第二部分  诊断

急性PTE的临床表现缺乏特异性，容易被漏诊和误诊。应根据临床可能性评估结果对疑诊患者进行检查，一旦确诊PTE，应进一步探寻潜在的其他危险因素。

一、急性PTE的临床表现

急性PTE临床表现多种多样，均缺乏特异性，容易被忽视或误诊，其严重程度亦有很大差别，从轻者无症状到重者出现血流动力学不稳定，甚或猝死。在PTE的诊断过程中，要注意是否存在DVT，特别是下肢DVT。急性PTE的临床表现见表4^[74]。

二、实验室及其他检查

(一)疑诊相关检查

1．血浆D-二聚体：D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为特异性继发性纤溶标志物。血栓形成时因血栓纤维蛋白溶解导致D-二聚体浓度升高。D-二聚体分子量的异质性很大，基于不同原理的试验方法对D-二聚体检测的敏感性差异显著。因此，临床医师应了解本医疗机构所使用D-二聚体检测方法的诊断效能。采用酶联免疫吸附分析、酶联免疫荧光分析、高敏感度定量微粒凝集法和化学发光法等D-二聚体检测，敏感性高，其阴性结果在低、中度临床可能性患者中，能有效排除急性VTE。

D-二聚体对急性PTE的诊断敏感度在92％～100％，对于低度或中度临床可能性患者具有较高的阴性预测价值，若D-二聚体含量<500ug/L，可基本排除急性PTE。恶性肿瘤、炎症、出血、创伤、手术和坏死等情况可引起血浆D-二聚体水平升高，因此D-二聚体对于诊断PTE的阳性预测价值较低，不能用于确诊。

D-二聚体的诊断特异性随着年龄的升高而逐渐下降，以年龄调整临界值可以提高D-二聚体对老年患者的诊断特异性。证据显示，随年龄调整的D-二聚体临界值[>50岁患者为年龄(岁)×10ug/L]可使特异度增加到34％～46％，敏感度>97％。

2．动脉血气分析：急性PTE常表现为低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉血氧分压差[P_(A-a)O₂]增大。但部分患者的结果可以正常，40％PTF患者动脉血氧饱和度正常，20％PTE患者肺泡-动脉氧分压差正常。

3．血浆肌钙蛋白：包括肌钙蛋白I(cTNI)及肌钙蛋白T(cTNT)，是评价心肌损伤的指标。急性PTE并发有心功能不全(RVD)可引起肌钙蛋白升高，水平越高，提示心肌损伤程度越严重。目前认为肌钙蛋白升高提示急性PTE患者预后不良。

4．脑钠肽(BNP)和N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)：BNP和NT-proBNP是心室肌细胞在心室扩张或压力负荷增加时合成和分泌的心源性激素，急性PTE患者右心室后负荷增加，室壁张力增高，血BNP和NT-proBNP水平升高，升高水平可反映RVD及血流动力学紊乱严重程度，无明确心脏基础疾病者如果BNP或NT-proBNP增高，需考虑PTE可能；同时该指标也可用于评估急性PTE的预后。

5．心电图：大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括V1～V4的T波改变和ST段异常；部分病例可出现S_IQ_ⅢT_Ⅲ征(即I导S波加深，Ⅲ导出现Q/q波及T波倒置)；其他心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏，顺钟向转位等。心电图改变多在发病后即刻开始出现，以后随病程的发展演变而呈动态变化。观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示VTE具有更大意义。

心电图表现有助于预测急性PTE不良预后，与不良预后相关的表现包括：窦性心动过速、新发的心房颤动、新发的完全或不完全性右束支传导阻滞、S _I Q_ⅢT_Ⅲ征、V1～V4导联T波倒置或ST段异常等。

6．胸部X线片：PTE患者胸部x线片常有异常表现：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加，肺野局部浸润性阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大征，患侧横膈抬高，少至中量胸腔积液征等。但这些表现均缺乏特异性，仅凭胸部x线片不能确诊或排除PTE。

7．超声心动图：超声心动图在提示PTE诊断和排除其他心血管疾患方面有重要价值。超声心动图检查可发现右心室后负荷过重征象，包括出现右心室扩大、右心室游离壁运动减低，室间隔平直，三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收缩期位移减低^[75]。超声心动图可作为危险分层重要依据。在少数患者，若超声发现右心系统(包括右心房、右心室及肺动脉)血栓，同时临床表现符合PTE，即可诊断PTE。

超声心动图检查可床旁进行，在血流动力学不稳定的疑似PTE中有诊断及排除诊断价值。如果超声心动图检查显示无右心室负荷过重或功能不全征象，应寻找其他导致血流动力学不稳定的原因。

