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12 急性房颤的治疗 12．1 急性房颤发作的定义 急性房颤发作是指房颤首次发作、阵发性房颤发作期、以及持续性或永久性房颤发生快速心室率和/症状加重，常由于心室率过快和不规则，出现症状突然明显加重，包括心悸、气短、乏力、头晕、活动耐量下降、尿量增加;更严重的包括静息状态呼吸困难、胸痛、晕厥前驱或者间歇性晕厥等［444-445］。 急性房颤发作的常见病因包括高血压、肥胖、瓣膜性心脏病、各种原因引起的心衰、急性心肌梗死、心肌病、先心病、甲状腺功能亢进、睡眠呼吸暂停、慢阻肺等。急性房颤发作可与某些急性、暂时性的诱因有关，如过量饮酒、毒素、外科手术后、心功能不全、急性心肌缺血、急性心包炎、急性心肌炎、肺部感染、急性肺动脉栓塞和电击等。 12．2 急性房颤的危害 房颤的发生可以增加患者的死亡率，房颤相关的死因主要是猝死、心衰和卒中。独立影响房颤预后的因素有感染(败血症)、急性心肌梗死和心衰。在其他疾病基础上发生房颤比单独房颤发作可增加3倍的年死亡率［446-447］。急性心肌梗死合并房颤患者不但近期(7天)死亡率明显增加(5.4%vs1.8%)，远期死亡率也明显增加(8.4%vs2.1%)［448］。 心脏外科手术后若并发术后房颤可增加3倍卒中风险和2倍再住院及6个月死亡风险［449］。经导管主动脉瓣置换术后若并发房颤可增加卒中发生率［450］。 虽然目前规范抗凝治疗可明显降低卒中相关死亡率，但由于心衰和猝死引起的死亡仍然常见，且房颤症状会明显降低患者的生活质量，导致高的急诊率和住院率。 12．3 急性房颤的评估 对急性房颤患者，首先要评估房颤伴随的风险［444］:①询问病史。房颤发作开始的时间及持续时间，应用EHRA评分评价症状，CHA2DS2-VASc评估卒中风险，诱发因素(如劳累、睡眠、咖啡因、饮酒)等。②必要的检查。生命体征:心率、血压、呼吸频率和血氧饱和度、神智等;心电图:确诊房颤、评估有无左室肥大、病理性Q波、delta 波或短PR间期、传导阻滞、QT 间期延长等情况。TTE检查:初次房颤发生时，TTE为常规检查，评估有无瓣膜性心脏病、心房和心室大小、室壁厚度和运动幅度、心脏功能、肺动脉压以及心包疾病。CT检查(必要时):评价有无急性脑卒中。实验室检查:血清电解质，肝、肾功能，凝血功能，肌钙蛋白(怀疑ACS者);甲状腺功能等。 12．4 房颤的急诊处理策略 房颤的急诊处理需要考虑诸多因素，包括准确的诊断，评价病人生命体征是否稳定，有无可纠正的病因，心律调控(节律控制或心室率控制)，是否需要抗凝治疗，以及患者相关教育及后续随访。 临床上根据处理策略不同将急性房颤分为血流动力学不稳定性和血流动力学稳定性两大类。 12．5 血流动力学不稳定性急性房颤的处理 血流动力学不稳定性房颤的定义:①收缩压＜90mmHg，并有低灌注的表现(神志不安、躁动、迟钝;皮肤湿冷;尿量减少＜20ml/h);②肺水肿;③心肌缺血(持续性胸痛和/或有急性缺血的心电图表现)［444］。 转复窦性心律是恢复血流动力学稳定的首要任务，如无禁忌，推荐同步直流电复律(DCC)作为一线治疗。引起血流动力学不稳定的更常见的原因有感染(败血症)、消化道出血、肺栓塞、各种原因感染的毒素以及心室率难以控制。如果患者心室率不快，应注意房颤可能不是循环衰竭主要的原因，应进行全面的临床评价，并针对病因进行相应治疗。对血流动力学不稳定的房颤，推荐依流程(图8)处理:
