除颤难治性心室颤动（ventricular fibrillation，VF）或无脉性室性心动过速（pulseless ventricular tachycardia，pVT）是指VF/pVT持续存在，或经一次以上的电除颤后再次出现的VF/pVT。成人心肺复苏患者出现除颤难治性VF/pVT时往往提示预后不佳，是高级心血管生命支持（advanced cardiovascular life support，ACLS）中影响心肺复苏成功率和心脏骤停患者预后的主要因素之一^[1]。目前抗心律失常药物在除颤难治性VF/pVT中使用的主要目的在于提高心肺复苏成功率和预防VF/pVT复发，并协同除颤，增加自主循环恢复（restoration of spontaneous circulation，ROSC）。但抗心律失常药物在除颤难治性VF/pVT的真实疗效和使用时限目前尚需要更多临床证据加以明确。

2018年11月AHA发布的《2018AHA心肺复苏及心血管急救指南更新：抗心律失常药物在成人心脏骤停高级心血管生命支持及自主循环恢复后的应用》（以下简称2018AHA心肺复苏指南）^[1]立足于近年在相关领域发表的新临床循证证据，优先选择国际复苏联络委员会（International Liaision Committee on Resuscitation，ILCOR）证据审查中具备充分科学研究或富有争议的主题，依旧沿用2015年指南更新中的评价体系、推荐级别和证据，对抗心律失常药物在除颤难治性VF/pVT的使用提出建议（表1）。本文就此指南的更新要点进行解读。

1 成人除颤难治性VF/pVT心脏骤停患者在复苏期间使用抗心律失常药物的建议

1.1 胺碘酮和利多卡因

2018AHA心肺复苏指南更新认为：对除颤难治性VF/pVT的心脏骤停患者在复苏期间使用药物时，胺碘酮的地位仍和2015指南更新保持一致，推荐级别为Ⅱb，证据级别为B-R^[1]。临床证据来源主要基于3项心脏骤停患者心肺复苏除颤后对比胺碘酮/利多卡因及安慰剂的随机、双盲、安慰剂对照研究：ROC-ALPS试验^[2]、ARREST试验^[3]和ALIVE试验^[3-4]。

胺碘酮/利多卡因和安慰剂对比的试验结果如下：无论是1999年公布的ARREST试验^[3]（胺碘酮与安慰剂对比），还是2016年公布的ROC-ALPS试验（胺碘酮/利多卡因与安慰剂对比）^[2]都发现，胺碘酮/利多卡因比安慰剂更能提高除颤难治性VF/pVT心脏骤停患者复苏后入院率，但两项试验也均发现，胺碘酮/利多卡因对患者的出院生存率和神经功能预后的影响没有差异。但ROC-ALPS试验^[2]发现有目击者的院前心脏骤停患者的救治效果更好，这可能和药物及时使用有关。

胺碘酮和利多卡因对比的试验结果如下：2002年发布的ALIVE试验^[3-4]结果发现，相比利多卡因组，胺碘酮能使除颤难治性VF/pVT院外心脏骤停患者获得更高的入院率。而ROC-ALPS试验^[2]发现，虽然胺碘酮和利多卡因均提高入院率，但两者间比较无差异，而且利多卡因比胺碘酮还增加到达急诊的ROSC率。

上述结果与一项Meta分析的结果一致：胺碘酮和利多卡因对比安慰剂均能提高心肺复苏患者入院存活率，且二者无明显差异，但胺碘酮和利多卡因对改善心肺复苏患者长期预后无效^[5]。ROCALPS试验^[2]还发现院前使用这两种药物增加24h临时起搏器安置比例。

综合上述研究结论，2018年指南更新再次推荐针对除颤难治性VF/pVT患者在除颤无效时使用胺碘酮或利多卡因，尤其是对于有目击者的患者，应及早使用这些药物（推荐级别Ⅱb，证据级别B-R），首次强调针对成人除颤难治性VF/pVT心脏骤停患者在复苏期间除颤无反应时，尽早使用胺碘酮/利多卡因的必要性。

虽然对利多卡因和胺碘酮进行无差别推荐，但利多卡因使用推荐证据级别由2015版的C-LD上升为B-R，由胺碘酮替代药物升级为与胺碘酮同等地位的成人除颤难治性VF/pVT心脏骤停患者在复苏期间使用抗心律失常药物。

1.2 镁剂

本次更新对镁剂的推荐内容较2015年版没有明显变化，基本继续沿用2010年指南内容：对成人除颤难治性VF/pVT心脏骤停患者，不建议常规使用镁剂（推荐级别Ⅲ：无获益，证据级别C-LD）。但也新增加：尖端扭转型室性心动过速（室速）（与长QT间期相关的多形性室速）可考虑使用镁剂（推荐级别Ⅱb，证据级别C-LD）。

4项小规模的随机对照研究发现，无论是针对除颤难治性VF/pVT，还是其他节律的心脏骤停患者，镁剂都不提升心脏骤停患者的ROSC和出院存活率，但因研究样本量较小，难以形成高质量临床证据，仅为C-LD，推荐意见还有待于进一步证实^[6-7]。

1988年发表的一项关于对12例尖端扭转型室速（QT间期延长的多形性室速）患者使用镁剂的试验研究结果发现，在发生尖端扭转型室速后，硫酸镁治疗可以缩短QT间期，预防尖端扭转型室速再发生。还有试验发现镁剂治疗尖端扭转型室速既简单又快速^[8]。因此目前认为，镁剂可用于预防尖端扭转型室速，但不能对多形性室速进行药物性复律。

