抗菌药物自问世以来，对人类战胜感染性疾病作出了重大贡献，但随着抗菌药物在临床广泛的不合理的使用、免疫抑制剂的应用以及各种侵入性操作的开展，多重耐药菌（MDRO）感染已成为抗感染治疗的主要难题之一，严重威胁人类健康^[1-2]。且由于MDRO感染缺乏有效的抗菌药物，严重影响了患者的生存率，治疗时间延长，给患者家庭、医院和社会带来了沉重的经济负担[3]。如何解决MDRO感染所带来的一系列问题为众多医家所重视，针对中西医方法有效治疗耐药菌感染、减少耐药菌产生、阻断耐药菌传播等问题，我国中西医的临床医师以及微生物专家进行研讨，形成此共识。本共识的制定主要采用循证医学研究方法，通过系统综述和分析多重耐药感染既往发表的文献和总结相关专家的临床用药经验形成本共识意见，使用Delphi达成共识推荐意见。每一条陈述内容需获得至少80%专家的赞成。证据等级被分为3级（见表1）。

1 概述

1.1 定义

MDRO指对通常敏感的常用的３类或３类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药也包括泛耐药（XDR）和全耐药（PDR）。目前临床常见的MDRO有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CR-PAE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）（包括大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌）等。

1.2 流行病学

在中国，估算有27.45%住院患者存在耐药菌感染或定植，其中多重耐药占15.77%^[4]。国家卫健委2021年公布的中国抗菌药物管理和细菌耐药现状报告中指出：2020 年份分离菌前5位分别为大肠埃希菌18.96%、肺炎克雷伯菌14.12%、金黄色葡萄球菌8.93%、铜绿假单胞菌7.96%、鲍曼不动杆菌7.28%。其中肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药率为23.1%，对美罗培南耐药率为24.4%。肠杆菌属细菌对亚胺培南的耐药率为9.4%，对美罗培南耐药率为9.6%。铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率为23%，对美罗培南耐药率为18.9%。鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率为71.5%，对美罗培南耐药率为72.3%。菌株主要来源于呼吸道标本、尿标本和血标本。

1.3 多重耐药菌感染发病机制

1.3.1 细菌的耐药机制

1）MRSA的耐药机制为细菌产生的青霉素结合蛋白2a（PBP2a）与抗菌药物结合活性低而不受抑制，可替代其他青霉素结合蛋白（PBP）具有促进细菌细胞壁合成的作用，使抗生素不能阻碍细胞壁肽聚糖层合成，从而使细菌产生耐药^[5]，同时还有产生β内酰胺酶使细菌耐药。

2）CR-PAE耐药机制包括产生多种β内酰胺酶、外排泵高表达、靶位改变、外膜蛋白改变和生物膜的形成等。

3）CR-ABA耐药机制包括产碳青霉烯类酶、青霉素结合蛋白亲和力降低、细菌膜通道蛋白改变使透入药量减少外排药物增加。

4）耐碳青霉烯肠杆菌主要由产β内酰胺类酶引起耐药，包括碳青霉烯酶和AmpCβ内酰胺酶（AmpC酶）。

1.3.2 耐药菌感染的中医病因病机

研究表明部分耐药菌株的毒力本身较普通菌株而言反而是下降的^[6]，易感人群多为重症监护病房老年体弱及免疫功能低下者，具有基础病多、病程长且重的特点，说明耐药菌感染的病因是“伏邪”，邪毒内伏，在正气不足或机体内微生态失衡时伺机发作。重症监护病房的医护工作者的咽部和手基本都存在耐药菌，也并没有发病，更说明正气在耐药菌发病中起决定作用。

1）正气亏虚。正气亏虚是邪气能够潜藏的基础。如《灵枢·百病始生》云“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”。一方面，正气亏虚，识别、防御邪气的能力下降，邪气易侵入人体。另一方面，正气亏虚，祛邪外出的能力减弱，使邪气得以潜藏，逐渐形成了“正虚邪伏”的待病状态。造成正气亏虚的主要因素有饮食不节、劳逸失度、情志失调、先天禀赋不足、治不得法，等等。