房颤合并预激综合征时，如心室率过快(＞200次/分)时，推荐同步电复律;当心室率达250次/分，推荐立即同步电复律。 对血流动力学不稳定的高卒中风险房颤患者，在接受电复律前应立即给予治疗量的普通肝素或低分子肝素。需要紧急电复律，来不及抗凝治疗，复律后应立即给予普通肝素或低分子量肝素，或新型口服抗凝剂进行抗凝。所有电复律后房颤患者电复律后需要继续口服抗凝剂治疗4周，然后根据CHA2DS2-VASc 风险评估再决定是否长期抗凝治疗。 持续性房颤或电复律未成功者，可以给予转复房颤药物后再进行电转复［42，83］。 12．6 血流动力学稳定的急性房颤处理 血流动力学稳定的急性房颤治疗策略:首先评价血栓栓塞的风险，决定开始抗凝的时间，以及是否需要长期抗凝治疗;其次根据心室率、症状和有无器质性心脏病，决定是否需要控制心室率;最后，决定是否复律、复律的时间、复律的方式，以及复律后预防房颤复发。 在急诊就诊的房颤患者大约50%可在48h内自行转复，在第一年有10%的复发率，以后每年5%的复发率［444］。 12．6．1 急性房颤的抗凝治疗 对卒中的中高危急性房颤患者，应立即抗凝治疗或继续抗凝治疗。 对卒中低危的急性房颤，房颤发作时间＜48h者，可直接行复律治疗。由于无症状房颤的存在，难以确定房颤持续的准确时间，使得48h时限的判定困难。所以对既往病史房颤发作持续时间＜24h，或本次房颤发作时间＜24h，可暂不抗凝，主要控制心室率，减轻症状，等待房颤自行转复。对既往房颤发作时间≥24h，或本次房颤发作时间≥24h，应该立即开始抗凝治疗，为后续房颤复律或延长复律时间窗(48h)做准备。 对于无卒中危险因素者，即使在48h内复律，为避免房颤时左房机械顿抑可能形成血栓，推荐复律后进行4周的抗凝治疗［42］。 房颤发作≥48h，或房颤发作时间不清，心房内可能形成血栓，暂不能复律，需要新型口服抗凝剂，或低分子肝素联合口服华法林，有效抗凝3周后才能进行复律治疗［451-452］。如需要尽快复律时，可经食管超声检查排出心房血栓后再行房颤复律［44，83，453-454］。 房颤复律后是否长期抗凝治疗应根据CHA2DS2-VASc评分决定［42］。HAS-BLED评分主要目的是改善可控制的危险因素，如停止非甾体抗炎药、限酒、控制好血压等，而不是抗凝的禁忌证。 12．6．2 急性房颤的心室率控制 房颤急性发作时，心室率控制是持续时间≥48h房颤患者的首选治疗方式［454］。对难以确定房颤持续的时间、或对长期抗心律失常药物副作用的担忧、或存在其他潜在的并发症都会促使选择心室率控制策略。对于房颤发作持续时间＜48h的患者，在急诊时，也应该首先控制心室率缓解症状，然后根据以往房颤发作持续时间，再决定是否需要复律治疗。 房颤发作时心室率过快，可产生明显症状时，应首先控制心室率。在静息状态下房颤急性发作心室率＞150次/分，提示存在高肾上腺素水平或房颤合并房室旁路前传。目前推荐宽松的心室率控制，静息心室率目标值是≤100次/分或行走时心室率≤110次/分［165，455-456］。 控制房颤快速心室率的药物主要包括4大类:β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类和胺碘酮。房颤急性发作时主要应用静脉制剂，起效快、作用肯定。一旦心室率控制，应及时使用口服药物，防止快速心室率再复发［457-458］。 急诊处置时，非二氢吡啶类钙拮抗剂和β受体阻滞剂均有较好的减慢心室率作用，尤其是存在高肾上腺素水平时，如房颤合并感染、急性消化道出血、贫血、甲状腺功能亢进以及围术期。洋地黄类药物在急性心衰伴快速心室率房颤的患者可作为首选［44］。胺碘酮仅在其他药物不能使用或效果不佳时使用。 