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【摘要】新型冠状病毒肺炎( coronavirus disease 2019，COVID-19) 患者中，重症及危重症患者占5%～10%。此类患者在治疗与康复过程中，院内转运是必不可少的环节，为保障患者在转运过程中的安全，提高转运效率，COVID-19重症、危重症患者院内转运专家共识编写组在回顾已有证据基础上，通过多次讨论制定了《新型冠状病毒肺炎重症、危重症患者院内转运专家共识》，以期为COVID-19重症、危重症患者院内转运提供参考。
2019年底暴发的新型冠状病毒肺炎(下文简称“新冠肺炎”) 疫情目前仍在全球蔓延，其具有高传染性、高致病性的特征[1]。随着疫情不断扩散，国家启动一级响应，世界卫生组织也将其列为国际关注的突发公共卫生事件。新冠肺炎患者中，重症和危重症所占比率高达5%～10%[1]，此类患者在治疗与康复过程中，院内转运是必不可少的环节。为切实保障患者安全，规范新冠肺炎重症、危重症患者的院内转运流程十分必要。因此北京协和医院牵头组织相关专家，共同制定了《新型冠状病毒肺炎重症、危重症患者院内转运专家共识》如下。 1 共识构建方法 1. 1 目标人群 本共识主要适用于《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版) 》中临床分型为重型、危重型且需要进行院内转运的患者[2]，院内转运指患者因诊断性检查和特殊治疗需要进行的在医院内不同区域之间的转运。在此过程中转运人员应进行三级防护[3]。 1. 2 构建方法 本共识由来自全国16所医院多专科的24名护理专家、2名医疗专家共同参与完成，基于地域(华北、华东、华中、华西等) 、职称( 中级及以上) 、专业(重症医疗、重症护理、护理管理) 等标准遴选专家。首先，进行系统的文献检索，检索数据库包括MEDLINE、EMBase、CINAHL、Cochrane等英文数据库，以及万方、知网、维普和SinoMed等中文数据库，检索关键词包括: SAＲS-CoV-2、novel coronavirus、nCoV、COVID-19、critically ill、severe、ventilation、therapy、nursing、transport、新型冠状病毒感染的肺炎、冠状病毒病、新冠肺炎、重症、治疗、护理、转运等，采用自由词和关键词相结合的方式进行检索。在全面回顾新冠肺炎诊疗方案、管理共识和相关文献的基础上，结合实际工作中对危重型新冠肺炎患者的院内转运经验，进行整理、分析，形成初稿。经过2轮线上讨论和专家咨询，对不一致内容进行多次修订，最终达成一致，并请21名专家对终版进行了审核。 2 共识内容 2. 1 转运前 2. 1. 1 转运人员的资质与配置 (1) 转运人员均应熟练掌握危重症患者抢救技术、新冠肺炎防护措施及转运设备的应用等专业技能[3]。 (2) 所有转运人员应提前接受培训并熟知危重型新冠肺炎患者院内转运流程(图1) 。
(3) 转运人员应至少包括医生、护士及协助人员各1名，转运前应根据患者情况( 包括生命体征、意识状态、呼吸支持情况、循环支持情况、临床状况、转运时间等) 进行分级[4]，若患者病情极其危重，需携带体外膜肺氧合器(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO) 、主动脉内球囊反搏泵(intraaortic balloon pump，IABP) 等设备时，应检测设备蓄电池电量是否充足，并适当增加转运人员数量。 (4) 转运人员应进行二级防护，穿戴一次性工作帽、护目镜/防护面屏、医用防护口罩(N95) 、防护服/一次性防渗透隔离衣和一次性乳胶手套，必要时穿一次性鞋套; 同时应准备三级防护用品，当有可能发生患者呼吸分泌物、体内物质喷溅时应准备三级防护。 