院前医疗急救作为我国卫生健康事业的重要组成部分，在满足人民群众急救服务需求和维护社会稳定方面发挥了重要的作用。院前急救电话指导可以实现“电话接通，急救开始”，但正确识别病情是电话指导有效性与安全性的前提。中国首个全国性院外心搏骤停调查结果显示，我国调度员对院外心搏骤停的正确识别率仅17.6%^[1]。相比电话指导，视频指导具有可视直观的特点，在病情的准确识别和指导方面具有一定的优势^[2]。随着现代通讯技术尤其是5G的快速发展，视频通信越来越普及，各地120积极尝试通过视频指导呼救者开展自救互救，已有成功案例的报道，但有关临床研究较少，国内外也无相关应用标准和指南。如何规范、有效开展急救视频指导已成为各地急救中心的热点问题，也是亟待解决的问题。为此，我们围绕8个核心问题，组织专家讨论修订最终形成以下12条共识（注册号：PREPARE-2024CN1100）意见，供国内同行参考。

1 院前急救视频指导的概念

关于院前急救视频指导（以下简称“视频指导”）的具体概念，截至目前国内外相关专家学者并没有给出统一的定义。Neustaedter等^[3]认为视频指导就是公众通过类似Skype或者Facetime的技术支持将现场视频传送到紧急呼叫中心的一种技术，接警员可以通过这项技术获得现场情况、纠正电话中获得的错误信息，更好地帮助表达有困难的人（例如儿童、老人和受伤的人）。Zulkhifli等^[4]认为视频指导心肺复苏（video-assisted cardiopulmonary resuscitation，V-CPR）是一种消除电话指导中存在视觉障碍的沟通方式，提高了有效沟通的可能性。Bielski等^[5]认为视频指导就是接警员通过视频看到和听到现场正在发生的事情，为非专业救援人员提供更准确的指示和反馈。Idland等^[6]认为电话指导不利于调度员对患者病情的判断，而视频指导可很好地克服这个问题。结合现有实践经验，视频指导通常是指在传统语音通话的基础上启用实施，包括通过视频判别病情和指导现场急救。

推荐意见1：院前急救视频指导是指院前急救机构工作人员通过视频与呼救者或者患者进行实时沟通，快速识别病情并指导呼救者或患者开展自救互救的一种方式，可作为电话语音指导的补充。

2 视频指导的应用范围

视频指导用于院外心搏骤停（out of hospital cardiac arrest，OHCA）事件的相关研究较多。报道显示，急救人员认为视频指导在判别病情和提供急救指导方面优于电话指导^[7]，使用方便^[8]，特别建议在调度员辅助旁观者CPR的场景中应用^[9]。《电话指导的心肺复苏专家共识》^[10]指出T-CPR（telephone-assisted cardiopulmonary resuscitation）指导的通讯方式常规以语音电话指导为主，有条件时优先推荐视频电话指导。Allan等^[11]发现调度员通过视频能提高OHCA识别率，并据此指导旁观者尽早启动V-CPR。Lee等^[12]发现视频指导可提高旁观者CPR参与率。Linderoth等^[13]发现V-CPR可显著改善旁观者的心肺复苏质量。Bang等^[14]研究发现V-CPR可明显提高旁观者自动体外除颤仪（automated external defi brillator，AED）的使用率和正确率。Lee等^[15]研究发现经调度员V-CPR指导的OHCA患者，其良好神经功能预后率和出院生存率明显高于T-CPR指导组。

视频指导在其他急危重症呼救中的应用也有相关报道。Igarashi等^[16]研究发现视频指导可改善婴幼儿气道异物梗阻的急救质量。Ter Avest等^[17]研究发现将视频指导应用在直升机上的创伤紧急医疗急救中是可行的。Bell等^[7]在一项研究发现，轻症患者（如腹泻、呕吐和尿路感染等症状）在经过视频指导后，通常会得到更高级别的处理建议。Idland等^[6]研究发现通过视频辅助可提升调度员在判断创伤患者是否需要紧急救护方面的敏感性，减少误诊率，且有助于旁观者在急救措施上的改善。Linderoth等^[18]发现视频指导被调度员更频繁地用于儿童和无意识状态人群--两类“无法自行表达需求”的人群。Melbye等^[19]发现即使在次优条件下（室外光线充足但噪音较大组和夜间室外背景噪音较小组）也可以选择使用视频指导旁观者施救。

推荐意见2：视频指导应用范围建议主要用于通过电话初步判断为急危重症，且需视频辅助以提高急救指导效果的事件，以及在语音电话沟通过程中遇到理解障碍或信息不明确，需要借助视频辅助的呼救事件。

