疼痛被列为第五大生命体征。2020年国际疼痛研究协会(IASP)修订版的疼痛定义为“与组织损伤或潜在组织损伤相关或类似相关的一种不愉快的感觉和情感体验”^[1];IASP对急性疼痛定义为“新近产生并持续时间较短的疼痛”，通常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关，同时也是许多疾病的主诉之一^[2]。

急性疼痛是急诊科常见的主诉，或患者就诊的伴随症状^[3-4]。在急诊科就诊的急性疼痛患者中，有创伤性疼痛(本共识不涉及，可参照《急性创伤性疼痛急诊专家共识》)、内脏性疼痛(如急性胰腺炎、泌尿系统结石等)，但也有部分患者可能因为软组织炎症性病变或代谢性病变导致皮肤、骨骼肌肉的疼痛。非创伤性急性软组织疼痛主要包括急性软组织感染、非感染性软组织炎症、代谢性疾病等。

随着人民群众对生活质量要求的提高，对疼痛的控制要求也在提高。有研究表明，急性疼痛患者选择急诊科就诊的原因之一就是为了能够快速解决疼痛问题^[5]。对急性疼痛处理的延迟，也是引起急诊科医患矛盾的主要因素之一。很多医院提出“无痛医院”的概念，相应的急诊科对疼痛的管理也有待加强，打造“无痛急诊科”。在急诊患者就诊时，疼痛管理目的在于充分缓解疼痛，减轻患者的不适感。有效管理疼痛的结果可以降低病死率、住院时间和住院费用，改善患者早期活动和生活质量，提高患者满意度^[6]。然而，与之不相匹配的情况是，目前国际、国内急诊科“零镇痛”的现象却普遍存在。虽然很多疾病伴随着疼痛，但急诊科治疗却经常忽视对疼痛的关注，甚至对中度或重度疼痛的患者也很少采取镇痛措施^[7-9]。基于上述原因，中国医促会急诊医学分会组织相关专业的专家，对急诊科常见的非创伤性急性软组织疼痛进行梳理、总结，形成专家共识。

本共识应用范围为狭义的非创伤性急性软组织疼痛，即皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、韧带、关节囊、滑膜囊、神经、血管等，不涵盖内脏性疼痛及明确的创伤导致的疼痛。通过查找相关数据库的文献，并对文献进行回顾，数据库包括CNKI、万方数据库、Pubmed、Medline 及EMBASE。检索近十年相关文献， 关键词包括急性疼痛( acute pain)、急诊(emergency)、非创伤(none trauma、no injury)。通过专家讨论确定各条目的定义、定位及推荐意见。专家分别来自急诊医学科、疼痛科、老年病科、风湿免疫科、妇产科、药剂科、中医科、中医康复科等相关科室。

1　急诊科疼痛管理现状及非创伤性软组织疼痛常见原因及分类

1. 1　急诊科疼痛管理现状

国外有报道显示，在基层医疗服务机构和急诊科就诊的患者中，伴有急性疼痛可达60% ~ 90%。疼痛也是很多疾病的伴随症状，如急性蜂窝组织炎、糖尿病坏疽、丹毒、痛风、急性关节炎症等。疼痛不仅带来不适感受，严重疼痛还可能影响循环功能，直接或间接带来风险。尽管如此，由于对疼痛造成的后果认识不足，对疼痛治疗的作用重视不够，疼痛仍然成为导致患者对急诊服务不满意的原因之一^[4]。部分止痛药物的限制使用可能是导致急诊疼痛管理不足的一个要素。其他原因还包括急诊医生对疼痛评估能力不足、患者对疼痛表述不清晰，以及医患双方担心掩盖病情或药物滥用等。此外，过于繁忙是急诊医生忽视患者急性疼痛的评估和管理最常见的理由^[9-12]。

1. 2　急性非创伤性软组织疼痛的常见原因

急性非创伤性软组织疼痛主要见于急性炎症性病变和慢性非感染性病变的急性加重，以及某些代谢性病变的急性发作，其中以急性蜂窝组织炎、糖尿病坏疽、丹毒、痛风发作和风湿病、骨关节炎、糖尿病神经病变、带状疱疹等为常见(见表1)，少见的原因还包括某些中毒性疾病及恶性肿瘤等。