2. 1. 2 转运设备和药品 (1) 配置便携监护仪、氧气瓶、转运呼吸机、多功能除颤起搏器、微量注射泵等，如转运时间较长或必要时应携带便携式电动吸痰机。转运人员应携带手机、对讲机等通讯设备，以应对转运过程中出现突发事件时与病房取得联系[5]。 (2) 配备口咽通气管和带有呼气终末正压阀门的简易呼吸球囊，同时携带气管插管盒(包括口咽通气管、各型号气管插管导管、喉镜、导丝、简易呼吸器、注射器、固定带等) 。 (3) 转运设备应连接完整，电量及氧气充足，均处于完好备用状态。 (4) 准备常用急救药品及插管药品，包括肾上腺素、多巴胺、胺碘酮、咪达唑仑、利多卡因、阿托品、罗库溴铵、琥珀酰胆碱等[6]。 (5) 准备符合转运要求的转运床。 2. 1. 3 患者评估 (1) 评估患者生命体征、呼吸型态及配合程度;评估患者气道及口鼻腔分泌物，及时清理; 评估患者意识，躁动者应给予必要的镇痛、镇静和保护性约束[7]。 (2) 转运前主管医生及护士应同时评估患者循环及血流动力学是否适合转运，风险较大时应重新评估转运必要性[8]。 2. 1. 4 患者准备 (1) 为患者佩带腕带等身份识别标识并核对患者身份。 (2) 保持两条静脉通路通畅，以便给予血管活性药物持续输注及临时药物输注。 (3) 应用药物控制不利于患者转运的原发疾病。 (4) 气胸及大量胸腔积液的患者放置胸腔闭式引流。 (5) 转运时间较长或使用利尿剂的患者，给予留置尿管。 (6) 妥善固定各种管路，防止因烦躁及体位变化发生脱落、扭曲、受压、阻塞等[9]。 (7) 创伤患者使用颈托等保持脊柱稳定，长骨骨折行夹板固定。 2. 1. 5 转运前沟通 (1) 向清醒患者充分解释转运的目的，取得患者或家属的知情同意。 (2) 转运人员应提前确定隔离区患者转运路线及流程，尽量缩短转运时间。 (3) 应提前电话联系对接科室做好接诊准备，告知接收部门患者的基本情况及特殊注意事项，并落实转运路线[10]。 建议参与转运的医生和护士根据新冠肺炎患者转运核查表(表1) 逐项检查是否已做好完善的转运准备[11]。
2. 2 转运中 2. 2. 1 一般措施 (1) 体位及保护: 在病情允许的情况下，给予患者半坐卧位，床头抬高30°～45°，四肢勿超出转运床边缘。昏迷及躁动患者应使用床档和约束带保护[12]。转运行进应匀速平稳，防止碰撞，上下坡时保持患者头侧在上方[13]。 (2) 生命体征监测: 转运人员应分工明确，转运过程中监护仪面向医护人员，密切监测患者心率、血压、SpO2、呼吸频率的波动，观察呼吸机波形、气道压力及潮气量等，监测呼吸机报警，及时判断和排除故障。同时应观察患者自主呼吸的频率、节律和呼吸机是否同步，机械通气后通气量是否恰当等，如有异常及时处理[9]。 (3) 保持呼吸道通畅: 转运前应检查人工气道气囊压力处于25～30cmH2O (1cmH2O=0.098kPa) ，及时清除声门下分泌物，充分抽出胃内容物。注意观察患者有无呛咳，如需吸痰，应注意采用密闭吸痰装置，防止断开气管插管与呼吸机连接[14]。 (4) 管路的管理: 转运过程中应密切观察管路的位置是否发生变化，液体通路是否通畅，避免牵拉或打折。引流瓶或引流袋应保持在患者身体平面下方，必要时可短暂夹闭引流管。中心静脉管路应暴露在转运者的视野中以方便随时检查[15]。 (5) ECMO的护理: ①妥善固定导管，避免牵拉、移位、打折等; ②密切关注患者生命体征及循环波动; ③密切监测ECMO转速、流量参数及氧气管的连接，条件允许的情况下在出室前涂抹耦合剂。 (6) 患者意识及情绪管理: 应观察患者的镇静/镇痛状态，必要时增加镇静/镇痛药物的剂量。适当与清醒患者进行沟通，缓解患者紧张、焦虑情绪。 (7) 其他: 转运过程中产生的垃圾应用双层黄色垃圾袋包扎。 2. 2. 