2）伏邪内潜。邪气侵犯人体是伏邪形成的直接因素。邪气伏藏主要包括外感伏邪和内伤伏邪。

（1）外感伏邪：六淫、瘟邪内侵，正气充足时并不立即发病，在机体正气不足时发作。

（2）内伤伏邪：由于摄生不当，脏腑功能失常，导致体内痰饮、瘀血、蓄水等积聚；或由于对初感外邪处理不当，导致邪气内陷或病邪残留潜伏，在外感或内伤诱发。正如《伏邪新书》中指出“感六淫而不即病，过后方发者总谓之曰伏邪……有已发治愈，而未能尽除病根，遗邪内伏后又复发亦谓之伏邪”。这与耐药菌在机体免疫力正常情况下可表现为条件致病菌，而在定植部位改变、机体免疫功能低下或菌群失调时转变为致病菌导致发病的特点不谋而合。也可以理解为机体感染了条件致病菌，或因抗生素应用不当导致病菌耐药，在特定条件下发病。

2 诊断

2.1 MDRO感染的判定

当患者临床标本中分离出MDRO后首先应当确认细菌为定植、污染或感染；通常需结合患者是否有感染症状体征，感染指标变化，采集标本方法以及标本部位等判定。且药敏提示对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药。

推荐意见1：细菌培养及药敏结果是MDRO感染判定的金标准（证据水平：高。一致率：100%）。

2.2 中医诊断

中医学没有MDRO这一概念，刘清泉教授提出耐药菌感染属于“伏邪”的范畴，与MDRO感染发病特点具有相似性。如《伤寒论》“中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病”。伏邪入侵机体后由于其发病部位的不同导致其临床表现也不同，因此在中医辨病MDRO感染时也常根据原始感染源进行辨病，所以临床上MDRO感染在中医范畴中也可分属多种疾病。如患感染性疾病时多见发热，古人谓之为“热病”“发热”或“伤寒”；呼吸系统感染，常以“风温肺热”论述；泌尿系统感染，则分属“淋证”；如血行感染，症状见高热神昏、皮肤瘀点瘀斑者，可以“紫癜、紫斑、神昏”等来叙述。

推荐意见2：MDRO感染中医辨病可统分于“伏邪”范畴；也可根据感染部位的不同具体辨病论治（证据水平：高。一致率：100%）。

3 治疗

3.1 西医治疗

3.1.1 治疗原则

1）根据体外抗菌药物敏感性试验（AST）使用敏感抗生素；

2）若无敏感抗生素应当选用最低抑菌浓度（MIC）较小的药物；

3）联合用药；

4）根据药代动力学和药效学（PK/PD）原理制定治疗方案。

3.1.2 常用抗菌药物分类

1）糖肽类：为MRSA感染首选，常用包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁。以万古霉素为代表，其通过与细胞壁前体肽聚糖末端的丙氨酰丙氨酸形成复合物，干扰甘氨酸五肽的链接，抑制细菌细胞壁的合成。肾功能不全是使用万古霉素常见的不良反应，万古霉素使用过程中需检测药物浓度，根据血药浓度调整给药方案。

推荐意见3：MRSA首选糖肽类，以万古霉素为例，推荐常规剂量为每天2g，每次1g，每12小时1次；或15~20mg/kg，每8~12小时给药1次，单次剂量不超过2g，每日剂量不超过4g；重症感染患者可予25~30mg/kg负荷剂量；输送速度维持在10~15mg/min。同时，根据血药浓度及AVC调整给药方案，使用过程中应监测肾功^[10]（证据水平：高。一致率：100%）。