(二)确诊相关影像学检查

PTE的确诊检查包括CT肺动脉造影(CTPA)、核素肺通气/灌注(V/Q)显像、磁共振肺动脉造影(MRPA)、肺动脉造影等，DVT确诊影像学检查包括加压静脉超声(CUS)、CT静脉造影(CTV)、核素静脉显像、静脉造影等。

1．CTPA：CTPA可直观地显示肺动脉内血栓形态、部位及血管堵塞程度，对PTE诊断的敏感性和特异性均较高，且无创、便捷，目前已成为确诊PTE的首选检查方法^[76]。其直接征象为肺动脉内充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，或呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形、条带状密度增高影或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。CTPA可同时显示肺及肺外的其他胸部病变，具有重要的诊断和鉴别诊断价值。

2．V/Q显像：V/Q显像是PTE重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配^[77]。但是由于许多疾病可以同时影响患者的肺通气和血流状况，致使V/Q显像在结果判定上较为复杂，需密切结合临床进行判读。V/Q平面显像结果分为3类：(1)高度可能：2个或2个以上肺段通气/灌注不匹配；(2)正常；(3)非诊断性异常：非肺段性灌注缺损或<2个肺段范围的通气/灌注不匹配。V/Q断层显像(SPECT)发现1个或1个以上肺段V/Q不匹配即为阳性；SPECT检查很少出现非诊断性异常；如果SPECT阴性可基本除外肺栓塞。

V/Q显像辐射剂量低，示踪剂使用少，较少引起过敏反应。因此，V/Q显像可优先应用于临床可能性低的门诊患者、年轻患者(尤其是女性患者)、妊娠、对造影剂过敏、严重的肾功能不全等。

如果患者胸部X线片正常，可以仅行肺灌注显像。SPECT结合胸部低剂量CT平扫(SPECT-CT)可有效鉴别引起肺血流或通气受损的其他因素(如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等)，避免单纯肺灌注显像造成的误诊。

3．MRPA：MRPA可以直接显示肺动脉内的栓子及PTE所致的低灌注区，从而确诊PTE，但对肺段以下水平的PTE诊断价值有限^[78]。MRPA无X线辐射，不使用含碘造影剂，可以任意方位成像，但对仪器和技术要求高，检查时间长。肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠患者可考虑选择MRPA。

4．肺动脉造影：选择性肺动脉造影为PTE诊断的“金标准”。其敏感度约为98％，特异度为95％～98％。PTE的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。如缺乏PTE的直接征象，则不能诊断PTE。肺动脉造影是一种有创性检查，发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.1％和1.5％，随着CTPA的发展和完善，肺动脉造影已很少用于急性PTE的临床诊断，应严格掌握适应证^[8]。

(三)DVT相关影像学检查

1．CUS：CUS通过直接观察血栓、探头压迫观察或挤压远侧肢体试验和多普勒血流探测等技术，可发现95％以上的近端下肢静脉内血栓。静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据。对腓静脉和无症状的下肢DVT，其检查阳性率较低。CUS具有无创及可重复性，基本已取代静脉造影成为DVT首选的诊断技术。

2．CTV：CTV可显示静脉内充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，或呈完全充盈缺损。CTPA联合CTV可同时完成，仅需注射1次造影剂，为PTE及DVT的诊断尤其是盆腔及髂静脉血栓的诊断提供依据。CTPA联合CTV检查可提高CT对PTE诊断的敏感性，但同时进行CTPA和CTV检查的放射剂量明显增多，需权衡利弊。

3．放射性核素下肢静脉显像：放射性核素下肢静脉显像适用于对碘造影剂过敏的患者，属无创性DVT检查方法，常与V/Q显像联合进行。

4．磁共振静脉造影(MRV)：MRPA联合MRV检查，可以提高MRI对PTE诊断的敏感性，但同时进行MRPA和MRV检查，增加了技术难度，仅推荐在技术成熟的研究中心进行。

5．静脉造影：静脉造影为诊断DVT的“金标准”，可显示静脉堵塞的部位、范围、程度，同时可显示侧支循环和静脉功能状态，其诊断的敏感度和特异度接近100％。在临床高度疑诊DVT而超声检查不能确诊时，应考虑行静脉造影。其属于有创性检查，应严格掌握其适应证。

(四)求因相关检查

对于确诊的PTE患者应进行求因相关检查，对于疑似遗传缺陷患者，应先做病史和家族史的初筛，主要评估指标包括(但不限于)：血栓发生年龄<50岁、少见的栓塞部位、特发性VTE、妊娠相关VTE、口服避孕药相关VTE以及华法林治疗相关的血栓栓塞等；家族史包括(但不限于)：≥2个父系或母系的家族成员发生有(无)诱因的VTE。