2 潜在问题及其原因识别 (1) 清理呼吸道无效: 可能与气管插管位置、气道分泌物增多相关[16]。 (2) 气体交换受损: 可能与患者肺部疾病、肺顺应性下降相关。 (3) 心输出量减少: 可能与患者感染、循环不稳定相关。 (4) 有误吸的危险: 可能与患者气道分泌物增多、清理呼吸道低效相关。 (5) 有受伤的危险: 可能与转运过程及镇静药物使用相关。 (6) 潜在并发症: 心源性休克、心律失常、自发性气胸、出血、窒息。 2. 2. 3 突发事件的处理 (1) 气管插管脱出: 立即将简易呼吸器连接氧气与面罩，EC手法[左手拇指和食指成C形按住面罩，中指和无名指托住患者下颌。中指、无名指、小指( 构成“E”字) 钩住下颌，打开气道;拇指、食指(构成“C”字) 固定面罩]开放患者气道予患者简易呼吸器辅助呼吸[17]，密切观察患者生命体征，保证患者安全的同时评估周围情况后可就地行气管插管术或迅速前往最近的病房紧急行气管插管术[18]。 (2) 恶性心律失常与心跳骤停: 立即予以患者CPＲ，推注肾上腺素，必要时可予患者电除颤，维持患者循环，寻找最近的配有抢救车的病房进行进一步抢救， 复苏成功后返回ICU予以高级生命支持[19]。 (3) 引流管脱出: 立即密切监测患者生命体征，观察患者有无循环波动，若胸腔闭式引流脱出，立即用纱布覆盖伤口，避免发生气胸，同时返回ICU病房重新置管并继续观察。 (4) 循环波动: 立即检查血管活性药物通路是否通畅，若遇管路打折，应先断开再重新连接，避免大剂量血管活性药物突然进入患者身体导致循环剧烈波动[8]。 (5) 仪器故障: ①呼吸机出现报警后应立即判断报警原因，若无法立即排除故障应立刻断开呼吸机与气管插管连接，迅速将简易呼吸器连接至气管插管，保证患者安全的情况下返回病房，连接呼吸机，待平稳后再行转运[20]。②监护仪出现故障后应立即关注患者循环，判断颈动脉搏动情况，同时随行人员应立协助连接备用监护仪[21]。③注射泵出现故障时应立即更换，同时关闭泵入血管活性药物三通，防止药物推入患者体内。④ECMO出现故障时应立刻采用手摇柄启动血泵，在保持适当转速与流量的情况下迅速前往最近的病房进一步处理。 (6) 转运人员职业暴露: 一旦转运人员在转运过程中出现职业暴露，应立即更换医用防护用品，并通知病房，重新派出人员进行接替，同时要保障患者的安全，人员交替后继续进行转运，暴露人员回到病房后应根据暴露等级立即给予相应处理并上报医院感染相关管理部门。 2. 3 转运后 2. 3. 1 转运床床罩取下应用双层橙色垃圾袋包扎[21]，并标注“新冠肺炎感染，日期”等。 2. 3. 2 应用75%酒精或5‰含氯消毒剂喷洒并擦拭转运床。 2. 3. 3 应将转运设备表面用75%酒精擦拭后备用。 2. 3. 4 负责转运人员应重新更换隔离衣。 2. 3. 5 及时补充转运使用药品。 2. 3. 6 留存文件并妥善放置。 2. 3. 7 其他: 建议根据新冠肺炎患者转运核查表(表1) 逐项检查是否处置妥当。 本《共识》基于目前可获取的文献资料及专家经验制订，仅供临床医务人员或研究者参考应用，不作为任何医疗纠纷及诉讼的法律依据。 利益冲突: 无 志谢: 感谢北京医院董凡，青岛大学附属医院高祀龙，北京协和医院李奇、刘金榜、刘艳妍、马杰、王京岚、夏莹、李真，北京大学第三医院李少云、袁晓宁，中日友好医院刘宝，武汉大学人民医院王莎莎，武汉大学中南医院胡芬，天津市北辰医院燕朋波，北京地坛医院张红宇对完善本共识提出的宝贵意见。 参考文献（略） 本文源自：李尊柱,孙红,崔文博,等.新型冠状病毒肺炎重症、危重症患者院内转运专家共识[J].协和医学杂志,2020,11(6):676-681. doi:10.3969/j.issn.1674-9081.2020.06.009．
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