应用β受体阻滞剂有更好的心率控制结果(静息和活动时更低的心率)，但运动耐量没有改善，甚至降低。相反，非二氢吡啶类钙拮抗剂(尤其是地尔硫艹卓)的心率控制效果不如β受体阻滞剂(活动时心率降低略少)，但运动耐量可以增加或者不改变［444］。β受体阻滞剂应避免在合并急性心衰、重度慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘患者使用，因为有使基础疾病恶化的风险。在射血分数降低的失代偿性心衰患者，避免给予非二氢吡啶类钙拮抗剂［42，83］。单独应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂无法达到室率控制时，可考虑加用洋地黄类药物(避免β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂联合应用，因可能导致严重的心动过缓、低血压)。胺碘酮由于副作用较多，比洋地黄类药物起效慢，主要作为合并严重的器质性心脏病患者，或其他药物无效时控制心室率的二线药物［43，83］。 胺碘酮在减慢心室率时有明确的转复窦性心律作用，所以在有血栓栓塞风险或没有充分抗凝的房颤患者，慎用胺碘酮控制心室率。 房颤合并预激综合征时，不能使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂和洋地黄类药物控制心室率。对这类患者应考虑尽快电复律，无器质性心脏病，也可静脉应用普罗帕酮转复窦性心律。 药物用药方法及剂量见表15。
尽管心室率控制是有效的初始治疗方法之一，但心室率控制并不能改善远期心脏重构。急性房颤心室率控制后，或根据病情和患者意愿考虑复律和维持窦性心律，或改为口服药物控制心室率。 12．6．3 急性房颤的节律控制 对未能自行转复的急性房颤，则可能需要进行节律控制，恢复窦性心律，尤其是二尖瓣狭窄、重度舒张功能不全的心脏病患者，因为其心室充盈依赖于有效的心房收缩，恢复窦性心律可改善患者的LVEF和生活质量。 12．6．3．1 复律的适应证 对于房颤发作时症状严重、伴有明显心衰、心绞痛、存在长期抗凝禁忌证或控制心室率效果不满意的患者，可选择复律并维持窦性心律治疗;对于初发房颤、年轻患者以及心室率控制后症状仍然明显的患者，可考虑复律治疗;预激综合征或妊娠合并房颤应优先选择复律治疗;持续性房颤＜1年的患者可以根据病情和患者意愿考虑复律治疗。 12．6．3．2 复律的最佳时机 考虑血栓的风险，临床上以房颤发作持续时间＜48h作为能够即刻复律的时间节点。当房颤发作持续≥48h，心房内有可能形成血栓，必须有效抗凝3周治疗，或经食道超声检查排除心房血栓后，进行复律治疗。 有研究发现房颤发作几小时至12h或24h内进行早期电复律后，复发率高于房颤发作24h后、或48h内电复律患者［459-462］。原因可能是诱发房颤发作(如酒精、交感兴奋、疾病状态、某些药物等)的因素在12～24 h 内还未消失。急性发作房颤的复律最佳时机可能在24～48 h。 12．6．3．3 复律的方式 对于急性房颤积极复律将会缩短患者住院时间［463］，复律的方式有电复律或药物复律。电复律终止房颤迅速，成功率高。在急诊室，电复律的成功率在90%左右，而药物复律的成功率在50%～60%［464-465］。 电转复:除了血流动力学不稳定的房颤首选电复律外，电复律同样可用于心室率控制不佳或症状明显的阵发性房颤患者。在合并严重心绞痛、心肌梗死、心衰的房颤患者，均应即刻同步电复律。电复律禁忌证为洋地黄中毒和严重的低钾血症［83］。电复律后的第一个72h，伴有全身血栓栓塞和卒中的风险升高，大约98%的血栓事件发生于转复窦律的10天内［466］。 