癔球症是指持续或间断发作的咽喉部非疼痛性团块感或异物感，感觉发生于两餐之间，无吞咽困难或吞咽痛，具有难治性、易复发和多种症状重叠等特点。患者反复辗转于消化科、耳鼻喉科、中医科或心理医学科等科室进行诊疗，严重影响生活质量。因常伴发焦虑、抑郁和睡眠障碍，被功能性胃肠病罗马Ⅳ标准列为功能性食管疾病的A4范畴^[1]，国际疾病分类(ICD) -10编码列为F45. 8(其他躯体形式障碍) ，属于典型的心身疾病，但被临床医生普遍忽略。大约2500年前，希波克拉底就提及癔球症^[2]。中医称癔球症为梅核气，早在战国时期《黄帝内经》的《灵枢·邪气脏腑病形篇》就有“喉吤”的相关记载，并形成了包括病名、病症、病机、治则、疗法(药方及针灸) 等完整的梅核气诊疗体系。癔球症诊治是一个需要多学科参与的综合治疗过程，但目前国内外大多数研究没有严格按照罗马Ⅲ或Ⅳ诊断标准，以及试验设计不统一，导致研究结果参差不齐而难以比较，迄今癔球症的流行病学、临床-心理发病学特征、发病机制、治疗学和预后均未明了。因此，有必要建立一个基于罗马Ⅳ标准的癔球症多学科诊治共识。2019年，中华医学会行为医学分会及其行为消化病学组组织消化病学、精神医学、行为医学、中医学和耳鼻喉科学等领域专家，结合国内外最新循证医学证据，制订国际上首个《癔球症多学科诊治中国专家共识》及其诊治流程，旨在规范开展癔球症的多学科诊疗，提高临床诊疗效果。

一、癔球症的流行病学特点

癔球症临床常见，但其流行病学及其发病学特征的报道罕见。Thompson等^[3]研究发现，普通人群中45.60%的人在其一生中曾经历过癔球症症状，但医院就诊者较少; 癔球症患者大多会选择到耳鼻喉科门诊就诊，可达其门诊总量的4.00%^[4]。2018年丹麦一项为期一年的前瞻性队列研究发现，3251例耳鼻喉科门诊就诊患者中，有122例最终诊断为癔球症，占门诊总量的3.75%^[5]。贾林团队系列研究发现，癔球症占耳鼻喉科门诊新就诊患者的1.28%^[6]; 广州地区大样本人群流行病学调查发现，癔球症症状的终生患病率为21.46%，且具有明显城乡差异，可能与城市人群生活压力大、生活节奏快，或者生活环境有关^[7-8]。癔球症发病高峰在34～59岁，在24岁以下及75岁以上人群中少见^[5,8]。人群中男女患病率相似，但在就诊者中女性占3/4，其可能与女性患者更倾向于到医院就医有关^[9]。另有研究发现，50岁以下女性的患病率是男性的3倍，而在50岁以上男女的患病率无明显差异^[4]。

二、癔球症的发病因素

随着生物-心理-社会医学模式的建立，新的罗马Ⅳ分类诊断更加强调脑-肠互动在功能性胃肠病(functional gastrointestinal disorders，FGIDs) 中的作用。目前认为，癔球症发病是精神心理因素、食管上括约肌(upper esophageal sphincter，UES) 高压和食管高敏感性等多因素综合作用的结果，但因果关系并未确立，其中精神心理因素备受重视。

1．精神心理因素: Deary等^[10]发现，癔球症患者具有明显的神经过敏和内向性格，同时存在较高的情感障碍表现。Harris等^[11]发现，癔球症患者在症状发作前存在明显的负性生活事件和遭遇严重困难的比例明显偏高。贾林^[6-8,12]团队发现，39.00%癔球症患者诉发病前或就诊时伴有压力或负性应激事件，50.97%伴有焦虑状态，27.31%伴有抑郁状态，45.38%伴有睡眠障碍，提示癔球症患者多伴有焦虑、抑郁及睡眠障碍，为典型的心身疾病。

2．UES压力: UES压力与癔球症关系尚存较大争议。Corso等^[13]发现，UES静息压正常的650例志愿者中，仅有3.00%存在咽部异物感; 在UES静息压增高者中，有28.00%存在咽部异物感，提示UES静息压升高与癔球症发病密切相关。Peng等^[14]发现，癔球症患者存在过高的UES静息压，且UES残余压过高与癔球症显著相关。Halum等^[15]报道一例UES压力高达350mmHg( 1mmHg=0.133kPa)的癔球症患者，经双侧环咽肌注射肉毒杆菌4周后，UES压力降至100mmHg，且其癔球症症状完全消失，从治疗学角度证实UES残余压过高与癔球症相关。Cook等^[16]和Nevalainen等^[17]研究则持反对意见。贾林^[18-19]团队研究发现，与非高压组相比，UES高压组患者的癔球症症状更严重，病程更长，且伴有焦虑状态的程度更严重，复发率更高，平均复发时间更短，认为UES高压应当引起专科医生的高度重视。