2）恶唑烷酮类：可作为MRSA的备选药物。以利奈唑胺代表，其通过抑制信使核糖核酸（mRNA）与核糖体连接，阻止70S起始复合物的形成，从而抑制蛋白质的合成。研究显示，利奈唑胺对近12000株临床分离的金黄色葡菌球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、肺炎链球菌总敏感率分别为99.98%、99.67%、99.60%、100.00%，MIC均稳定在1~2 mg/L^[7]。在一项MRSA院内获得性肺炎前瞻性临床试验中，结果显示利奈唑胺组的临床治疗成功率及细菌清除率分别为57.6%和58.1%，均高于万古霉素组的46.6%和47.1%^[8]。常见不良反应主要包括头痛、腹泻、呕吐、头晕、皮疹、继发真菌感染、肝功能异常等。

推荐意见4：利奈唑胺可作为MRSA感染备选药物，合并肾功能不全者首选药物。与万古霉素相比，皮肤软组织感染、院内获得性肺炎建议使用利奈唑胺，血行感染、社区获得性肺炎使用万古霉素。推荐剂量：600mg，每12小时1次，疗程10~14d^[10]（证据水平：高。一致率：100%）。

3）环脂肽类：以达托霉素为代表药物。耐万古霉素肠球菌（VRE）无明确有效的治疗时，可考虑达托霉素，其通过扰乱细胞膜对氨基酸的转运，从而阻碍细菌细胞壁肽聚糖的生物合成。同时相关文献显示，达托霉素常用于金黄色葡萄球菌所致的感染性心内膜炎的血行感染，但不适用于治疗肺炎；在一项达托霉素治疗感染性心内膜炎前瞻性研究中，接受达托霉素治疗患者30d病死率显著降低^[9]。由于达托霉素主要通过肾脏消除，肾功能不全患者应用时需根据肌酐清除率调整剂量。高剂量达托霉素除增强抗菌作用外，还能预防耐药菌的产生，特别是对感染较重的患者。

推荐意见5：达托霉素多常用于金黄色葡萄球菌所致的感染性心内膜炎的血行感染，但其不适用于治疗肺炎；VRE感染无明确有效的治疗时可选达托霉素。推荐剂量：6mg/kg，每日1次，疗程2~6周；复杂性感染者剂量可增加至8~10mg/kg，每日1次。肾功能不全患者慎用，并减量为6mg/kg，隔日1次（证据水平：中等。一致率：100%）。

4）甘氨酰环素类：多重耐药不动杆菌首选药物，以替加环素为代表。替加环素是一种抑菌剂，其通过与核糖体30s亚基单位结合、阻止氨酰化RNA分子进入核糖体A位而抑制细菌蛋白质合成。临床上主要用于碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌、碳青霉烯耐药的肠杆菌科细菌（CRE）所致的呼吸道、皮肤软组织及腹腔等感染。使用时可发生总胆红素、凝血酶原时间及肝酶升高的情况，有发生严重肝功能障碍和肝衰竭的个案报道，因此，对于重度肝功能损害患者使用需谨慎用药并监测治疗反应。

推荐意见6：替加环素为碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌、肠杆菌（CRE）感染首选药物，推荐联用多黏菌素，或含舒巴坦复合制剂（或舒巴坦），或碳青霉烯类，或喹诺酮类，或氨基苷类。推荐剂量：常规剂量首剂100mg，然后50mg，每12小时1次，疗程5~14d；重症感染者可考虑超剂量，即首剂200mg，然后100mg，每12小时1次，可提高20%的有效性，但副作用也增加。轻、中度肝功能损伤无须调整剂量，重度肝功能损害患者慎用，使用应调整剂量为首剂100mg，然后25mg，每12小时1次，静滴维持^[10]（证据水平：高。一致率：100%）。