1．抗凝蛋白：抗凝血酶、蛋白C和蛋白S是血浆中重要的生理性抗凝血蛋白。抗凝血酶是凝血酶(FIIa)的主要抑制物，此外还可中和其他多种活化的凝血因子(如FIXa、Xa、XIa和XUa等)；蛋白C系统主要灭活FVa和FⅧa，蛋白S是蛋白C的辅因子，可加速活化的蛋白C对FVa和FⅧa的灭活作用；抗凝蛋白缺陷患者易在合并其他风险因素或无明显诱因的情况下发生VTE。

抗凝药物可干扰抗凝蛋白检测的结果。抗凝血酶是普通肝素(UFH)、低相对分子质量肝素(简称低分子量肝素，LMWH)和磺达肝癸钠等药物的作用靶点，此类药物的使用可短暂影响抗凝血酶活性水平。蛋白c和蛋白s是依赖维生素K合成的抗凝血蛋白，在维生素K拮抗剂(VKAs)用药期间蛋白C和蛋白S水平降低。因此，建议在使用上述药物期间不应测定抗凝蛋白，以避免药物对测定结果的干扰，其中抗凝血酶活性检测需在停用肝素类药物至少24h后进行；蛋白C和蛋白S活性检测在停VKAs至少2～4周后进行，并通过检测凝血酶原时间或国际标准化比值(INR)以评估患者VKAs停药后的残留抗凝效果。

2．抗磷脂综合征相关检测：抗磷脂综合征实验室检查应包括狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体和抗β2糖蛋白1抗体。临床上需要对以下患者进行抗磷脂综合征相关检测：<50岁的无明显诱因的VTE和无法解释的动脉血栓栓塞、少见部位发生血栓形成、习惯性流产、血栓形成或病理妊娠合并自身免疫性疾病(包括系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、免疫相关性血小板减少症和自身免疫性溶血性贫血)，部分患者可见活化部分凝血活酶时间(APTT)延长。其他抗体检查包括，抗核抗体、抗可溶性核抗原抗体和其他自身抗体等，主要用于排除其他结缔组织病。如果初次狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体和β2糖蛋白1抗体检测阳性，建议3个月之后再次复查。

3．易栓症相关基因检测：基因检测是否有助于遗传性易栓症的筛查和诊断尚存争议，近年来少数针对相关基因外显子潜在突变位点的检测，也需建立在先期遗传背景调查和蛋白缺陷表型检测的基础上，作为临床诊断的辅助依据。

三、危险分层综合评估

PTE危险分层主要基于患者血流动力学状态、心肌损伤标志物及右心室功能等指标进行综合评估，以便于医师对PTE患者病情严重程度进行准确评价，从而采取更加个体化的治疗方案。血流动力学不稳定的PTE为高危；血流动力学稳定的PTE，可根据是否合并RVD和心脏生物学标志物异常将PTE患者分为中危和低危。

1．高危PTE：以休克和低血压为主要表现，即体循环收缩压<90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致的血压下降。

2．中危PTE：血流动力学稳定，但存在RVD的影像学证据和(或)心脏生物学标志物升高为中危组。根据病情严重程度，可将中危PTE再分层。中高危：RVD和心脏生物学标志物升高同时存在；中低危：单纯存在RVD或心脏生物学标志物升高。

RVD的诊断标准：影像学证据包括超声心动图或cT提示RVD，超声检查符合下述表现：(1)右心室扩张(右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径>1.0或0.9)；(2)右心室游离壁运动幅度减低；(3)三尖瓣反流速度增快；(4)三尖瓣环收缩期位移减低(<17mm)。CTPA检查符合以下条件：四腔心层面发现的右心室扩张(右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径>1.0或0.9)。

心脏生物学标志物包括BNP、NT-proBNP、肌钙蛋白。其升高与PTE短期预后显著相关^[79-80]。

3．低危PTE：血流动力学稳定，不存在RVD和心脏生物学标志物升高的PTE。

国外指南推荐将PTE严重程度指数(PESI)或其简化版本(sPESI)作为划分中危和低危的标准，此分型标准主要用于评估患者的预后，决定患者是否早期出院，临床可参考应用。

四、诊断策略

对存在危险因素，特别是并存多个危险因素的病例，需有较强的诊断意识，需注意：(1)临床症状、体征，特别是在高度可疑病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥或休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，对诊断具有重要的提示意义；(2)结合心电图、胸部x线片、动脉血气分析等基本检查，可以初步疑诊PTE或排除其他疾病；(3)宜尽快常规行D-二聚体检测，据以做出排除诊断；(4)超声检查可以迅速得到结果并可在床旁进行，虽一般不能作为确诊方法，但对于提示PTE诊断和排除其他疾病具有重要价值，宜列为疑诊PTE时的一项优先检查项目；若同时发现下肢DVT的证据则更增加了诊断的可能性。