3．食管高敏感性: 有学者使用球囊扩张癔球症患者食管，发现其食管敏感性明显高于正常人，因此认为食管高敏感性可能是癔球症发病因素之一^[20]。

三、癔球症的临床表现

1．消化系统症状: 癔球症多表现为持续或间歇发作的咽部非疼痛性异物感、团状堵塞感，有时有特殊形式的咽下困难，经常做吞咽动作以解除症状，但无咽喉疼痛和吞咽困难。患者具有难治性、易复发和多种FGIDs症状重叠等特点，体格检查多无明显阳性体征。

2．情绪和行为症状: 研究发现，精神心理应激可促使癔球症症状的出现或使原有症状加重^[6]。患者可出现全身多个系统自主神经功能失调症状，如头痛、头晕、睡眠障碍、心悸、胸闷、呼吸困难等不适;有不明原因的心神不定、烦躁不安、担心害怕，甚至出现濒死感和窒息感。部分患者因症状迁延不愈反复就医，出现疑病和恐癌心理而加重思想负担。

四、癔球症的诊断

1．诊断标准: 按照FGIDs的罗马Ⅳ标准^[1]，癔球症诊断需符合以下条件:

 (1) 持续或间断发作的咽喉部非疼痛性团块感或异物感;

 (2) 感觉发生于两餐之间;

 (3) 无吞咽困难或吞咽痛;

 (4) 没有胃食管酸反流引起症状的证据;

 (5) 没有伴组织病理学异常的食管动力障碍。

诊断前症状出现至少6个月，近3个月症状符合以上标准。除上述癔球症诊断标准外，尚需同时开展心理评估。

2．辅助检查与心理评估: 首先应根据详细病史和颈咽部体格检查进行初步诊断，并选用鼻咽喉镜、胃镜、高分辨率食管测压、24h食管pH-阻抗监测、食管钡餐造影等检查确立诊断。

食管钡餐造影: 操作简便和痛苦小，可协助判断有无食管黏膜病变、狭窄、贲门失弛缓症、食管裂孔疝等，与胃镜检查有互补作用，但近年来已少应用。

鼻咽喉镜: 可用于评价咽喉炎特征，评价声带发音功能和发现咽喉部的其他病变，如肿瘤、声带结节、舌根肥大、会厌囊肿等。

胃镜: 对排除上消化道器质性病变有重要意义，特别是对有吞咽困难、声音嘶哑、消瘦等症状的高危患者。

高分辨率食管测压: 可排除食管动力疾病和食管裂孔疝等，亦可判断患者是否存在UES高压。

24h食管pH-阻抗监测: 为重要的胃食管反流的监测手段，是诊断胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD) 的“金标准”，可用于测定各种形式的胃食管反流( 如酸反流、非酸反流、液体或气体反流以及混合反流) ，有助于鉴别癔球症与GERD。

质子泵抑制剂(proton pump ihibitors，PPIs) 诊断试验: 给予标准剂量PPIs口服，一日两次，治疗4周，如服药后症状明显改善，则可判断为PPIs试验阳性，支持GERD的诊断; 若症状改善不明显则为PPIs试验阴性，不支持GERD的诊断。

心理评估: 症状量表用于测量症状的严重程度，有评估普遍焦虑抑郁水平的量表，如Zung氏焦虑抑郁自评量表、汉密尔顿焦虑量表及汉密尔顿抑郁量表等; 评估特定焦虑抑郁症状的量表，如Marks恐惧量表、Liebowitz社交焦虑量表等; 此外还有人格测定量表，可作为诊断辅助工具。确认是否伴发焦虑抑郁及其严重程度、对患者社会功能的影响和精神痛苦感，同时探询其对癔球症症状的诱发作用，并为诊断和制订合理的治疗方案提供依据。

3．鉴别诊断: 癔球症可误诊为耳鼻喉科、消化科或其他专科疾病，尤其要排除胃食管酸反流和伴组织病理学异常的食管动力障碍等可引起症状的证据。比如耳鼻喉科疾病( 鼻咽炎、会厌囊肿、喉上神经炎、喉软骨膜炎、咽喉反流性疾病等) ，消化科疾病( GERD、食管运动障碍疾病等) ，骨科疾病( 椎间盘钙化症、茎突综合征等) ，口腔科疾病( 口腔肿瘤、甲状舌管囊肿、悬雍垂过长症等) ，普外科疾病( 甲状腺疾病、颈部肿瘤或包块、淋巴结炎等) 。

