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第四部分特殊情况下PTE的诊断与处理 一、妊娠合并PTE的诊断与处理 由于激素水平变化及子宫增大导致的下腔静脉压迫，孕产妇易发生DVT，下肢血栓脱落可并发急性PTE，是孕产妇死亡的主要原因之一。 1．诊断：在妊娠合并PTE的诊断过程中，要注重对胎儿和孕妇的保护，应重视D-二聚体和下肢静脉超声的价值。妊娠期D-二聚体水平可出现生理性升高，单纯D-二聚体升高不具有诊断价值，但阴性具有除外诊断价值[108]。下肢静脉超声检查在妊娠期DVT和PTE的诊断中具有重要价值，一旦超声发现DVT，结合临床表现，即可按照VTE进行处理，无需进行肺V/Q显像或CTPA检查[109]。 妊娠合并急性PTE的患者在选择影像检查时，需要考虑射线暴露对胎儿及孕妇的影响。如临床必须行放射性检查，需与患者和家属说明放射线带来的损害，尽量将胎儿或胚胎所受的照射剂量降至最低水平，并对性腺、乳腺和甲状腺等辐射敏感器官提供必要的屏蔽，尽可能减少对孕妇和胎儿的影响。 2．治疗：妊娠期间需要充分考虑抗凝药物对孕妇及胎儿的影响。初始抗凝治疗首选皮下注射LMWH，并根据体质量调节剂量。分娩12h前停用LMWH。妊娠期间不建议使用华法林。该药在妊娠期间可能会导致胎儿中枢神经系统异常。妊娠早期有致畸风险，妊娠晚期可导致胎儿或新生儿出血以及胎盘早剥[110]。磺达肝癸钠、DOACs在妊娠合并阴E的治疗中缺乏相关证据。 妊娠合并急性PTE，抗凝疗程至少3个月，因华法林不经过乳汁代谢，产后可给予LMWH重叠华法林治疗，INR达标后(2.0～3.0)，停用LMWH，单独使用华法林。产后抗凝治疗至少维持6周，总疗程不少于3个月。 鉴于出血风险和对胎儿的影响，妊娠合并PTE溶栓治疗应极其慎重。 【推荐意见】 1．妊娠期疑诊急性PTE： (1)建议进行D-二聚体检测，若阴性可基本除外急性PTE【2C】； (2)建议行下肢CUS检查，一旦确诊DVT，即可按照VTE进行处理【2C】； (3)如下肢CUS检查阴性，临床仍高度怀疑PTE，建议行肺V/Q显像【2c】。 2．妊娠合并急性PTE治疗： (1)妊娠期间抗凝药物首选LMWH【1B】，产后建议切换为华法林【2B】； (2)溶栓治疗仅限于危及生命的高危PTE【2C】。 【推荐意见说明】 对于疑诊急性PTE的妊娠妇女，需要平衡潜在的致死性风险和放射暴露带来的损伤。肺V/Q显像和CTPA对胎儿的放射暴露为1～2mSv，但CTPA对孕妇乳腺组织的放射暴露高达10～70mSv，为肺V/Q显像的35倍，会增加孕妇的乳腺癌风险。此外，CTPA检查所需要的碘造影剂可以诱发胎儿甲状腺功能减低，所以诊断妊娠合并PTE优先选择肺V/Q显像[111]。 二、恶性肿瘤合并PTE 恶性肿瘤患者发生PTE风险显著升高，与肿瘤部位、类型、分期等因素密切相关，肿瘤相关治疗，如化疗、放疗、手术等会进一步增加PTE的风险。 1．诊断：在恶性肿瘤患者中，原发病的表现可能会掩盖PTE相关的症状，容易漏诊和误诊。恶性肿瘤患者D-二聚体水平可显著升高，但D-二聚体阴性在恶性肿瘤患者中具有重要的除外诊断价值。如果在临床上出现用原发病不能解释的临床表现应进一步检查以明确诊断，如CTPA或肺V/Q显像等。