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心力衰竭（简称心衰）是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段[1]，欧美国家心衰的患病率为1.5％～2.0％[2]，我国2003年流行病学调查提示成人心衰患病率为0.9％[3]，且近年来呈持续上升趋势。 虽然国内针对心衰的诊疗水平逐年提高，但是我国心衰患者的再入院率及病死率仍居高不下[4]。2014年复旦大学附属中山医院的注册研究发现，心衰患者住院期间病死率为0.5％[5-6]，2015年中国医学科学院阜外心血管病医院的另一项注册研究则为5.3％[7]，造成这种差异的原因可能是由于不同地区、不同级别医院缺乏统一的诊疗规范，且针对心衰患者的接诊、治疗、随访及健康教育等流程缺乏统一、高效的管理方案[6,8]，因此其诊断准确率及治疗效果存在较大差距，进而影响总体再入院率及病死率。因此，为规范化心衰救治、优化管理流程，各种心衰管理机构如心衰中心、心衰观察单元、心衰门诊等在国内相继建立，而且在心衰患者的治疗、管理中发挥了一定的作用。 然而，心衰不仅包括慢性心衰，还包括急性心衰，且以后者更为凶险。急性心衰是指继发于心脏功能异常进而导致心衰症状和体征迅速发生或恶化的急性临床综合征，是临床常见急症，也是65岁以上患者住院的主要原因之一[1,9]，多突然发作、迅速加重，可危及生命，预后很差，住院病死率为3％[1,10]，因此需快速进行临床干预。如何能够高效诊断以及规范合理救治，仅仅依靠对疾病发病机制认知的深化以及诊疗技术的进步显然不够，即使通过对指南、共识的普及教育，相应诊疗方法的规范化，仍不足以充分利用现有医疗资源，不足以从接诊到治疗等各个环节流程达到最优化，不足以让治疗效果最大化，而且急性心衰6个月内再住院率约为50％，5年病死率高达60％[6]；因此，即使经过规范、有效的院内治疗仍不足以降低再住院率及病死率，所以出院后随访及管理也同样重要。因此，如何优化各种资源配置、规范救治流程、标准化管理模式，成为救治急性心衰患者的当务之急。 由于多数心衰管理机构如心衰中心、心衰观察单元、心衰门诊等多以心内科为主导开展，缺少在急诊科或以急诊科为主导的相应机构参与，而急性心衰的首诊科室却多为急诊科，且多首先在急诊科进行救治[11-12]，因此，急性心衰单元（acute heart failure unit,AHFU）应运而生[13]。虽目前仅在山东大学齐鲁医院、北京大学人民医院等少数医院进行了初步探索，效果已获肯定，但仍缺少统一的管理规范，因此，中华医学会急诊医学分会心脑血管病学组组织相关专家复习国内外相关学术文献，吸取国内外急性心衰单元先进的经验[13-16]，经反复讨论，形成具有我国急诊医学特色的专家共识，期望能更好地指导急性心衰单元的建设工作。 1 急性心衰单元概述 1． 急性心衰单元的概念 广义的急性心衰单元不仅包括一个单纯的空间概念，还包括院前（院外）的社区医疗服务中心和120急救中心以及院内以急诊科为主导的急诊科、心内科、呼吸科、ICU、心外科、血液透析科等科室医护人员共同协作组成[13,17-18]的心衰专业团队，以及该团队为急性心衰患者提供的包括快速诊断、急救、稳定期动态观察、出院判断、院外随访、指导及患者管理的一种综合临床治疗策略，以及可以支持实施该临床治疗策略，拥有最大化医疗和人力资源利用率，最高效救治流程和标准化系统管理相匹配的一种医疗管理模式。见图1。