GERD: 癔球症在临床症状、诱发和加重因素、24h食管pH-阻抗监测以及PPIs诊断试验等方面与GERD存在明显不同，可用于鉴别诊断。但必须指出癔球症可与GERD共存，PPIs诊断试验有利于临床鉴别: 采用标准剂量PPIs诊断性治疗(4周)后，若咽喉部不适感明显消失，则可判断症状为GERD所致; 如果咽喉部非疼痛性团块感或异物感未获明显改善，则可诊断癔球症。

食管运动障碍疾病: 如贲门失弛缓症、食管胃连接处流出道梗阻、弥漫性食管痉挛和胡桃夹食管等。可通过食管钡餐、高分辨率食管测压、24h食管pH-阻抗监测等检查排除。

咽喉反流性疾病: 通过病史、鼻咽喉镜和24h食管pH-阻抗监测检查，加上反流症状指数评分量表＞13分和/或反流体征评分量表＞7分，可做出疑似咽喉反流性疾病诊断。

鼻咽炎: 多表现为鼻咽干燥不适，有黏稠样分泌物不易咳出，可伴有咽痛，查体可见鼻咽部黏膜充血并伴有分泌物。

茎突综合征: 症状多为一侧，吞咽时明显，可合并咽痛、颈痛、头痛、耳鸣等症状，X线及CT扫描可发现茎突过长。

悬雍垂过长症: 先天性异常或局部慢性炎症刺激导致悬雍垂肌变性及黏膜水肿使其变长，当悬雍垂下端触及舌面或咽喉壁时可出现咽部异物感。查体及鼻咽喉镜可见悬雍垂松弛、细长，下端接触舌面，软腭举起时也不离开。

甲状腺疾病: 甲状腺炎、甲状腺肿物、甲状腺切除术后患者可出现咽部异物感，结合病史、体格检查、甲状腺功能及甲状腺超声等检查有助于鉴别。

五、癔球症的治疗

首先可采用清咽利嗓和抑酸等经验疗法，但仅5.80%的患者认为治疗有效^[6]。目前，强调消化科、耳鼻喉科、中医科或心理医学科等多学科诊疗，以缓解症状、焦虑抑郁情绪，改善生活质量和减少复发为主要目的，近年逐步形成了包括中医疗法、抗焦虑抑郁疗法在内的阶梯疗法及其多学科诊治流程。流程图见图1。

注: a为第一梯度治疗，可疑难治性癔球症患者建议采用; b为第二梯度治疗，难治性癔球症患者建议采用; c为第三梯度治疗，高压型或难治性癔球症患者建议采用; PPIs为质子泵抑制剂; GERD为胃食管反流病; SSRIs为5-羟色胺再摄取抑制剂

图1 癔球症多学科诊治流程图

1．认知行为治疗: 向患者详细分析疾病的病因及发病机理，及时给予细致耐心的解释，使其解除思想顾虑并放松心情。建议生活和饮食规律，并避免一些可能会加重癔球症症状的行为( 如反复干咽、清嗓等) 以及烟酒、辛辣刺激等饮食。言语和语言治疗、催眠辅助放松治疗等认知行为治疗可能对癔球症患者有效^[21-22]。

2．抗焦虑抑郁治疗: 近年已成为癔球症的有效疗法，主要包括小剂量阿米替林疗法和5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs) 类抗抑郁药疗法。有学者试用阿米替林治疗癔球症，但大剂量(150.0～250.0mg/d) 易出现抗胆碱能样和抗组胺等副反应，致试验被迫中断^[23]。

2013年，贾林团队开展小剂量阿米替林及SSRIs抗焦虑抑郁药治疗癔球症的系列对照研究，首次证实小剂量阿米替林(12.5mg～25.0mg/d，每晚服用)是一种起效快、高效、低耗和低副反应的癔球症疗法，其卫生经济学良好^[24-26]。鉴于小剂量阿米替林剂量远低于发挥抗抑郁作用剂量，且疗效反应时间要快于发挥抗抑郁作用的起效时间，故其作用机制与抗抑郁功能无关^[27]，可能通过与脑-肠轴互动，调节胃肠道运动及改善内脏感知过敏症状而发挥治疗作用^[28-29]。对于难治性癔球症和阿米替林治疗无效的患者，帕罗西汀(20.0mg/d，每晚服用) 被证实在改善临床和抑郁焦虑症状方面优于阿米替林，且可逆转自然病程，可用于小剂量阿米替林治疗无效患者的补救治疗^[25]。

