引言

近年来国内外屡见创伤弧菌感染的相关报道，感染后脓毒症病死率高，有效预防创伤弧菌感染、早期规范救治脓毒症对降低病死率十分重要。为进一步规范我国创伤弧菌感染的救治，结合国内外在创伤弧菌感染救治方面的研究进展，制定本标准。

创伤弧菌感染诊治规范

1 范围

本标准规定了创伤弧菌感染诊治的流行病学特点、致病机制、临床表现、诊治流程、诊治要求、治疗、心理干预和预防预防。

本标准适用于各级医疗单位的医务人员对创伤弧菌感染患者的规范诊治。

2 规范性引用文件

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T/CADERM 3001 外伤后破伤风预防规范

中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南，2018年

第三版脓毒症与感染性休克定义国际共识，2016年。

3 术语和定义

创伤弧菌脓毒症诊疗方案（2018）、中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南界定的以及下列术语和定义适用于本文件。

3.1 创伤弧菌vibrio vulnifilcus

创伤弧菌是一种嗜盐嗜温的条件致病性革兰阴性菌，隶属于弧菌属。

注：创伤弧菌主要生活在海水、海底沉积物或寄生于海洋生物(虾、蟹、蚌、牡蛎) 体内。有鞭毛，无芽孢，需氧和厌氧均能生长。水温低于17°C 难以生长。镜下呈逗点状、直棒状或球粒状。根据其致病性不同，可分为1、2和3三种生物型，其中1型是人类感染的主要病原体。

3.2 脓毒症sepsis

宿主对感染反应失调引起的危及生命的器官功能障碍。

3.3 脓毒症休克septic shock

患者的循环、细胞和代谢异常，表现液体难治性低血压，需要血管加压素治疗并伴有相关组织低灌注（乳酸＞2mmol/L)。

4  流行病学特点

创伤弧菌感染常年散发，具有明显的季节性，以5月～10月多发。海水温度达23°C～29°C时发病率最高。易感人群包括慢性肝病（肝硬化、酒精性肝病等）、糖尿病、长期嗜酒、血色病及免疫功能低下患者等。患者男女比约为3～8:1。常因食用污染的海产品或伤口暴露于污染的海水中而感染，一般感染后12h-72h内发病，脓毒症多发生在暴露后7d～14d内。。

5 致病机制

5.1 创伤弧菌溶血素

创伤弧菌溶血素是创伤弧菌引发细胞、组织损伤的重要毒力因子。溶血素与细胞膜上的非酯化胆固醇结合并在细胞表面聚集，使细胞膜形成孔道导致胞内钾离子外流，引起细胞破裂。溶血素还可诱导产生一氧化氮合成酶，通过该酶催化大量一氧化氮合成而引起宿主组织损伤，导致低血压和休克。不同溶血素可导致人上皮细胞溶解及单核细胞凋亡，并引起早期剧烈的免疫反应失调，也可使巨噬细胞吞噬作用相关信号通路无效化，促进创伤弧菌在人体内繁殖，逃避机体的吞噬作用。

5.2 创伤弧菌蛋白酶

创伤弧菌蛋白酶具有很强的细胞毒性和溶血能力，可降解构成血管基膜骨架的IV型胶原蛋白，导致毛细血管结构破坏，引起严重的出血性皮肤损伤。还能诱导肥大细胞释放组胺并激活因子XII，促进前血管舒缓素向血管舒缓素转化，血管舒缓素作用于血浆中的激肽原，释放缓激肽从而导致水肿。

5.3 创伤弧菌荚膜多糖

创伤弧菌荚膜多糖在抵抗宿主的免疫反应过程中起重要作用，能抵抗巨噬细胞的吞噬作用、抗体和补体的调理作用以及血清补体的杀菌作用，此外还能包裹创伤弧菌表面的免疫原性结构，避免激活宿主的非特异性免疫反应。