5）多黏菌素类：常用于各类多重耐药革兰阴性杆菌感染，为多重耐药铜绿假单胞菌、多重耐药不动杆菌首选。代表药物为多黏菌素B及多黏菌素E，其可与外膜上的脂多糖结合，导致外膜膨胀，可破坏细胞膜磷脂双层的物理完整性，导致细菌渗透失衡死亡。多粘菌素通过肾脏缓慢排泄，组织扩散较差，不能通过血脑屏障，常与碳青霉烯类、替加环素、磷霉素、舒巴坦等联用。肾毒性及神经毒性是多黏菌素使用过程中较多见的副作用，其他不良反应包括过敏反应、色素沉着、皮疹、全身性瘙痒、发烧和轻度胃肠道疾病等。

推荐意见7：多黏菌素类用于各类多重耐药革兰阴性杆菌感染，为多重耐药铜绿假单胞菌、多重耐药不动杆菌首选，常与碳青霉烯类、替加环素、磷霉素、舒巴坦等联用。推荐剂量：多黏菌素B，负荷剂量2.0~2.5mg/kg，维持剂量1.25~1.50mg/kg，每12小时1次，肾功能障碍及CRRT患者均不建议调整剂量（证据水平：高。一致率：100%）。

6）舒巴坦类：为多重耐药不动杆菌感染备选药物。以头孢哌酮-舒巴坦为代表，其通过在细菌繁殖期抑制敏感细菌细胞壁粘肽的生物合成达到杀菌作用。常与替加环素、碳青霉烯类或氨基糖苷类联合治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染。常见不良反应为腹泻、皮疹、发热、肝功能异常等，但临床上也可见到过敏性休克、急性肾功能衰竭、伪膜性肠炎、间质性肺炎、莱尔综合征等严重不良反应。

推荐意见8：舒巴坦类为多重耐药不动杆菌感染备选药物，常与替加环素、碳青霉烯类或氨基糖苷类联用。推荐剂量：头孢哌酮-舒巴坦常用剂量为3g，每12小时1次，或3g每8小时1次，同时常规补充维生素K1（证据水平：高。一致率：100%）。

7）碳青霉烯类：是目前抗生素中最广谱抗菌药物，为产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌感染首选。代表药物为亚胺培南及美罗培南，可抑制胞壁粘肽合成酶，从而阻碍细胞壁粘肽合成，使细菌胞壁缺损，菌体膨胀致使细菌胞浆渗透压改变和细胞溶解而杀灭细菌。常与多黏菌素类、替加环素、磷霉素、利福平等联合应用于耐药菌感染，但不推荐用于耐甲氧西林葡萄球菌、屎肠球菌感染。碳青霉烯类用于治疗CRE感染应符合以下条件：（1）MIC≤8 mg/L；（2）大剂量给药；（3）延长每剂静脉滴注时间。常见不良反应包括过敏反应、血细胞异常、肝肾功能异常、腹泻、二重感染等。

推荐意见9：碳青霉烯类是产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌感染首选药物，一定条件下也可用于CRE感染，常与多黏菌素类、替加环素、磷霉素、利福平等联用。推荐剂量：美罗培南常用剂量0.5g或1g每8小时1次，疗程5d，重症感染者可予2g，每8小时1次，输注时间3h（证据水平：高。一致率：100%）。

8）氨基糖苷类：多重耐药铜绿假单胞菌（MDRPA）首选药物，也可作为多重耐药肠杆菌、多重耐药不动杆菌、VRE感染备选药物。代表药物为阿米卡星、妥布霉素、依替米星等。该类药物作用于细菌核糖体的30s亚基，抑制细菌蛋白质合成。该类药物常见副作用有肾毒性、耳毒性等，用药期间应密切监测肾功能及尿常规。需注意的是氨基苷类不适于产ESBLs菌株的经验性治疗，可作为重症感染的联合治疗。其用于MDR-PA肺炎时需联合用药：（1）抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基苷类；（2）抗假单胞菌喹诺酮类+氨基苷类；同时特别推荐在该基础上联用多粘菌素。另外，也有专家共识和指南建议吸入妥布霉素可减少肺纤维化患者气道铜绿假单胞菌感染机会。