1．2 急性心衰单元的功能 急性心衰单元的功能是使急性心衰患者在院前（院外）急救→院内救治→出院后管理三个阶段均可获得及时、高效、规范化治疗的功能单位，可使患者尽快稳定病情，缩短住院时间，降低再住院率和病死率。 1．3 急性心衰单元的职责[13,19] 医疗职责：①为急性心衰患者提供规范化、标准化、高效的诊断、治疗，以尽快稳定病情；②给予科学的健康教育和院外随访，提高自我管理能力，提高患者生存质量，降低再住院率。 科研职责：联合多个急性心衰单元进行大规模基础研究或临床研究，促进急性心衰诊疗方法的提高，促进急性心衰单元医疗质量的持续改进和优化流程。 社会职责：①针对饮食、生活方式、常用药的用法及不良反应、简单的药物调整、急性心衰发作的临床表现以及自救方法等进行健康知识教育与宣传；②争取政策保障，使急性心衰单元救治的患者可享有更优厚的报销政策。 2 急性心衰单元的医疗管理模式 2．1 急性心衰单元管理模式 2．1．1 管理团队[17] 急性心衰单元包括院前、院内和出院后三个阶段，由医院院长或分管医疗的副院长担任急性心衰单元主任，全面负责急性心衰单元工作和重大决策，并负责与对应或已签约的社区卫生服务中心的工作协调，以及院内相关科室之间（急诊科、心内科、呼吸科、ICU、心外科、血液透析科等）的工作协调；如医院尤院前急救业务，还需负责与急救中心的协调工作。急诊科主任担任急性心衰单元副主任，负责急性心衰单元具体工作，如工作区域管理、人员培训、患者管理以及急性心衰单元质量控制和科研工作。见图2。
2．1．2 制定管理流程 建议将本专家共识流程化，覆盖院前、院内以及出院后各个阶段，并通过优化流程实现从院前到院内再到出院后三个阶段的尤缝衔接，包括： 2．1．2．1 院前阶段管理 制定在社区医疗服务中心或“120”救护车内有限的诊查条件下的快速诊断方案及相应急救方案，并制定《快速诊治流程图》。 2．1．2．2 院前阶段和院内阶段衔接 制定衔接方案，明确联络人。 2．1．2．3 院内阶段管理 ①应设置急性心衰单元院内绿色通道； ②制定急性心衰的快速诊断标准和诊断流程，确立有效的转入、排除标准，参考相关指南制定心衰治疗、合并症治疗以及原发病治疗和去除诱因的治疗流程； ③制定急性心衰严重程度的判断标准和评估流程，制定重症监护环节或稳定期管理环节的转入、转出标准，以辅助制定进一步治疗方案； ④制定急救环节与重症监护环节或稳定期管理环节之间的衔接方案； ⑤制定出院标准。 2．1．2．4 院内阶段和出院后的衔接以及出院后阶段的管理 ①出院后2～3个月再住院率和病死率高达30％和15％，是再入院和死亡的高发期[20]，应制定以社区卫生服务中心为核心的患者管理方案，以及以病情和危险分层为依据的出院计划和随访方案； ②为填补急性心衰患者院前和（或）出院后数据的部分空白，制定以社区卫生服务中心为核心的院外随访数据库和数据管理方案； ③制定预防、康复、健康教育方案。 2．2 工作区域[17,18,21-22] 由于针对急性心衰患者的救治主要包括“院前急救→院内救治（急救、重症监护、稳定期动态观察、出院）→院外管理”三个层面，而院前急救的主要场所为社区医疗服务中心救护车，院外管理的主要场所为社区。因此，本部分仅就院内救治的区域进行阐述。 2．2．1 院内急救区域 急性心衰单元是进行院内急救的工作区域，主要指院内接诊急性心衰患者的区域，以固定救治区域为最佳选择，该区域首选急诊科内的特定区域或固定床位，或者急诊科以外但毗邻急诊科的特定的独立病房，以便共享医疗资源（急诊检验科等）和医护人员，医疗资源利用率以及人力资源利用最大化，并缩短转运时间及医护人员往返时间，使诊治效率最大化。 假如条件限制，无法设置固定救治区域作为院内急救区域，可以设立非固定的“虚拟”救治区域--随时保留一张配备监护设备的床位用于接诊急性心衰患者，即使用哪一张床位接诊患者，哪张床位就成为一个“虚拟”救治区域。