部分恶性肿瘤患者在影像学筛查(尤其是增强CT)中发现的肺动脉充盈缺损属于偶然发现的PTE。恶性肿瘤合并偶然发现的FFE应采取与症状性PTE相同的处理策略[112]。 2．治疗：恶性肿瘤合并PTE，在急性期应选择LMWH抗凝3～6个月。该策略主要是基于早期临床研究的结果，研究发现与肝素重叠应用华法林相比，应用LMWH抗凝3～6个月，显著降低VTE复发风险，而出血风险并不增加[113-114]。另外，在恶性肿瘤的活动期，化疗等其他相关药物的应用，影响了华法林疗效和胃肠道吸收，磺达肝癸钠和DOACs在恶性肿瘤合并阴E治疗中的证据仍十分有限[115]。 在LMWH抗凝3～6个月结束后，是否需要继续抗凝治疗应遵循个体化原则，综合考虑恶性肿瘤治疗的效果、VTE复发风险、出血风险、预期生存时间和患者意愿，定期进行后续抗凝治疗的风险收益比的评估。 【推荐意见】 1．恶性肿瘤患者疑诊急性PTE，D-二聚体检测阴性具有除外诊断价值【2B】。 2．活动期恶性肿瘤合并PTE，建议给予LMWH抗凝治疗至少3～6个月【2B】。 3．活动期恶性肿瘤合并PTE，在抗凝治疗3个月后，若出血风险不高，推荐延长抗凝时间，甚至终生抗凝【1C】。 【推荐意见说明】 临床上肿瘤栓塞与血栓栓塞症状相似，应注意鉴别。 恶性肿瘤合并PTE，急性期抗凝治疗结束后，需权衡血栓复发风险和出血风险，评估是否需要长期甚至终生抗凝，后续长期治疗方案包括继续应用LMWH、转换为华法林、DOACs或停止抗凝治疗。 三、PTE合并活动性出血 PTE合并活动性出血是临床实践中经常遇到的问题，出血的严重程度与抗凝决策密切相关；在有效控制活动性出血的同时，应平衡相关治疗措施的临床获益与风险，寻找启动抗凝治疗的合适时机。基于出血的严重程度将活动性出血分为：大出血、临床相关性非大出血及小出血[116](表14)。 【推荐意见】 1．急性PTE合并活动性出血，建议评估出血严重程度，并采取不同处理策略【2C】。 2．活动性出血评估为小出血，建议在抗栓治疗同时积极进行局部处理【2C】。 3．如活动性出血为大出血或临床相关非大出血，建议暂停抗凝治疗，并积极寻找出血原因，同时对出血原因进行治疗【2C】。 【推荐意见说明】 活动性出血是抗凝治疗的禁忌。对于PTE合并大出血、临床相关非大出血首先应停止抗凝治疗，针对出血原因进行相关治疗，为抗凝治疗创造条件。小出血对于全身影响较小，比如牙龈出血等，如能通过局部治疗起到止血作用，可暂时不停用抗凝治疗，如局部处理无效，仍应权衡对全身的影响、抗凝治疗的必要性，制定治疗方案。 四、围手术期PTE 围手术期PTE发生风险显著增加。一旦疑诊PTE，应尽快进行临床评估；如血流动力学不稳定，尽量采取床旁检查，如心脏彩超或双下肢静脉超声；一旦病情平稳，可以考虑确诊检查，如CTPA或V/Q显像等。外科手术早期出现急性高危VTE，抗凝治疗出血风险高，溶栓治疗应慎重，必要时可以考虑介入治疗。 对于正在进行抗凝治疗的PTE患者，若需要行外科手术，应评估中断抗凝治疗后VTE复发风险与手术相关的出血风险，选择是否需要应用LMWH或UFH桥接治疗。 【推荐意见】 1．围手术期并发急性高危PTE： (1)若发生在手术1周内，不建议溶栓治疗，必要时考虑介入治疗【2C】； (2)若发生在手术1周后，若出血风险较低，建议考虑溶栓治疗【2C】。 