（武汉市第一医院）、方邦江（上海中医药大学附属龙华医院）、孔立（山东中医药大学附属医院）、叶勇（云南省中医医院）、卢云（成都中医药大学附属医院）、卢中秋（温州医科大学第一附属医院）、乔佑杰（天津市人民医院）、任新生（天津市泰达医院）、刘明（昆明市中医院）、杨兴易（上海长征医院）、李俊（广东省中医院）、李志军（天津市第一中心医院）、李银平（中华危重病急救医学杂志社）、李海林（浙江省立同德医院）、闵军（福建省福州中西医结合医院）、张彧（大连医科大学附属第一医院）、张连东（上海市宝山区中西医结合医院）、张汉洪（海南省中医院）、张劲松（江苏省人民医院）、林绍彬（福建省福州中西医结合医院）、周荣斌（解放军总医院第七医学中心）、祝益民（湖南省人民医院）、姚咏明（解放军总医院第四医学中心）、夏欣华（天津市泰达医院）、梅建强（河北省中医院）、黄子通（中山大学孙逸仙纪念医院）、曹书华（天津市第一中心医院）、梁群（黑龙江中医药大学附属第一医院）、梁华平（陆军军医大学野战外科研究所）、蔺佩鸿（福建医科大学第一附属医院）、廖为民（江西中医药大学附属医院）

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献（略）