5.4 创伤弧菌素

创伤弧菌能够合成作为铁载体或铁螯合剂的创伤弧菌素，与创伤弧菌素受体共同作用争夺宿主机体内铁离子。血清铁含量的增加能够影响创伤弧菌在体内的增殖，增强其致病性，提高致死率，所以体内荷铁过量性疾病患者更易感染创伤弧菌诱发脓毒症。慢性肝病、血色素沉着症、地中海贫血患者肝脏合成的铁结合蛋白减少，导致机体内游离铁离子含量升高，促进创伤弧菌增殖。

5.5  其他

一般认为该菌所致疾病是多致病因子、多途径共同作用的结果，除了以上几种主要的致病因子之外，菌毛、鞭毛、脂多糖及磷脂酶等也与创伤弧菌的致病性有关。

6 临床表现

创伤弧菌感染根据病原菌侵入机体途径的不同可以表现为局部皮肤症状、消化道症状甚至全身症状，该病典型临床特征如下：

a）急性坏死性筋膜炎：以四肢多见，感染后皮损常从远端下肢开始，迅速向近心端大腿以上部位蔓延，早期感染部位呈红色小丘疹、质硬，中期皮肤呈褐色瘀斑或花斑状，边缘呈暗红或边界不清、肿胀伴凹陷性水肿、疼痛，周边淋巴结肿大、压痛。24h内多出现张力性水疱，后逐渐融合成血疱，溃烂破裂。皮肤呈片状烫伤样皮损，蜂窝组织炎或急性坏死性筋膜炎，真皮胶原凝固性坏死，表皮呈黑色坏疽样，渗液不止。病程进展迅速，从脚趾末端蔓延到大腿只需1d～2d，并向躯干发展。

b）原发性脓毒症：患者多于24h～48h 内进展为脓毒性休克及多脏器功能衰竭，病死率超过50% 以上，72h内未处理，病死率可达100%。

c）急性胃肠炎：发生率为7％～11％。有恶心、呕吐、腹泻及痉挛性腹痛等表现，早期大便呈黄绿色水样，后期呈黑色血便。

7 诊治流程

诊治流程见图1。

8 诊治要求

8.1诊断

8.1.1 明确的生食海鲜史或肢体有创口、海鲜刺伤并接触海水史。

8.1.2 有创伤弧菌感染典型临床表现者。

8.1.3 有慢性肝病（肝硬化、酒精性肝病等）、糖尿病、长期嗜酒、血色病、免疫功能低下病史。

8.1.4 有实验室、病理及影像学辅助检查，在排除其他可予解释的疾病后，即可作出诊断。

8.1.5鉴别诊断。

本病易与其他肢体损伤及消化道疾病混淆，在多发季节，结合病史、临床表现以及辅助检查尽早确诊。

8.1.6 在不延迟启动抗菌治疗的前提下，于抗菌治疗前留取患者血液、局部疱液做微生物培养确定诊断。

8.1.7 尽早确诊。

创伤弧菌感染具有季节性和易感人群。高发季节，患者有既往病史、局部破损以及海鲜、海水接触史，肢体局部病变进展快速即可作出初步诊断。辅助检查有助于确定诊断，但创伤弧菌病程发展迅猛，应在全面监护下同时给予抗感染和抗休克治疗，避免延误医治。

8.1.8 全面监护与液体复苏。

创伤弧菌感染病情发展快，作出初步诊断后，24h监测患者生命体征。血乳酸水平＞2mmol/L，开始液体复苏。

8.2 辅助检查

8.2.1粪常规:早期黄绿色稀便，后期黑色血便，便细菌培养异常。

8.2.2尿常规:可出现尿液浑浊、隐血（+）、蛋白尿等。

8.2.3血常规:红细胞、血红蛋白、血小板进行性下降，C-反应蛋白增高；中性粒细胞内可见中毒颗粒或空泡，核左移，白细胞计数低下者病死率高。

8.2.4肝肾功能:胆红素升高，白蛋白下降，谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）可增高。

8.2.5凝血功能障碍:血小板减少、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间(APTT)明显延长，纤维蛋白原、D -二聚体增高。