我国急诊科就诊的上述疾病缺乏流行病学统计资料。国外统计数据显示，引起急性疼痛的软组织疾病不仅高发，而且有上升的趋势。2000年斯洛文尼亚丹毒发病率为71.5/10万人，2016年上升至111.3/10万人，主要上升人群为老年人^[13]。在英国急诊患者中，每10万例中大约有200例蜂窝组织炎病例，2008~2017年9年中有82113例入院，平均住院时间为7.2天。蜂窝组织炎患者估计花费为每年1.33亿英镑^[14]。

1. 3　急性非创伤性软组织疼痛的分类

根据疼痛的神经生理学机制，大致可分为伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛和(或)二者并存的混合性疼痛^[6]。

1. 3. 1　伤害感受性疼痛

一般是指组织损伤所致的疼痛，比如肌肉、骨骼、皮肤或内脏等，受到损伤以后引起的疼痛。在临床上，多见于感染炎性痛、骨关节炎的关节痛等，疼痛的性质多表现为锐痛、胀痛或搏动性的跳痛。

1. 3. 2　神经病理性疼痛

是指躯体感觉神经系统的损伤或疾病所致的疼痛，包括周围和中枢神经病理性疼痛。其中周围神经病理性疼痛常见的有带状疱疹后神经痛、三叉神经痛、糖尿病周围神经痛；中枢神经病理性疼痛最主要的是卒中后神经痛。疼痛的性质多描述为针扎刀割感、灼伤感、麻刺感或者对痛觉或温觉的超敏反应。

推荐意见1： 急诊医生应认识到疼痛是急诊患者最重要的主诉之一，也是引起医患矛盾的常见原因之一。

2　非创伤性软组织疼痛的评估^[6,15-19]

有效疼痛管理的第一项工作是疼痛程度的评估和再评估^[20]。急诊医生首先需要确定患者存在疼痛，并使用适当的量表和其他疼痛线索(如行为或生命体征)对疼痛的程度进行确定。在临床上，通常使用疼痛的自我报告进行“量化评估”。此外，医生还应当关注患者疼痛的反应，如哭泣、痛苦面容、生理体征改变(如心率、呼吸频率增快，血压升高)等，以确定患者疼痛的程度以及对生理功能的影响。

选择用于疼痛评估的工具时，应考虑患者认知因素，包括意识状态、知识水平、认知、情绪、语言表达等。

2. 1　视觉模拟评分量表(visual analogue scale， VAS)

在一条10cm直线的两端分别用文字注明“无痛”和“剧痛”，让患者根据自己的痛觉在线上最能反映自己疼痛程度之处划一交叉线标记出疼痛程度，再通过测量标记处与起始点的距离量化疼痛程度。VAS简单易行、有效，相对比较客观且敏感(见图1)。但此评分表刻度较为抽象，标记时需要必要的感觉、运动和知觉能力，不适合文化程度较低或认知损害者^[21]。

2. 2　数字评定量表(number rating scale， NRS)

NRS用于意识清楚、认知能力正常的患者。该量表于1976年被提出，可以口头或书面形式提供给患者，并要求患者根据0(无疼痛)到10(最严重疼痛想象)的评分标准对其疼痛强度进行评分(见图2)。评分的程度分为三个级别，分别是轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛(见表2)^[21]。

2. 3　面部表情疼痛量表(faces pain scale， FPS)

FPS可用于认知障碍的患者，以六种不同的面部表情从“微笑”至“哭泣”来表达疼痛程度(见图3)。FPS较直观，易于理解，适合于任何年龄^[22]。

2. 4　其他评估量表

其他疼痛评估的量表用于临床的不同场合。对于不能应答或老年痴呆的患者，目前应用的评分量表有Abbey-PS量表、DS-DAT量表、CNPI量表、Doloplus-2疼痛评估量表等，而对于重症患者尚有CPOT量表等。