根据临床情况进行临床可能性评估可以提高疑诊PTE的准确性。目前已经研发出多种明确的临床预测评分，最常用的包括简化Wells评分、修订版Geneva评分量表等^[81](表5)。

目前急性PTE的诊断与处理主要基于疑诊、确诊、求因、危险分层的策略。

(一)疑诊

【推荐意见】

1．推荐基于临床经验或应用临床可能性评分(简化的Wells评分、修订的Geneva评分量表)对急性PTE进行疑诊的临床评估【1A】。

2．推荐临床评估联合D-二聚体检测进一步筛查急性PTE【1A】。

3．临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可基本除外急性PTE，如D-二聚体检测阳性，建议行确诊检查【1A】。

4．临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查【1A】。

【推荐意见说明】

评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄因素的影响，D-二聚体的正常阈值应该根据年龄进行修正^[82]。对临床评估高度可能的患者，D-二聚体检测阴性的可能性比较低，无论D-二聚体检测结果如何，基于临床经验和临床研究结果，应进行确诊检查。

(二)确诊

【推荐意见】

1．疑诊PTE的患者，推荐根据是否合并血流动力学障碍采取不同的诊断策略【1C】。

2．血流动力学不稳定的PTE疑诊患者：如条件允许，建议完善CTPA检查以明确诊断或排除PTE【2C】。如无条件或不适合行CTPA检查，建议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和(或)发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按照PTE进行治疗【2C】；建议行肢体CUS，如发现DVT的证据，则VTE诊断成立，并可启动治疗【2C】；在临床情况稳定后行相关检查明确诊断【2C】。

3．血流动力学稳定的PTE疑诊患者：推荐将CTPA作为首选的确诊检查手段【1B】；如果存在CTPA检查相对禁忌(如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等)，建议选择其他影像学确诊检查，包括V/Q显像、MRPA【2B】。

【推荐意见说明】

对于疑诊PTE的患者需要根据血流动力学情况，采取不同的诊断策略(图3，4)。

CTPA能够清晰显示肺动脉内栓子的形态、范围，判断栓子新鲜程度，测量肺动脉及心腔径线，评估心功能状态；结合肺窗还可观察肺内病变，评价合并症及并发症。但受CT空间分辨率影响，CTPA对于亚段以下肺动脉栓子的评估价值受到一定限制。

MRPA因为空间分辨率较低、技术要求高及紧急情况下不适宜应用等缺点，在急性PTE诊断中不作为一线诊断方法。

肺动脉造影长期以来一直作为诊断PTE的金标准，由于其有创性，更多应用于指导经皮导管内介入治疗或经导管溶栓治疗。

(三)求因

【推荐意见】

1．急性PTE患者，推荐积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的危险因素(如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等)【2C】。

2．不存在可逆诱发因素的患者，注意探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等【2C】。

3．年龄相对较轻(如年龄<50岁)且无可逆诱发因素的急性PTE患者，建议行易栓症筛查[2C】。

4．家族性VTE，且没有确切可逆诱发因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查【2C】。

【推荐意见说明】

求因对于确定VTE的治疗策略和疗程至关重要。在急性PTE的求因过程中，需要探寻任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素，包括遗传性和获得性2类^[83]，具体见表6。

即使充分评估，部分患者仍然找不到危险因素，通常称为特发性VTE。对这部分患者，应该进行密切随访，需要注意潜在的恶性肿瘤、风湿免疫性疾病、骨髓增殖性疾病等^[59,84-85]。

对儿童和青少年，应注意寻找潜在的抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等；对育龄期女性，应注意长期口服避孕药和雌激素药物相关病史^[86]。

(四)危险分层

【推荐意见】

1．建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导治疗。首先根据血流动力学状态区分其危险程度，血流动力学不稳定者定义为高危，血流动力学稳定者定义为非高危【2C】。

2．血流动力学稳定的急性PTE，建议根据是否存在RVD和(或)心脏生物学标志物升高将其区分为中危和低危【2B】。

【推荐意见说明】

本指南推荐的危险分层方法见表7^[20]。国际指南也有以PESI或sPESI评分作为评估病情严重程度的标准^[8]。sPESI评分：由年龄>80岁、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、心率≥110次/min、收缩压<100mmHg、动脉血氧饱和度<90％等6项指标构成。每项赋值1分，sPESI≥1分者30d全因死亡率明显升高。sPESI≥1分归为中危，sPESI=0分归为低危，若sPESI=0分但伴有RVD和(或)心脏生物学标志物升高，则归为中危。