此方案不占用现有床位资源，在床位配置上更灵活，空间利用率高，而且无需固定医护人员，人力成本低，但是由于空间、设备以及医护人员相对不固定，因此其“急性心衰单元”的特质化程度下降，在一定程度上可能影响针对急性心衰患者诊治的专业化。 2．2．2 院内重症监护区域 经急救后仍需重症监护的患者，进入院内重症监护区域。该区域可以是EICU、ICU或CCU内的特定区域或固定床位或位于心衰中心，也可以是上述病房内的“虚拟”救治区域。 2．2．3 院内稳定期动态观察区 经急救后或经重症监护后病情稳定的患者，可以出院或转入稳定期管理区域，即急诊科观察室、急诊内科病房或心内科的特定区域或固定床位或“虚拟”救治区域，完善原发病和诱因治疗。 2．3 人员构成[19，23] 2．3．1 急性心衰专家组 心衰患者的发病患者群多以老年人为主，且以65岁以上老年人居多，而老年人多合并呼吸系统及其他系统疾病，且15％～20％患者既往无明确心衰病史[11]，因此诊断难度较大，所以，应首先在院内成立包括急诊科、心内科、呼吸科、心外科、肾内科、ICU/CCU、营养科、心理科等多学科的医疗和护理人员在内的急性心衰专家组，且由急诊医师主导，一方面负责急性心衰单元中的院前（120）和院内医护人员的培训（包括急诊医学、心血管病学）；另一方面负责疑难危重患者的诊治，同时还可以负责质量控制以确保急性心衰单元的质量得以持续改进。 2．3．2 院前诊治人员 由急性心衰专家组为社区医疗服务中心的全科、中医康复医师进行培训，并将其纳入急性心衰单元统一管理。 针对院前急救人员，如果为本院人员，可以由急性心衰专家组进行培训，重点培训急性心衰的快速识别和紧急处置，并纳入急性心衰单元统一管理以确保每车均有经过培训的医护人员；如果非本院人员，则与120急救中心联动，争取每车均有经过培训的120院前急救人员。 2．3．3 院内诊治人员 院内急救区域人员应以急诊科医护人员为主，由心内科、呼吸科、ICU等科室医护人员共同参与。如急诊科无固定编制人员，应有上述科室人员轮转参与。 院内重症监护区域、院内稳定期管理区域人员以所处专科人员为主，其他科室医护人员共同参与。 参与人员可以固定，也可以由相应专科人员“兼职”，但是所有人员均应在急性心衰专家组指导下接受急诊医学、心血管病学的系统培训，务必充分了解急性心衰单元的概念、功能和职责，认真学习心衰指南，充分掌握工作流程、心衰的规范化治疗方法，熟练应用各种相关急危重症诊疗技术。所有人员经系统培训后，考核上岗。 2．4 设备配置 2．4．1 监护设备 急性心衰单元的监护应配备心电、血压、呼吸和经皮动脉血氧饱和度（SpO2）监测设备，条件允许时，还应包含无创（如NICAS、NICO、CANP和USCOM等）和有创（如CVP、Swan-Ganz导管、PICCO等）监护设备。 2．4．2 辅助检查检验设备 急性心衰单元院外部分应配备心电图机、血糖仪等床旁检测设备。 除上述设备外，院内部分应配备并且能够床边应用的X线机、配备心脏探头的彩超机、具备N末端B型利钠肽原（N-terminalpro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）或B型利钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）、肌钙蛋白T（troponin T）、肌钙蛋白I（troponin I）、肌酸激酶同工酶质量（CK-MB mass）和肌红蛋白（myoglobin）快速检测仪器、血气生化分析仪等床旁检测设备。 2．4．3 呼吸支持设备 急性心衰单元除了具备常规氧疗器械外，条件允许时，还应配备加温加湿高流量氧疗仪、无创呼吸机和有创呼吸机以满足急性心衰患者呼吸支持的需要。 