推荐意见10：氨基糖苷类药物可用于多重耐药肠杆菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌感染，但推荐联用多粘菌素、β-内酰胺类或喹诺酮类药物，氨基糖苷类单药治疗仅适用于尿路感染。推荐剂量：依替米星常用0.1~0.15g，每12小时1次，0.2~0.3g，每日1次；合并尿路感染和合并腹腔感染者建议疗程5~10d，对医院获得性或呼吸机相关性肺炎和血流感染，建议疗程10~14d；肾功能不全患者需根据肌酐水平调整剂量^[10]（证据水平：高。一致率：100%）。

3.2 中医药治疗

3.2.1 现代中医药对MDRO感染干预研究

目前，多重耐药菌面临着“无药（抗生素）可用”的窘境。相关多项中医药研究表明中药可起到逆转耐药性及减少耐药概率，有望成为减少MDR的方法。

对于多重耐药鲍曼不动杆菌感染，在MDR-AbX相关体外抑制实验中发现^[11]，丁香酚、姜黄素、大蒜素等3种中药活性成分对其有抑制作用，其他研究^[12]也发现，在MRSA肺炎治疗中，痰热清注射液联合万古霉素治疗可明显提高总显效率。黄之镨等^[13]对《滇南本草》中收录的24种中药在体外抗MRSA活性的研究表明，其中石榴皮、金银花、丹参等18种中药对其活性有干预作用及协同作用，其中尤以石榴皮抗MRSA最为突出。李洪涛等^[14]研究发现穿心莲内酯可恢复抗生素对铜绿假单胞菌感染的敏感性。Sun等^[15]通过观察白花丹醌对替加环素耐药鲍曼不动杆菌的抑菌作用研究，发现白花丹醌与外排泵抑制剂CCCP相比其外排效率相同，其与替加环素的相加作用可能与抑制外排作用相关。

3.2.2 现代中医对MDRO感染理论研究

王今达教授用中医学的“三证三法”对感染性多脏衰的发病机制进行了科学阐述，创造性提出了“菌毒并治”理论及“细菌、内毒素、炎性介质并治—全身炎性反应综合征和多器官功能障碍综合征防治新策略”^[16]。李俊教授提出了脓毒症普遍存在“急性虚证”，并认为“早期扶正”“全程扶正”是治疗脓毒症的主要大法^[17]。方邦江教授根据气血阴阳的急性耗损及脏腑功能失调的致病特点，丰富了“急性虚证”的补益法、温里法、固涩法等治法^[18]，不仅秉承了伏邪病机，且符合耐药菌感染的致病特点，为其治疗提供了新的中医理论支持及治疗方法。

3.3 MDRO致肺部感染的辨证论治

MDRO致肺部感染归属“风温肺热”范畴^[19]。正损、热壅、痰浊、血瘀是贯穿耐药菌致肺部炎症性疾病的基础^[20]。

风热犯肺证：身热，无汗，或少汗，微恶风寒，咳嗽，痰少，头痛，口微渴。舌边尖红，苔薄白，脉浮数。治法：疏风清热，宣肺止咳。方药：银翘散或桑菊饮加减。

痰湿蕴肺证：咳嗽，痰多，痰黏腻或稠厚，色白，胸闷气憋，体倦，脘痞，腹胀，大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑。治法：燥湿化痰，理气止咳。方药：二陈汤合三子养亲汤。

痰热壅肺证：身热，烦渴，汗出，咳嗽，气粗，或痰黄带血，胸闷，胸痛，口渴。舌红苔黄，脉洪数或滑数。治法：清热化痰。方药：清金化痰丸或瓜芩清肺饮加减。

肺胃热盛证：身热，午后为甚，心烦懊，口渴喜饮，咳嗽，痰黄，腹满便秘。舌红，苔黄或灰黑而燥，脉滑数。治法：清肺解毒，清胃泻火。方药：玉女煎合泻白散加减。

热闭心包证：壮热，烦躁不安，烦渴不欲饮，甚则神昏谵语，痉厥或四肢厥冷。舌绛少津，苔黄，脉弦数或沉数。治法：清心凉营，豁痰开窍。方药：清瘟败毒饮或清营汤加减，配合安宫牛黄丸。