2．对于正在进行抗凝治疗的PTE患者，如需外科手术： (1)如使用华法林，且存在VTE复发高风险，无大出血风险，建议在术前5d停用华法林并进行桥接抗凝【2C】。 (2)如接受胃肠外抗凝(UFH或LMWH)或桥接抗凝治疗：如使用UFH，建议在手术前4～6 h停用【2C】。如使用LMWH，建议在手术前大约24 h停用，术后24 h重新启用【2C】。如进行高出血风险手术，建议在术后48～72h重新启用【2C】。 (3)如使用DOACs抗凝：需要在术前暂时中断DOACs治疗的患者，不建议进行桥接治疗【2C】。建议根据肾功能、药物半衰期、出血风险停用及重新启用DOACs[2B】。 【推荐意见说明】 一旦疑诊PTE，建议积极完善检查，评估PTE可能性；如果病情不平稳，转运检查应慎重，尽量采取床旁检查。一旦病情平稳，应积极考虑确诊检查，如CTPA等。 是否需要进行桥接抗凝治疗应根据患者出血与血栓风险的评估[117](表15)。对于高度VTE风险且无大出血风险者应考虑桥接抗凝。相反，低度VTE风险者不应给予桥接抗凝[118-120]。而中度VTE风险者需根据出血和血栓栓塞进行个体化考虑[108,121]。低出血风险手术，如小的口腔手术、皮肤科操作及白内障手术等，无需中断抗凝治疗。
五、PTE合并右心血栓 PTE合并右心血栓虽不常见，处理却相对复杂。国际注册登记研究显示，2.6％～18.0％的症状性PTE患者可合并右心血栓，心腔内的血栓可进一步加重PTE，甚至经卵圆孔或其他心内分流通路进入左心及体循环，发生矛盾性栓塞。合并右心血栓的PTE患者早期病死率显著增加。 1．危险因素：右心血栓既可由DVT脱落而来，随血流到达右心房或右心室，也可以是右心腔内原位形成的血栓。原位血栓形成的危险因素常包括：(1)起搏器置人、人工瓣膜置换术后、中心静脉置管等介入操作因素；(2)右心房或右心室疾病导致的心腔内或瓣膜结构或功能改变；(3)右心先天性结构异常如希阿里网、欧式瓣等。 2．诊断：右心血栓通常缺乏相应的症状和体征，超声心动图是诊断和评价心腔内血栓的理想工具，少数患者也可经食道超声、CTPA发现。超声心动图可以评价血栓的部位、大小、形态、活动度、回声性质等，对病情判断和制定治疗策略有重要价值。 右心血栓可分为3型：(1)A型为游离型漂浮血栓，常与危重PTE合并存在。一般认为是从深静脉脱落而来的血栓，移行至右心，该型血栓不稳定，易进一步发生PTE。(2)B型为附壁型血栓，可以是心腔内原位形成，也可为DVT脱落而来，血栓与心腔附着，脱落风险相对较小。(3)C型少见，为与心腔部分附着的活动性血栓，有潜在脱落并堵塞右心房或右心室流出道的风险。对于疑诊存在右心血栓者，处理前尚需鉴别心脏肿瘤，如黏液瘤等[122]。 3．治疗：右心血栓的治疗方法包括抗凝治疗、溶栓治疗及手术治疗，各种治疗方法均有成功的病例报道，但尚缺乏统一的认识。同PTE的治疗一样，抗凝治疗是基础。溶栓药物包括rt-PA、尿激酶、链激酶等[123]。右心漂浮的大血栓，如发生高危PTE风险大，可选择手术取栓。 【推荐意见】 1．建议首选超声心动图进行诊断并评估右心血栓的风险，同时鉴别非血栓性疾病【2C】。 2．右心血栓，建议抗凝治疗至少3个月，并定期复查心脏超声，评估血栓变化和疾病风险【2c】。 3．