推荐意见3：院前急救机构可以从意识障碍或呼吸异常事件（如心搏骤停）开始应用视频指导，在积累使用经验的基础上，逐步扩展应用范围。

3 视频指导的启动

急救指导主要集中在调度环节，根据调度模式主要分为，调派分离和调派一体化的模式。例如，法国Service Aide Medecine d'Urgence（SAMU）实行调派分离的模式，受理席由接线员负责，调派席由调度医师负责^[20]。而我国大部分地区的院前急救机构调度员需要负责接警、受理、派车以及提供指导的所有工作，即实行的是调派一体的模式^[21]。各国地区操作经验循证制定了相对应的视频指导启动方式。韩国首尔调度中心一旦识别出疑似OHCA患者，立即启动T-CPR流程，完成2min胸外按压后，将确认现场是否有两位及以上旁观者及是否能够进行视频通话，若满足则启动V-CPR^[12]。丹麦哥本哈根调度中心选择对失去意识且呼吸异常的患者启动T-CPR指导流程，并立即确认现场是否有两位及以上旁观者及是否能够进行视频通话，若满足即启动V-CPR^[14]。Ter Avest等^[17]建议，调度对创伤患者实施视频指导前，应告知旁观者调度员观察患者有助于提供帮助，并确认靠近患者是否安全，然后尝试启动视频。重庆市120指挥调度中心的视频指导工作由调度员承担，有需要时由急诊科或专科医生进行更专业的视频指导^[22]。

在调度环节实施视频指导，有以下3个方面优势：从时效性角度分析，调度员能够在第一时间了解患者与现场情况，调度员实施指导可以最大限度减少时间延误；从急救资源调派的科学性、及时性角度分析，唯有调度可以在第一时间实施急救资源的调整；从质量管理角度分析，调度员基于信息平台开展工作，数据易追溯便于改进提升。在有大量呼救电话进入时（如突发公共卫生事件），急救指导若仍在调度员环节，将影响呼救电话的接听与调派，此时应停止启用急救视频指导或转交给其他有能力的急救人员实施。

推荐意见4：视频指导建议优先在调度环节实施。调度员因工作负荷过高或专业技能不足等原因实施受限时，可转交由相关医护人员实施。

推荐意见5：对于实施调派分离的急救中心，建议接警调度员将急救任务落单给派车调度员后即可启动视频指导；对于调派一体的急救中心，建议在派出救护车后启用视频指导。

4 视频指导的实施人员

调度员分为有/无医学专业背景两大类，无医学专业背景的人员又可分为具备/不具备救护技能两类。由哪一类人员实施国内外目前尚无统一标准。丹麦哥本哈根调度中心由经过专门培训的注册护士和注册急救医生负责视频指导^[18]。挪威紧急医疗通讯中心的视频指导工作由护士、紧急医疗技术人员/急救医生担任^[6]。英格兰约克郡的应急指挥中心由专门的急救医生和护士为所有的应急事件提供电话或视频分诊服务^[23]。瑞典调度指挥中心通过引入4名护士，与原有的15名无医学背景的调度员共同工作，研究发现护士更擅长处理复杂、具有不确定性的呼救电话，而调度员则更擅长处理紧急电话，这一发现为调度指挥中心的人员配置与职能划分提供了新的思路^[24]。陶秀萍等^[25]经调查研究发现中国调度员掌握医学知识水平低是导致调度员识别OHCA时间过长、识别率过低的主要原因。综上，具备一定的急救知识与技能是实施指导的基本前提，从专业知识与技能的综合考量出发，接受过系统教育和培训的急救医生或者护士无疑是视频指导的首选人员。另外，国内无医学专业背景的急救培训导师人群也在不断增加，此类人群经过逐层筛选与考核^[26]，对急救知识与技能的掌握程度通常优于普通学员，也是实施救护指导应当优先考虑的人选。

推荐意见6：调度环节实施视频指导的人员，建议依次考虑：(1) 具备医学背景的医护人员，如医生或护士；(2)经过急救培训，考核合格的培训导师；(3) 经过急救培训考核合格，具备相应技能的急救工作人员。

5 视频指导的对象

第一时间选择合适的旁观者开展急救可能是视频指导成功的关键所在，毫无经验的旁观者在紧急情况下可能会因为紧张、焦虑等原因急救措施执行不到位甚至误解指导内容。Linderoth 等^[14]指出启动视频的前提条件是呼救者大于18岁，且身边有智能手机。Teo等^[27]研究发现，有医学背景的旁观者其按压深度和按压位置优于无医学背景的旁观者按压，无医学背景但参加过CPR培训的旁观者的CPR质量优于无医学背景且未参加过CPR 培训的人员。Ecker等^[28]将有急救经验或曾接受过CPR培训的志愿者分成3组（无任何指导组、T-CPR组和V-CPR组），在按压启动的第6~8min内3组的按压频率都显著下降，但总体按压质量V-CPR组优于T-CPR组和无任何指导组。