气阴两虚证：身热渐退，干咳，痰少而黏，自汗，神倦，纳少，口干。舌红少苔，脉细或细数。治法：益气养阴。方药：玉屏风散合生脉饮加减。

邪陷正脱证：呼吸短促，鼻翼翕动，面色苍白，大汗淋漓，甚则汗出如油，四肢厥冷，发绀，烦躁不安，身热骤降。或起病无身热，面色淡白，神志逐渐模糊。舌质淡紫，脉细数无力，或脉微欲绝。治法：救阴回阳，益气固脱。方药：阴虚可选生脉饮，阳虚者用参附汤。

3.4 MDRO血行感染的辨证论治

根据“急性虚证”理论，耐药菌的血行感染发病机制为正虚毒损，毒热、瘀血、痰浊瘀滞脉络，气机逆乱，脏腑功能失调，邪实未去而正气已虚^[21]。

热毒炽盛证：壮热，寒战，烦渴，神昏，恶心呕吐，或黄疸，腹胀，或小便黄赤、频急涩痛。便秘或泄泻，舌质红绛，舌苔黄腻或燥，脉数。治法：清热解毒。方药：黄连解毒汤加减。

痰瘀阻滞证：发热，或疼痛状如针刺刀割，痛定不移，常在夜间加重，皮下瘀斑或出血，或胸脘痞闷，或咳喘胸痛，痰多黄稠，渴不欲饮，小便不畅，大便不爽，或伴腹泻，舌质暗或有瘀斑，脉濡滑或沉弦涩。治法：活血化瘀。方药：清金化痰汤合桃红四物汤加减。

急性虚证-阳脱证：喘急，神昏，大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝，舌淡苔白。治法：回阳固脱。方药：参附汤加减。

急性虚证-阴脱证：身热骤降，烦躁不安，颧红，神疲气短，汗出，口干不欲饮，舌质红少苔，脉细数无力或结代。治法：复脉养阴。方药：生脉饮加减。

3.5 MDRO致泌尿系统感染的辨证论治

MDRO致尿路感染属于“淋证”范畴，其病机为湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，肾虚为本，膀胱湿热为标。

湿热下注证：尿频，尿急，尿道灼热刺痛明显，甚则发热，舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿，利尿通淋。方药：八正散加减。

阴虚湿热证：腰酸乏力，小便刺痛，尿频不畅，尿道灼热不适，午后低热，手足烦热，心烦口干，舌质红，苔薄黄，脉细滑或滑数。治法：滋阴清热，利尿通淋。方药：八正散合知柏地黄丸加减。

肝郁气滞湿热证：小便频数、灼热、淋漓涩痛，少腹胀痛拘急，小腹坠胀，情志不舒，口干口苦，腰酸痛。舌质红，苔薄白，脉弦数。治法：疏肝理气，清热通淋。方药：柴胡疏肝散加减。

肾阴亏虚证：潮热、盗汗、腰膝酸软、小便淋漓、口干，舌红苔微腻，脉细滑。治法：滋阴益肾，行气化湿。方药：六味地黄丸加减。

脾肾阳虚证：腰酸，畏寒肢冷，神倦乏力，夜尿频多，余沥不尽，腰部冷痛，少腹坠胀，面足轻度浮肿，食少头昏，舌质淡，苔薄白，脉沉细或细弱。治法：温肾健脾，温助气化。方药：金匮肾气丸加减。