2．4．4 急性心衰救治设备 急性心衰单元应具备除颤器，条件允许时，还应配备心脏临时起搏器、心衰专用超滤机或具备超滤功能的CRRT机、主动脉内球囊反搏（IABP）和体外膜肺氧合（ECMO）等装置，同时，能及时调用导管室完成冠状动脉介入手术，满足重症心衰患者诊疗需要。 2．5 数据管理和质量控制 建立数据库，专人负责数据录入和数据库维护，数据管理范畴包括院前、院内以及出院后随访数据，定期分析数据，专人负责质量控制，为后续的精准化单元建设提供数据支持，以促进急性心衰单元质量持续改进和流程优化。 3 急性心衰单元的临床治疗策略 3．1 院前阶段 所有急性心衰患者须尽早接受合理的治疗，即“及时治疗”。因此，在急性心衰单元的院前阶段应快速进行诊断，以迅速识别急性心衰，进而实现“及时治疗”，从而将急性心衰的治疗起点尽可能前移至院前阶段，让患者尽早获益。“快速诊断、及时治疗”是急性心衰单元的核心。 “快速诊断”是急性心衰单元院前阶段的关键组成部分，但限于急救车上有限的监测和检查方法，推荐通过肺淤血、体循环淤血或组织器官低灌注等临床症状或体征以及必要的无创检查方法进行快速诊断，有条件的院前急救单位可以在救护车上进行BNP/NT-proBNP的快速检验（POCT）[24]。见图3。
3．2 院内阶段 一旦抵达急诊科，立即送入急性心衰单元的院内急救区域，院前急救人员应详细交接病情和已采取的检查、治疗，院内急救区域人员进行诊断和前期疗效评估，并采取进一步治疗措施。 应在院前阶段快速诊断方案的方法和诊断基础上，进一步采集病史、查体并进行必要的辅助检查以进行院内快速诊断，同时快速识别出致命性因素，需要紧急处理可导致心功能迅速恶化的各种病因及诱因，如急性冠脉综合征、高血压急症、严重心律失常、心脏急性机械并发症、急性肺栓塞等[25]。 3．2．1 初步诊断方案 3．2．2 急性心衰早期预警 急性心衰及高危因素的患者住院期间往往可能再次、反复发作急性心衰，严重影响患者的生活质量和远期预后。推荐急性心衰单元的患者采用急性心衰早期预警Super-Score评分系统[26]，即以血氧饱和度（S） 、 小时尿量（U）、心率（P）、情绪状态（E）、呼吸频率（R）这五个指标组成的Super-Score评分模型为指导，动态监测高危患者病情变化，总分10分，建议高危患者每小时评分一次，理论上提前2～6h预测患者急性心衰发作，以此为指导可以开展急性心衰的早期预警、提前干预。见表1、图4。
3．2．3 急性心衰单元院内诊疗方案 见图5。
3．3 长期随访方案 出院后的长期随访以及康复、预防、健康宣教可在对应的社区卫生服务中心进行，由社区卫生服务中心的全科、中医康复医师完成，以提高患者就医的方便度和可及性，同时将随访信息同步到急性心衰中心。如果社区卫生服务中心医生难以判断和评估患者病情时，应及时联系对应的急性心衰单元，沟通是否需要调整方案或再次转诊。 执笔人：裴红红，潘龙飞，彭卓 专家组成员（排名不分先后，按姓氏汉语拼音排序）：蔡文伟，曹素艳，陈芳，陈晓辉，陈彦，陈志，范西真，方明，黄齐兵，蒋旭九，全桂云，李晓鲁，简际臭，刘尊敬，吕立文，宁文龙，裴红红，秦静，单鸿伟，商德亚，宋大庆，孙树杰，孙树印，王聪，王锦权，王晶，王鹏，王玉，伍国锋，吴伟，徐峰，尹作民，曾玉杰，张娟，张凌志，周长勇，朱继红 参考文献（略） 文章来自：中华医学会急诊医学分会心脑血管病学组.中国急诊急性心力衰竭单元建设与管理专家共识[J].中华急诊医学杂志,2019,28(6):676-681.
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