8.2.6血气分析:低氧血症、低碳酸血症及代谢性酸中毒。

8.2.7影像学诊断:部分患者B超或CT检查发现肝脾肿大，肺、胰等组织坏死、炎性渗出等，X 线胸片可示肺纹理小片阴影。

8.2.8心电图:晚期可出现室性心动过速或室颤等心律失常。

8.2.9病理学变化:表皮细胞灶性松懈，表皮下水疱，真皮水肿，胶原纤维溶解，血管内皮坏死脱落，血管壁纤维蛋白样坏死，血管内栓塞；肌细胞核固缩，肌丝排列紊乱、溶解；皮下组织可见出血伴中性粒细胞浸润。

8.2.10病原学检查:血液、伤口分泌物及粪便中分离到创伤弧菌或基因检测阳性是诊断的重要依据。

8.3 治疗

8.3.1  常规处置

创伤弧菌感染需快速评估确诊，迅速进行初始液体复苏、尽快静脉输入敏感抗菌药物、手术处理感染灶及有效的器官功能支持。

8.3.2 局部处置

8.3.2.1 有水疱形成尚未破溃者可局部用碘伏消毒后，抽吸水疱液，暴露创口。

8.3.2.2 对肿胀显著者应进行手术减压和引流。

尽早清创非常关键，切除坏死的皮下脂肪组织，清除变黑坏死的筋膜，用双氧水冲洗创面。有条件时，使用医用清创设备清洗创面，减少局部炎性反应介质及细菌毒素，皮肤可以保留，以便皮瓣移植。患肢抬高15°伤口敞开，半暴露结合远红外线间歇照射，尽可能保持创面干燥。创面较大渗出较多者可术后生理盐水灌洗。术后勤换药，加速坏死组织脱落，密切观察伤口引流、皮肤颜色与血供状况，若肌肉坏死严重，适时截肢治疗。

8.3.3抗菌药物治疗

确诊后1h内静脉滴注敏感抗菌药物。推荐三代头孢菌素（头孢哌酮等）联合喹诺酮类药物（左氧氟沙星等）治疗7d～10d。亚胺培南、替硝唑和哌拉西林等抗菌药物也可选用。采用早期、联合、足量的用药原则，不建议激素治疗。

8.3.4辅助治疗

8.3.4.1输注格氏液、生理盐水、血浆、血小板和白蛋白等补液扩容措施抗休克，使用多巴胺升压，小剂量肝素、东莨菪碱和乌司他丁可抑制炎性反应介质的产生，清除氧自由基，稳定溶酶体膜等，改善循环状态及多器官功能恢复。

8.3.4.2对营养状态较差及老年患者可适当输入适量的全血或血浆等支持治疗，同时要注意酸碱平衡和肝肾功能等。

8.3.4.3对于状态良好、又无禁忌症的患者，配合高压氧治疗效果更好。

8.3.5脓毒症治疗

按照第三版脓毒症与感染性休克定义国际共识进行。

8.3.5预防破伤风。

有感染破伤风的风险，破伤风预防应遵照T/CADERM 3001—2019的规定。

9 心理干预

9.1 原发疾病的恰当处理是心理康复的重要保障。

9.2 去除心理障碍的影响因素。合理调整环境氛围，如光线、声音等。为患者提供舒适护理，妥善安排治疗操作时间。

9.3 有效沟通。医护人员多倾听、多理解患者，并进行有效劝解和医学常识教育，减少焦虑和恐惧心理。

9.4 帮助患者构建希望和自信。

9.5 运动康复。根据患者状态，开展床上、床边运动训练、日常生活能力训练以及胃肠道功能恢复训练。训练过程中注意观察患者表情、语言反应以及生命体征改变。

10 预防

温暖季节要告诫高危易感人群，如慢性肝病（肝硬化、酒精性肝病等）、糖尿病、长期嗜酒、血色病及免疫功能低下患者等不吃生海鲜(煮沸3min～5min可杀死)，已有皮肤损伤的患者不接触海水及海鲜等。

发布日期   2020年06月23日    实施日期   2020年07月23日

参考文献（略）