3.6 皮肤软组织

MDRO致皮肤软组织感染属“丹毒”范畴，本病总由血热火毒为患，素体血分有热，或在肌肤破损处有湿热毒邪乘隙侵入，郁阻肌肤而发。

3.6.1 内治法

风热毒蕴证：发于头面部，皮肤焮红灼热，肿胀疼痛，甚则发生水泡，眼胞肿胀难睁；伴恶寒，发热，头痛；舌红，苔薄黄，脉浮数。治法：疏风清热解毒。方药：普济消毒饮加减。大便干结者，加生大黄、芒硝；咽痛者，加生地黄、玄参。

肝脾湿火证：发于胸腹腰胯部，皮肤红肿蔓延，摸之灼手，肿胀疼痛；伴口干且苦；舌红，苔黄腻，脉弦滑数。治法：清肝泻火利湿。方药：柴胡清肝汤、龙胆泻肝汤或化斑解毒汤加减。

湿热毒蕴证：发于下肢，局部红赤肿胀、灼热疼痛，或见水疱、紫斑，甚则结毒化脓，或皮肤坏死，或反复发作；伴发热，纳差；舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：利湿清热解毒。方药：五神汤合萆薢渗湿汤加减。肿胀甚者，加防己、赤小豆、丝瓜络、鸡血藤等。

3.6.2 外治法

外敷法：用玉露散或如意金黄散湿敷。

3.7 腹腔感染

气滞血瘀证：不发热或发热，腹痛，腹胀，恶心呕吐。苔白腻，脉弦紧。气滞为主者，腹痛绕脐，尚未固定，腹壁柔软；血瘀为主者，痛点固定在右下腹，拒按，有轻度反跳痛。治法：行气活血，攻下泻热。方药：大黄牡丹汤合四君子汤或红藤煎加减；气滞较剧者，加青皮、代赭石、枳实，瘀血重者，加丹参、赤芍。

湿热壅滞证：腹痛，腹胀，发热口干，胸闷不舒，时有呕吐，烦渴引饮，自汗，小便短赤，大便秘结或溏滞不爽。舌质红，苔黄或黄腻，脉弦滑数。治法：通腑泻热，利湿解毒。方药：大柴胡汤加减或以薏苡附子败酱散；湿重者，加藿香、佩兰，热甚者加黄芩、黄连、蒲公英、生石膏。

热毒蕴结证：腹痛剧烈，可遍及全腹，有弥漫性压痛，反跳痛及肌紧张，或有界限不清之包块，高热不退或恶寒发热，时时汗出，便秘或似痢不爽，舌质红绛而干，苔黄厚干燥或黄厚腻，脉弦滑数，或洪大而数。治法：通腑排脓。方药：大黄牡丹汤合透脓散加减；持续高热，热在气分者加白虎汤，热在营分者，加清营汤，热在血分者加犀角地黄汤。若阴损及阳，出现精神萎靡，肢冷自汗，舌淡苔薄白，脉沉细，此时治宜温阳健脾，化毒排脓，方以薏苡附子败酱散合参附汤加减。

推荐意见11：中医治疗多重耐药菌感染推荐分源而治，即根据感染来源的不同进行详细的辨证论治（证据水平：高。一致率：90%）。

4 MDRO感染的预防调摄

4.1 中医对耐药菌感染的预防调摄

《素问·四气调神大论》云“圣人不治已病治未病”，“治未病”思想是具有中医特色的疾病预防理论，在实践中逐步形成的“未病先防”“既病防变”“瘥后防复”体系，在耐药菌感染的预防调摄中可发挥重要作用。

4.1.1 未病先防

对患者进行情志疏导、饮食起居干预，适当功能锻炼，配合针灸、中药等调理脏腑功能，激发机体自愈能力，使其“食饮有节，起居有常，不妄作劳”，从而“正气存内，邪不可干”，预防发病。如王海等^[22]在针刺干预脑梗死假性延髓性麻痹患者吞咽功能障碍后肺部感染发生率的变化研究中发现，针刺联合常规治疗可明显减少卒中相关性肺炎的发生率。石慧等^[23]在艾灸治疗肛肠病术后尿潴留研究中发现，术后结合心理疏导及灸气海、关元、中极穴位艾灸的方法，可显著减少泌尿系感染发生率。