2. 5　用生理反应变化评估

心率、呼吸频率、血压、面部表情可用于疼痛程度的辅助评估，特别是心率增快、血压升高、呻吟等。但只有在排除低氧、血容量等对循环功能、呼吸功能等因素的影响后，生命体征的变化才可以考虑因疼痛所致。生理反应变化通常在严重疼痛时才可能出现。最近一项针对危重症患者的研究强调，虽然生理反应变化与疼痛的相关性没有得到验证，但当患者无法自我报告或引出行为指标时，生理反应变化可作为探索疼痛的线索。总的来说，这些发现鼓励临床医生将患者视为一个整体，使用自我报告作为患者疼痛评估的最有力指标，同时使用行为和生理反应变化构成部分疼痛强度的其他线索。

推荐意见2：对于认知正常的成年人，VAS、NRS是评估急诊患者疼痛最适宜的工具。

推荐意见3：排除其他病理原因导致的生命体征变化后，呼吸、心率增快，血压升高等可间接提示患者存在严重的疼痛。

2. 6　疼痛程度再评估^[23]

在采取镇痛措施后，需要对患者进行反复的疼痛程度评估，以确保他们的疼痛得到成功控制。定期重复评估疼痛是监控疼痛管理有效性和患者病情变化的重要手段。通常情况下，从初次给予镇痛药物到疼痛控制需要一定时间，对于采用静脉镇痛的严重疼痛患者应更密切的观察，对严重疼痛应该在采用静脉镇痛治疗后15~30分钟、口服镇痛治疗后1~2小时评估镇痛效果。对于中度以下疼痛，采用外用、口服镇痛治疗的患者，可以建议患者在用药2、12小时及24小时采用VAS、NRS自行进行评估，以确定是否需要复诊以及调整镇痛药物剂量及种类。

推荐意见4：对接受疼痛管理的患者需要定时进行再次评估，保证疼痛控制的有效性。

3　非创伤性软组织疼痛的镇痛方法

3. 1　非药物镇痛

多数急性肢体疼痛可以采用制动、冷敷、抬高等方式使疼痛减轻。各种急性炎症性疼痛，包括丹毒、蜂窝组织炎及痛风急性发作等，国外文献推荐使用冷敷的方式止痛，国内教科书推荐抬高患肢的方法减轻水肿和疼痛。对于24小时内的急性疼痛或慢性疼痛急性发作，采取冷敷常常可以达到减轻疼痛的目的。冷敷可减少局部血流，有助于降低组织水肿及微血管通透性，也可减少炎症介质的释放，还可以提高疼痛刺激的阈值及耐受性，起到一定的镇痛作用。此外，四肢的疼痛可通过使用拐杖、颈腕吊带等方式避免疼痛部位的负重，使其得到充分休息。肢体、躯干的疼痛通常可以采用RICE或POLICE原则来实现急性疼痛的非药物镇痛^[24](见表3)。各种疾病的急性疼痛应避免热敷。

推荐意见5：非创伤性软组织疼痛24小时内可以采用休息、冷敷等物理措施，应避免热敷。

3. 2　药物镇痛

3. 2. 1　快速止痛的药物分类

包括非甾体抗炎药(局部外用贴剂及口服制剂)、中枢性止痛药及阿片类止痛药和离子通道类镇痛药物(见表4)^[4,6,15,25]。此外，有文献和专著将针对空腔脏器痉挛的解痉药物和针对精神紧张的抗焦虑药物纳入到镇痛药物分类中，但本共识诊断的软组织疼痛不涉及此类药物，不予赘述。

3.2. 1. 1　非甾体抗炎药

是一类非类固醇激素类的能够消除疼痛、控制炎症的药物，通常被用于多种情况下的疼痛性疾病，是各种急慢性疼痛最常使用的药物类别，主要用于治疗伤害感受性疼痛。其剂型有外用贴剂、口服制剂、栓剂和涂抹剂。代表药物包括氟比洛芬凝胶贴膏、双氯芬酸钠凝胶、塞来昔布等。注意为防止肝肾毒性反应，应避免两种口服非甾体类药物联合应用。

3.2. 1. 2　中枢性止痛药及阿片类止痛药

主要作用于中枢神经系统，选择性地消除或缓解痛觉，可联合其他种类的镇痛药用于治疗各类急性中重度疼痛，分为弱阿片药和阿片药。弱阿片药以曲马多为代表，是人工合成的中枢性止痛药，属于二类精神药品。阿片类止痛药以吗啡、杜冷丁等为代表，止痛作用很强，但长期使用会成瘾。这类药物有严格的管理制度，主要用于晚期癌症或剧烈疼痛的患者。