3．中医中药: 隋代巢元方在《诸病源候论》提出痰气互结学说(咽中如有炙肉脔者，此是胸膈痰结，与气相搏，逆上咽喉之间结聚) 。无论宋代杨士瀛《仁斋直指方》指出“七情气郁，结成痰涎，随气积聚”，还是清代吴谦《医宗金鉴》指出“此病得于七情郁气、凝涎而生”，均认为痰气互结的原因主要与情志变化关系密切。理气化痰、疏肝解郁等为该病主要治疗原则，并形成了“半夏厚朴汤”的梅核气治疗祖方，主要药物为半夏、厚朴、茯苓、生姜、苏叶等。在此基础上，有学者自拟半夏厚朴清心汤，被证实对癔球症具有一定疗效^[30]。

4． 针灸或经皮穴位电刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS) : 《外科证治全书》提及“梅核气……或针少商穴亦妙”，《针灸甲乙经》提及“……咽如梗，三间( 穴) 主之”，提出天突穴、少商穴或三间穴等有效穴位。基于中医传统经络理论和结合经皮神经电刺激疗法，贾林团队初步证实天突穴和少商穴的TEAS安全和无创，对抗焦虑、抑郁药具有协同增效作用，有望成为有效的替代疗法^[31-32]。

5．癔球症的梯级疗法: 癔球症梯级疗法策略(升梯度治疗) 根据是否伴有焦虑抑郁及睡眠障碍分为3个梯度: 第一梯度为不伴焦虑抑郁及睡眠障碍的癔球症患者，推荐PPIs或促动力药等治疗，疗程8周; 第二梯度为伴轻度焦虑抑郁，伴或不伴睡眠障碍患者，推荐小剂量阿米替林(以6.25～12.5mg/d 为起始剂量，可逐步增加剂量，但不超过30.0mg/d) 和/或镇静催眠药，疗程6周; 第三梯度为伴有中重度焦虑抑郁及睡眠障碍患者或第二梯度治疗无效，建议采用SSRIs抗抑郁药(推荐帕罗西汀10.0mg/d为起始剂量，可逐步增至20.0mg/d) 或镇静催眠药，疗程6周。每个梯度需常规进行疗效评估，若效果不理想可升入下一梯度治疗。难治性癔球症可直接推荐第二梯度治疗，若伴有显著焦虑抑郁的癔球症患者则可直接进行第三梯度治疗。此外，上述疗法均可单用或联用中药、针灸和TEAS等疗法。

六、癔球症的预后

经验疗法对癔球症预后无显著改善作用，患者咽部异物感症状持续时间超过3年者高达75.00%，超过50.00%患者的症状迁延不愈，持续时间超过7年^[33]，近50.00%的患者年门诊就诊次数10次以上，严重影响患者生活质量，且耗费大量医疗卫生资源^[6]。帕罗西汀和小剂量阿米替林疗法可有效改善患者自然病程，其中帕罗西汀治疗有效患者停药后症状复发率仅为15.90%^[19,21]，减轻精神心理障碍或压力因素有望降低癔球症的发作。

总之，癔球症患者常反复辗转于耳鼻喉科、消化科和中医科等科室进行诊疗，严重影响患者生活质量，是一个被临床医生忽略的常见心身疾病。本共识提倡包括消化科、耳鼻喉科、中医科、心理医学科、普外科和呼吸科在内的多学科诊治，以及癔球症梯级疗法，并可联用中药、针灸和TEAS等疗法，必将对癔球症的未来诊疗策略产生革命性影响。

主笔: 贾林(广州市第一人民医院，华南理工大学附属第二医院) ，季建林( 复旦大学附属中山医院)

专家组成员: 消化内科: 广州市第一人民医院，华南理工大学附属第二医院(贾林、周文聪、刘尧) 、南昌大学第一附属医院(吕农华) 、中山大学附属第二医院(陈其奎) 、南方医科大学第七附属医院(陈羽) 、广东省第二人民医院(许鸣) ; 精神医学: 复旦大学附属中山医院(季建林) 、广东省人民医院(贾福军、许明智) 、兰州大学第二医院(张兰) 、郑州大学第一附属医院(李淑英) ; 行为医学: 济宁医学院(白波、吉峰、杨志寅、高昶) 、广东省人民医院(耿庆山) ; 耳鼻喉科:广州市第一人民医院，华南理工大学附属第二医院(谢景华) ; 中医科: 南方医科大学南方医院(肖冰) 、广州市第一人民医院，华南理工大学附属第二医院(邓聪)

参考文献（略）

文章来自：中华医学会行为医学分会消化病学组.癔球症多学科诊治中国专家共识.中华诊断学电子杂志[J].2020.8(4):217-222. DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-655X.2020.04.001