推荐意见7：选择呼救者进行视频指导时，应优先考虑有医学专业背景者、经过急救技能培训者、年轻体力较好者。

6 视频指导的操作流程

急救中心接到呼救电话后，首要任务是快速响应并调派救护车，如需引入视频指导，首先必须明确视频指导不能延长派车时间，其次应迅速评估现场环境是否安全，另外，指导者还需稳定旁观者的情绪，确保他们不会因恐慌或焦虑影响急救，为患者提供更好的救助。根据Tveit等^[29]的研究，虽然挪威紧急医疗通讯中心尚未建立视频指导的标准流程，但他们认为，在现场情况不明确且时间允许的条件下，视频可以作为电话指导的辅助手段加以利用。基于Tveit 等的研究，在面对无意识且呼吸不正常、气道异物梗阻、大出血等紧急状况的患者时，应首先启动电话指导，以免延误救治；在明确现场有两名或更多旁观者且启动视频不影响现场施救工作时，再启用视频辅助手段，进一步帮助旁观者实施有效的急救措施。如现场只有一位旁观者，需探索一位旁观者启动视频指导的具体病种和条件。在确认现场环境允许的情况下，指导者应建议旁观者调整摄像头的角度与位置，这将有助于指导者通过视频更准确地判别患者状况，提供更有效的视频急救指导。尤其是对于OHCA患者，摄像头需要特殊的取景位置，建议旁观者位于患者的一侧，距离约2.5m的位置，对准患者面部和胸部^[30]。随后，调度员应根据不同的病症进入相应的视频指导操作流程，直至急救医生到达，此时调度员可与旁观者确认并结束视频；若调度员通过视频判别患者完全清醒，无大出血、无气道异物梗阻等急危重症情况，可告知如有患者病情变化需及时反馈。若家属明确表示放弃抢救，调度员可在确认后结束视频。

在视频指导过程中，若因网络信号不稳定导致视频中断或黑屏，建议调度员迅速与旁观者确认急救操作需持续进行，并尝试重新建立视频连接以继续指导。若网络信号仍不稳定，建议采取电话指导。在视频指导的具体实施过程中，挪威、丹麦和英国采用的是单向视频，韩国采用的是双向视频^[31]。此外，在韩国首尔的调度中心，旁观者不仅能够通过视频实时接收到调度员的按压指导，其手机端亦会收到调度员发送的标准CPR视频，以便旁观者进行高质量CPR^[32]。

推荐意见8：视频指导的流程：第一步确认地址并派出救护车。第二步确认现场环境安全，稳定呼救者的情绪。第三步电话判断患者是否需要进入视频指导，并确认旁观者人数，如有两名或更多旁观者且同意视频时，可启动视频。第四步根据现场环境指导旁观者调整摄像头角度与位置，方便指导者了解情况，提升旁观者急救质量。第五步，根据具体病情进入相应视频指导流程。第六步，急救医生到达、视频判别患者完全清醒或家属放弃抢救，结束视频指导（见图1）。

7 视频指导的质量评价

截至目前，国内外尚无标准化的系统指标来评估视频指导的效果。2014年，Dameff等^[33]曾提出6项指标用于评估和改善T-CPR救治效果，包括调度员电话识别患者需要CPR的时间、调度员开始发出T-CPR指导的时间、旁观者第一次启动胸外按压的时间、调度员识别患者需要T-CPR的比例、调度员发起T-CPR指导的比例、旁观者启动T-CPR的比例。对于视频指导也可以借鉴采用相应的评价指标。挪威Idland等^[34]制定了调度员视频指导旁观者创伤急救的评价表，评价标准包括气道管理、外出血控制情况、恢复体位和低温预防四个方向。因此，视频指导的评价指标可以包括对患者病情的正确识别率和识别所需时间、视频指导的发起率和发起所需时间、旁观者启动急救的比例和启动急救的所需时间等。同时，针对不同病情，还可以包括视频指导后旁观者急救技能改善率以及患者良好预后率等指标。

院前急救机构应根据急救电话的需求合理设置调度席位，确保需要急救服务的市民能及时得到帮助。视频指导的初衷是为了更好地救助患者，因此，为避免因采用视频指导而导致救治延误，以及防范过度超范围使用视频指导导致排队电话增多所带来的潜在风险，评价指标应包括救护车派遣时间、排队电话数量、等候时间等。除了综合考虑城市的急救需求、人口分布等多方面因素，还需考虑视频指导的需求量和复杂性，在使用120调度席位智能测算小程序作为调度席位科学规划配置^[35]的基础上，适当增加调度员数量，加强培训，以防止因人员数量不足、能力不足而导致的急救指导启用率下降，呼救电话接听处置效率降低等潜在风险的发生。

