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慢性HFimpEF的治疗 指南指导的药物治疗（guidline directed medicine treatment，GDMT）可使HFrEF患者的LVEF完全正常（即>50%）或部分正常（40%~50%）。因此，美国心衰学会牵头制定了心衰通用定 义和分类共识声明，提出心衰分类中增加HFimpEF的概念，定义为基线LVEF≤40%，第2次测量LVEF>40%并较基线增加≥10%[108]。虽然与更好的临床结果相关，但LVEF改善并不意味着心肌完全恢复或左心室功能正常化。一项开放标签RCT的结果显示，使用GDMT后LVEF从<40%恢复至≥50%的扩张型心肌病患者停药后，40%患者在6个月内出现心衰复发[109]。因此，建议治疗后的HFimpEF患者，无论有无症状，应继续使用GDMT预防心衰和左心室功能障碍复发（Ⅰ，B）。 慢性HFmrEF的治疗 HFmrEF占心衰患者的10%~20%，临床特征与HFrEF患者更相似，而不同于HFpEF[9‑13]。HFmrEF的死亡率低于HFrEF，更类似于HFpEF的患者。HFmrEF可能包括LVEF从<40%提高或从>50%下降至此区间的患者，部分HFmrEF也可转变为HFpEF或HFrEF，从HFmrEF进展到HFrEF的患者预后比保持为HFmrEF或转变为HFpEF的患者更差[110]。 针对HFmrEF的RCT相对较少。HFmrEF数据大多来自既往心衰研究的事后或亚组分析。HFmrEF患者对药物治疗的反应可能与HFrEF相似。因此，用于HFrEF的GDMT治疗HFmrEF是合理的。应重复评估HFmrEF患者的LVEF，以确定疾病演变过程。 一、利尿剂 目前尚没有应用利尿剂治疗HFmrEF的RCT。推荐在有淤血表现的HFmrEF患者中使用利尿剂来减轻症状和体征（Ⅰ，C）。 二、SGLT2i 在EMPEROR‑Preserved和Deliver研究中，事先设定的HFmrEF患者亚组分析结果显示，恩格列净和达格列净均显著减少患者的心血管死亡或心衰住院风险的复合终点，但并未减少心血管死亡和全因死亡[111‑112]。 推荐在HFmrEF患者中应用 SGLT2i降低心衰住院和心血管死亡的风险（Ⅰ，A）。 三、其他药物 RCT亚组分析以及荟萃分析表明，对目前或既往有症状的HFmrEF患者，可考虑应用 ACEI/ARB、ARNI、β受体阻滞剂、MRA降低心衰住院风险和心血管死亡（Ⅱb，B）。 四、器械治疗 目前HFmrEF患者中尚无ICD的一级预防研究。较早期的研究显示，植入ICD对HFmrEF患者猝死二级预防无益处。 慢性HFpEF的治疗 HFpEF患者的治疗主要使用利尿剂和SGLT2i，以及针对心血管基础疾病、合并症和心血管疾病危险因素采取综合性治疗手段。HFpEF诊断（诊断标准见表 1）和评估见“心衰的诊断与评估”部分，在诊断不明确时可进行负荷超声心动图或有创检查明确左心室充盈压是否升高[113]。因基础心血管疾病（如房颤、高血压、冠心病、肺高血压、心肌病）以及合并症（如肥胖、糖尿病、慢性肾脏病以及睡眠呼吸暂停综合征等）的不同，HFpEF患者的病理生理机制差异较大。非心血管疾病也是HFpEF患者死亡和住院的原因。故建议对HFpEF患者进行心血管疾病和非心血管疾病合并症的筛查及评估，并给予相应的治疗和管理，以改善症状及预后（Ⅰ，C）。合并症的治疗见“心衰常见合并症的处理”部分。目前推荐的药物治疗（除利尿剂外）不适用于肥厚型或限制型心肌病、瓣膜病、肺高血压以及高心排量等疾病。 一、利尿剂 推荐有液体潴留的 HFpEF 患者使用利尿剂（Ⅰ，B），利尿剂使用方法见“慢性HFrEF的药物治疗”中利尿剂部分。 二、SGLT2i EMPEROR‑Preserved研究结果显示，恩格列净使HFpEF患者的心衰住院或心血管死亡复合终点风险降低21%，其中心衰住院减少29%，心血管死亡或全因死亡无显著减少[111]。同样 DELIVER研究结果显示，达格列净可使HFpEF患者的心衰住院或心血管死亡复合终点风险降低18%，其中心衰恶化减少21%，心血管死亡无显著减少[112]。 推荐HFpEF患者使用SGLT2i降低心衰住院或心血管死亡复合终点风险（Ⅰ，A）。 三、病因和合并症治疗 建议 HFpEF 患者进行病因、心血管和非心血管合并症的筛查和治疗（见本指南相关章节）（Ⅰ，C） 四、RASI 临床研究未能证实ACEI/ARB/ARNI降低HFpEF患者病死率和心衰住院风险[114‑115]。基于ARB 和ARNI在HFpEF中的研究，可以在部分LVEF介于45%~57%的HFpEF患者中使用这两种药物，降低心衰住院风险。（Ⅱb，B）。 五、MRA TOPCAT研究显示，螺内酯未能降低HFpEF患者心血管死亡、心脏骤停和心衰住院的复合终点，但可使心衰住院风险降低 17%[116]。因此，可考虑在一些特定HFpEF患者中（LVEF<55%~60%，BNP升高或1年内因心衰住院）使用MRA以降低住院风险（Ⅱb，B）。 六、其他 不推荐常规使用β受体阻滞剂，除非有适应证。不推荐常规使用伊伐布雷定、外源性硝酸盐和5型磷酸二酯酶抑制剂（Ⅲ，B）。 |