体积较大的右心新鲜血栓，建议UFH抗凝治疗，如出现血流动力学不稳定，严密监测下，建议行溶栓治疗【2C】。 4．在有技术条件的情况下，建议外科取栓治疗适用于：体积较大的A型血栓；体积较大的C型血栓，并具有潜在堵塞右心房或右心室流出道的风险；骑跨于卵圆孔的右心血栓等【2C】。 【推荐意见说明】 目前有关右心血栓的处理主要为病例报道，尚缺乏循证医学研究，上述推荐均基于专家意见。 对于右心血栓，建议根据血栓的部位、大小、形态、活动度、性质以及是否存在心内分流等特点评估疾病加重风险，同时鉴别非血栓性疾病。 六、血小板减少合并PTE 在急性PTE抗凝治疗过程中，经常会面临血小板减少的情况。临床上需询问患者既往是否有血小板减少病史，并鉴别以下疾病：(1)假性血小板减少：如血液稀释或脾功能亢进时血小板在脾脏内潴留等；(2)血小板生成减少：血液系统疾病，病毒感染，放化疗抑制骨髓增生，骨髓增生异常综合征等；(3)血小板破坏增加：药物导致血小板破坏增加，抗心磷脂综合征、甲状腺功能亢进症等。 如果有肝素应用史，应警惕HIT，HIT最早可在接触肝素后24h内出现，一般发生在应用肝素后的第5-14天内，也可发生在应用肝素后100d内。对于没有肝素接触史的血小板减少患者，HIT的诊断需要进行4Ts评分及抗体检测[122]。抗体检测包括混合抗体(IgG、IgA、IgM)检测和IgG特异性抗体检测，前者特异性较低，仅可用于排除诊断；后者特异性高，在设定合理临界值的基础上，结合4Ts评分可实现诊断。建议有条件的地区开展IgG特异性抗 体检测，以验证诊断和治疗方案的合理性。 【推荐意见】 1．对于合并血小板减少的PTE患者，建议积极筛查血小板减少的病因【2C】。 2．若有肝素接触史，4Ts评分是评估HIT临床可能性的有效工具【1C】： (1)4Ts评分为低度临床可能性，需寻找其他导致血小板减少的原因【2C】。 (2)4Ts评分为中度及高度临床可能性，推荐检测HIT抗体。HIT混合抗体或IgG特异性抗体阴性，可除外HIT【1B】。 (3)4Ts评分为中度及高度临床可能性，IgG特异性抗体阳性可确诊HIT【1C】。 3．若诊断HIT： (1)建议停用UFH或LMWH【1A】，更换为阿加曲班或比伐卢定【1B】。 (2)HIT早期不推荐应用华法林行初始治疗。当血小板恢复至150×109个/L以上时，可启用小剂量华法林。胃肠外非肝素抗凝药与华法林重叠至少5d，直至达到目标INR【1C】。 4．HIT不伴血栓形成，建议抗凝治疗至少4周；HIT伴血栓形成，建议抗凝治疗至少3个月【2B】。 【推荐意见说明】 HIT诊断主要基于临床和实验室检查，临床可表现为无症状的血小板计数减少和(或)广泛的致死性血栓栓塞事件，血栓可表现为静脉血栓和(或)动脉血栓。4Ts评分系统[124](表16)对重症患者特异性较低，需寻找其他导致血小板减少的原因。对于确诊或高度怀疑HIT患者，不建议输注血小板。在HIT急性期应用华法林可能加重血栓形成，导致肢体坏疽和皮肤坏死，因此不推荐在急性期(血小板计数<150 X 109个/L)应用华法林抗凝治疗。磺达肝癸钠致HIT的风险相对较低，可作为阿加曲班或比伐卢定的替代选择[125-126]。
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