推荐意见9：建议设立视频指导质量评价指标体系，重点监控、防范视频指导不足和过度使用可能会导致的相关风险。

推荐意见10：建议在启用视频指导前适当增加调度员数量，同时加强对调度员的技能培训，防范因人员不足、视频指导过度超范围使用而导致排队电话增多所带来的潜在风险。

8 视频指导的伦理与安全

Lee等^[12]在韩国首尔调度中心的视频指导研究获得首尔国立大学医院机构审查委员会的批准，并免除了对于OHCA患者视频指导的知情同意权。Ter Avest等^[17]在视频指导直升机紧急医疗服务中心救治严重创伤患者的项目符合英国国家卫生保健研究所的服务评估标准，因此不需要正式的伦理批准。Idland等^[6]在挪威调度中心开展的研究中指出，鉴于紧急情况下的特殊性，预先获得患者的同意是不切实际的，因此，当地医学与健康研究伦理委员会决定免除常规的知情同意流程。英格兰约克郡呼叫者只需要一部具备视频功能的手机，调度员在GoodSAM平台上获得旁观者的手机摄像头访问权限后，即可发送短信链接请求他们确认开启视频指导，当呼叫结束时，链接会被停用^[9]。但是，Neustaedter等^[36]研究报告称，视频通话可能会引发调度员信息过载和旁观者隐私泄露等新的问题，Park等^[37]也提出因为摄像头会记录旁观者在现场的行为，启用视频可能会有侵犯旁观者隐私的风险。

推荐意见11：建议在视频推送后要求旁观者在接通前授权同意手机麦克风和摄像头的访问权限，以确保知情同意。

推荐意见12：加强视频指导者在患者隐私保护、信息安全方面的专项培训。在视频指导过程中，应严格遵守医疗保密原则，保护患者的个人隐私和信息数据不被泄露。

总之，视频指导是院前急救的一项重要创新，也是健康现代化的重要体现。在急救人员到达前开展视频指导，可以让旁观者稳定情绪，克服在现场的孤独感^[38]，能够更好地表达救治需求^[18]，积极响应了国家卫生健康委“呼叫即急救”的倡议。“二十届三中全会”提出要加快建设分级诊疗体系这一卫生事业改革目标，院前急救分级调派也将是大势所趋。而实现精准分级调派的前提是对病情的准确判别。视频指导可以有效提升调度员对病情的判别准确程度，为院前急救实现分级调派、科学调派急救资源提前做好必要的能力准备。未来，随着信息技术的不断进步，健康事业的不断推进，视频指导有望得到更广泛的应用和推广。

当前，视频指导旁观者急救的高质量临床试验文献数量有限，其循证基础尚显薄弱，因此，本共识并未设定具体的推荐等级区分。本共识系基于院前急救实践、视频指导技术及通讯应用领域的经验，同时参照了相关法律法规以及国内外相关学术成果而制定。其目标是从合规性、合理性及安全性等多个维度出发，为提高急危重症的判别能力，优化患者预后提供指导性建议，注重实用性与可操作性。鉴于视频指导急救工作的复杂特性以及医学领域、通讯技术领域快速发展的态势，本共识在全面性与完善性方面难免存在不足，随着视频指导实践经验的日益丰富及循证医学证据的逐步累积，本共识将不断修订与更新，以适应时代发展的需要。

执笔者：张军根 王喆晓 王建岗 杨逢露 宋因力 鲁美丽（杭州市急救中心）

专家组成员名单（按中文姓氏笔画排序）：丁一鹛（武汉市急救中心） 马岳峰（浙江大学医学院附属第二医院） 马渝（重庆市急救医疗中心，重庆市第四人民医院） 吕传柱（四川省医学科学院·四川省人民医院） 刘红梅（北京急救中心） 江旺祥（武汉市急救中心） 李冬梅（深圳市急救中心） 李帅（天津市急救中心） 李尚伦（天津市急救中心） 何小军（中华急诊医学杂志） 张军根（杭州市急救中心） 张进军（北京急救中心） 张志锋（上海市医疗急救中心） 张晓凡（无锡市急救中心） 张琳（上海交通大学医学院） 张擎（天津市急救中心） 邵赟（上海市医疗急救中心） 罗春婷（南宁急救医疗中心） 金晓胜（温州市急救中心） 周强（深圳市急救中心主任） 赵新珍（郑州市紧急救援中心） 胡俊（杭州市急救中心） 郭泽强（南宁急救医疗中心） 徐亚飞（宁波市急救中心） 韩鹏达（北京急救中心） 黄诗良（宁波市急救中心） 蔡平军（重庆市急救医疗中心 重庆市第四人民医院）

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

参考文献（略）

文章来自：院前急救视频指导专家共识组.院前急救视频指导专家共识[J].中华急诊医学杂志,2024,33(12):1675-1680.  DOI号:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2024.12.004