3. 2. 1. 3　离子通道药物

是治疗神经病理性疼痛的一线药物。钙通道药物以加巴喷丁、普瑞巴林为代表，是治疗带状疱疹性神经痛等多种神经病理性疼痛的首选药物。钠通道药物以卡马西平和利多卡因为代表，其中卡马西平是治疗三叉神经痛的首选药物。

3. 2. 2　镇痛方案

3. 2. 2. 1　药物种类

患者疼痛评估NRS≥3分(VAS相当程度)时，建议采用药物镇痛措施，不同疾病、不同疼痛程度的镇痛药物选择见表5^[4,6,25-26]。

3.2. 2. 2　药物剂型

除了镇痛药物种类的选择，不同剂型的选择也很重要。剂型选择的原则是先局部外用，后口服或注射。对于局部疼痛不伴有皮疹及破溃，宜首选局部外用非甾体抗炎药，以降低过敏、胃肠道副作用及心血管事件发生的可能性; 当范围过大或由于局部皮肤损伤等原因不能局部用药时，可选择口服药物剂型; 重度疼痛或下肢坏疽、严重神经痛等疾病，可以采用静脉镇痛措施。

3. 3　镇痛目标及注意事项

3. 3. 1　镇痛目标

①采用最简单的药物及最简单的方法；

②将疼痛控制在NRS≤2 分(VAS 相当程度)，不一定完全无痛。

3. 3. 2　注意事项

来自欧洲的一份调查^[23,27]显示，60%以上的医生依据WHO阶梯治疗确定最佳止痛方案，部分急诊科医生(26%)完全没有使用任何指导方针来确定镇痛实践。正如预期的那样，非甾体抗炎药是应用最多的药物(43%)，其他还有吗啡(30%)和芬太尼(20%)等。在老年患者中，较多使用的其他镇痛药， 如曲马多(15%) 和安乃近(17%)。在怀孕期间，虽然数据表明可以使用一系列的镇痛药，但EUSEM成员清楚地表明，在怀孕妇女中，几乎只有扑热息痛(74%)、吗啡(29%)和少量芬太尼(16%)被有限性地使用。对于肾或肝损伤患者，应根据损伤程度和临床经验进行选择，包括扑热息痛和阿片类药物^[23]。

推荐意见6：对NRS≥3分(VAS相当程度)的患者，可以采取药物止痛管理，使其疼痛控制在≤2分。

推荐意见7：应首选非甾体抗炎药，其对大多数非创伤性软组织疼痛可以起到良好的镇痛作用。

推荐意见8：在剂型选择上，以局部外用药物为首选。

推荐意见9：急诊镇痛治疗是一个新观念也是新尝试，对特殊人群，特别是孕妇、哺乳期妇女需要有相关专科会诊确定药物的使用。

4　原发病治疗

镇痛治疗是缓解患者症状，减少不良体验，提高患者满意度的措施。同时，有效的疼痛控制也可以降低患者因刺激出现生命体征不稳定的风险，但镇痛措施并非病因治疗。引起疼痛的病因需要尽快诊断，并采取有针对性的治疗，如丹毒需要抗感染治疗;痛风需要降尿酸治疗(在疼痛控制后)；骨关节炎、风湿免疫病性关节痛需要规范的激素或免疫抑制剂治疗等。

推荐意见10：任何引起疼痛的疾病都有明确的病因，应针对疾病采取对因治疗。

非创伤性软组织疼痛急诊处理流程见图4。

共识专家组成员(按姓氏汉语拼音字母排序，排名不分先后)：

柴艳芬，陈飙，单爱军，单志刚，邓颖，樊碧发，郭树彬，郭伟，黄慈波，黄亮，黄曼，李传保，李建仲，李小刚，李宗衡，刘丹平，刘芳，刘涛，陆桂军，毛恩强，梅丹，米玉红，闵军，裴俏，饶跃峰，王传林，王振杰，王仲，魏捷，谢苗荣，熊辉，徐峰，于普林，张国强，张莉芸，张鹏，赵晓东，赵志刚，朱华栋，左永波

参考文献（略）