2 成人除颤难治性VF/pVT心脏骤停患者在ROSC后立即使用抗心律失常药物

2.1 β-受体阻滞剂

β-受体阻滞剂虽然能够抑制儿茶酚胺活性，降低心律失常风险，同时能够稳定细胞膜，减少缺血损伤^[9]，但目前仍无其在心脏骤停患者早期（<1h）常规使用的循证医学证据^[1]。2015年版指南证据源自Skrifvars等^[10]2003年所做的一项观察性临床研究：对于除颤难治性VF心脏骤停，在ROSC后72h内使用β-受体阻滞剂能够改善患者6个月生存率。ILCOR在2018年的证据审查中没有考虑这项研究，因为ROSC后预防性抗心律失常药物评估的预定标准只包括在ROSC后1h内（而不是72h内）给药^[1]，因此无法对ROSC后早期（<1h）常规使用β-受体阻滞剂给出推荐意见。但基于上述研究，2015年版指南更新中对于VF/pVT所致心脏骤停，建议尽早开始或继续口服或静脉注射β-受体阻滞剂（推荐级别Ⅱb，证据级别C-LD）。

目前关于β-受体阻滞剂用于除颤难治性VF/pVT的临床研究极少，且多为在复苏时给药，评估其对是否恢复自主循环的影响^[11-12]。部分基础实验证实β-受体阻滞剂与某些药物，如米力农、肾上腺素联用时可减轻长时间按压后的心肌损伤及功能障碍，但这些研究均未设置单用β-受体阻滞剂组^[12]。因此原有证据质量不足，其观点有待进一步研究。这也许是本次指南更新未再对β-受体阻滞剂用于除颤难治性VF/pVT心脏骤停进行推荐。

本次指南将ROSC后预防性抗心律失常药物评估的预定标准限定在ROSC后1h内给予抗心律失常药物，可能有意强调ROSC后尽早使用抗心律失常药物的时限性，但是抗心律失常药物使用时限性的有效性目前尚无随机对照试验进行验证。故本次指南更新中对于β-受体阻滞剂在除颤难治性VF/pVT的心脏骤停患者在ROSC后立即使用抗心律失常药物的临床研究尚处于空白阶段，需要高质量临床研究进一步明确本次指南更新观点的科学性。

2.2 利多卡因

目前缺乏足够的证据支持或反对ROSC后早期（<1h）常规使用利多卡因。有回顾性研究在倾向评分匹配分析后显示，院外除颤难治性VF/pVT心脏骤停患者ROSC后预防性给予利多卡因，不能降低患者入院率、存活出院率，但能降低VF/pVT心脏骤停的复发^[13]。所以，本次更新中仍指出：若无禁忌证，当复发性VF/pVT的治疗可能具有挑战性的时候，可以在特定情况下（例如在急救医疗服务转运期间）考虑预防性使用利多卡因（推荐级别Ⅱb，证据级别C-LD）。相对于2015年指南，本次指南更新继续承认利多卡因在VF/pVT所致心脏骤停中对VF/pVT预防再次发生的地位，但由于临床证据的局限性，谨慎指出只有在VF/pVT复发管理资源支持上具有挑战性时（如急救医疗服务转运期间），考虑使用利多卡因，未再对除颤难治性VF/pVT心脏骤停进行常规推荐。

3 本次指南更新和其他指南推荐内容的对比

2018年11月ILCOR也公布了《ILCOR国际共识：心肺复苏和心血管急救治疗推荐概要》^[14]。该指南也基于目前高级生命支持抗心律失常药物的循证医学证据进行了更新。该指南对成人除颤难治性VF/pVT心脏骤停患者在复苏期间或ROSC后立即使用抗心律失常药物进行推荐的内容包括：①针对成人除颤难治性VF/pVT，建议使用胺碘酮或利多卡因（弱推荐，低质量证据）；不建议常规使用镁剂（弱推荐，极低质量证据）。②目前证据水平太低，不足以支持对成人除颤难治性VF/pVT的心脏骤停患者使用溴苄胺、尼非卡兰或索他洛尔。③目前证据水平太低，不足以支持对成人除颤难治性VF/pVT心脏骤停患者在ROSC后立即使用预防性的抗心律失常药物。

各学会由于对现有临床研究评价体系的差异，对成人除颤难治性VF/pVT心脏骤停患者在复苏期间或ROSC后抗心律失常药物的推荐有所差异，但对成人除颤难治性VF/pVT心脏骤停患者，无论是在复苏期间还是在ROSC后，立即使用抗心律失常药物的临床循证证据都严重缺乏，抗心律失常药物的使用规范性尚需更多临床试验进一步明确。故临床工作者在使用时亦应谨慎。

4 总结

本文着重讨论AHA发布的2018年心肺复苏指南中，对成人除颤难治性VF/pVT心脏骤停患者在高级生命支持期间和ROSC后立即使用抗心律失常药物的建议更新。除颤目前已成为VF/pVT心脏骤停患者复苏的首选方案，复苏期间和ROSC后抗心律失常药物可能是提高ROSC成功率和改善短期预后的重要因素。目前抗心律失常药物仍以胺碘酮、利多卡因、镁剂和β-受体阻滞剂等传统药物为主，但使用方案和推荐级别存在较大差异。尚需要开展临床研究寻找更强有力的证据，以规范在成人除颤难治性VF/pVT心脏骤停患者复苏期间或ROSC后的抗心律失常药物使用。

参考文献（略）

文章来自：华西医学2018年11月第33卷第11期1352-1355页