推荐意见12：推荐使用情志疗法、音乐疗法、饮食调控、练功、针刺、艾灸等中医特色疗法对多重耐药菌感染高危患者进行预防性治疗，降低多重耐药。

4.1.2 已病防变

疾病的传变均具有一定的规律性，故在当前疾病状态下提前判断病情的发展，积极截断病势，对未传变之脏器进行保护，即为“已病防变”。

刘明等^[24]对于多器官功能障碍综合征中西医治疗探讨中，总结其多器官功能障碍综合征传变规律为肺-大肠-肾-心血管-肝-神经系统-血液系统。不少学者也认为脓毒症至脓毒性休克、多器官功能障碍综合征的发病过程与中医卫气营血辨证中“卫之后方言气，营之后方言血”的辨病过程或六经辨证的“三阴三阳”病变传导过程类似。因此如在耐药菌感染初期，多以三阳经及气分证表现为主，如何使病在气营时将其治愈，防止进一步转为营分证，血分证；或如在阳明经病变时，防止其耗气伤津，传变为阳明腑实之证；在母病及子、肺病侮心前，清热泻肺的同时注重滋阴润燥，防止肺肾阴虚，肺病传肾；在三阳经病变时防止传入三阴经，卫气分证时防止转变为营血分证，从而提高存活率，改善预后。

推荐意见13：对多重耐药感染高危患者可根据中医“六经传变”“卫气营血传导规律”“五行相生相克学说”提前进行保护性预防干预，以做到“已病防变”（证据水平：高。一致率：100%）。

4.1.3 瘥后防复

疾病恢复早期，尚处于“余邪未尽，正气尚虚”状态，以气血衰少、津液亏虚为病机特点。《伤寒论》有言，“人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦”“食肉则复，多食则遗”，说明疾病初期，脾胃功能尚未恢复完全，过度饮食则容易出现食积而发热，故病后初愈应注意饮食调控，可适当进行药膳食补治疗，忌暴饮暴食。若脾气虚者应以醒脾运脾、芳香化浊为治法，可用六君子汤加减藿香、佩兰、砂仁等；肺气虚表现为主者应重在调和营卫、益气祛风为治法，方用黄芪桂枝五物汤、玉屏风散等；身热不扬者，以虚热为主要表现者应滋阴清热，可选用青蒿鳖甲汤加减，常用药物包括青蒿、白薇、地骨皮、银柴胡等。同时可配合适当的中医外治方法以益气扶正，如选足三里、关元、气海等穴位敷贴健脾益气，艾灸益气温阳诸穴，冬病夏治之三伏贴背部腧穴以益气扶正，提高免疫，防止疾病复发。

推荐意见14：MDRO感染病后初愈以“虚”为特点，应以健脾益气、扶正温阳为主要治法；根据病情情况分证论治以固本培元，防止复发，推荐中医内服外治联用（证据水平：中等。一致率：90%）。

编写组长（以姓氏拼音为序）：邓旻，邓扬嘉，方邦江，蒋正英，孔立，李桂伟，李芳，刘清泉，毛峥嵘

执笔人（以姓氏拼音为序，对本文贡献度相同）：桂海波，龚巧巧，孙小平，许峰，张瑾，张巧梅

专家共识组成员（以姓氏拼音为序）：陈扬，丁邦晗，邓旻，邓扬嘉，方邦江，桂海波，郭力恒，龚巧巧，黄文祥，蒋正英，孔立，李芳，李桂伟，李兰，雷鸣，刘清泉，娄世锋，卢云，毛峥嵘，齐文升，芮庆林，孙小平，许峰，周发春，张洪雷，张瑾，张巧梅，张晓云

[本专家共识在制定中，受重庆市自然科学基金项目（cstc2020jcyj-msxmX0342）资助]

参考文献（略）