行电复律前患者需签署知情同意书。电复律操作需要镇静、心电监护和护士的精细配合。可选择前后或前外侧位置放置电极板，尽量避免骨骼(如胸骨)和脂肪(如乳房组织)的位置，因其可增加患者转复所需的能量［467-468］。确保将设备调置为同步模式，初始时可选择双相150～200J 或单相200～300J，避免多次电击;肥胖患者可选择较高的能量并适当增加压力使电极板紧贴皮肤，以提高转复成功率［83］;特别瘦的患者可减少能量，以避免皮肤灼伤。如果不成功，不要重复相同能量再次放电，可更换电极板位置，上调能量，增加电极板压力［83］。 电复律前加用抗心律失常药物可以提高短期及长期的复律成功率［469］，如胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特、索他洛尔，氟卡胺等［470］。另外，控制心室率的药物如β受体阻滞剂、地尔硫艹卓或维拉帕米可以在电复律前应用［471］。 电复律相关的心律失常，包括室速或室颤，在同步电复律时较为少见，但在低钾血症、低镁血症、地高辛中毒、或非同步电复律时，发生风险增加。还需关注镇静或麻醉的相关风险，如一过性低氧血症、低通气、低血压等。 药物复律: 在急诊室房颤转复往往药物复律更多见［194］，对于房颤发作持续时间7天内的患者，药物复律效果较好。常用药物有Ic类药物:氟卡尼、普罗帕酮;Ⅲ类药物:多菲利特、伊布利特［42，83］。对有缺血性心脏病或器质性心脏病患者，推荐使用胺碘酮［42，83］进行复律。需要注意:Ic类药物禁用于有器质性心脏病和心功能不全的患者;伊布利特不能用于心脏收缩功能不全的患者，会增加尖端扭转型室速发生风险，治疗前给予镁剂，治疗后心电监测4～6 h，可以减少风险。有支气管哮喘患者，避免使用普罗帕酮、索他洛尔和非选择性β受体阻滞剂［472－473］。 一次性口服450～600mg普罗帕酮或氟卡尼(200～300mg)，4～6 h 可能转复房颤，但服药后心房不应期延长，有时使房颤转变为房扑1∶1传导［194］，可以在用药前至少30min给予β受体阻滞剂，预防这种情况发生。但在心功能不全患者禁止使用一次顿服较大剂量普罗帕酮方法转复房颤［42］。 欧洲房颤指南推荐静脉注射维纳卡兰［471］，美国房颤指南推荐氟卡尼［83］，作为转复房颤的主要药物之一，但这些药物尚未准入我国。 药物使用方法及剂量见表16。
急性房颤复律后，根据情况及时过度到口服药物维持窦性心律，防止或减少房颤复发。 12．7 急性房颤处理流程及随访 急性房颤处理可参照下列流程图(图9)。
对于急性处理后房颤患者，需要对患者进行随访和管理;确认心室率控制是否有效(是否调整剂量，是否出现药物的不良反应)，是否需要继续抗凝治疗，是否需要咨询电生理专家接受电复律，是否需要纠正一些易发因素(肥胖、运动、睡眠呼吸暂停综合征等)。随访期间告知患者一旦发生出血，或房颤一旦复发如何处理，并教育患者如何通过改变生活方式(如控制血压、停用非甾体抗炎药)以控制出血危险因素等［472-473］。 建议 血流动力学不稳定的急性房颤 Ⅰ类:①如没有禁忌证，应即刻给予同步直流电复律(证据级别B);②在紧急复律前或复律后立即给予普通肝素或低分子量肝素进行抗凝治疗(证据级别C);③房颤复律后继续抗凝4周(证据级别B);④根据CHA2DS2-VASc评分决定复律后是否需要长期口服抗凝治疗(证据级别A)。 血流动力学稳定的急性房颤 Ⅰ类: (1)急性房颤的抗凝治疗:①对于阵发性房颤/发作持续时间≥48h，或房颤/房扑发作持续时间不清楚的患者，可选择有效抗凝治疗3周后进行复律(证据级别B);②或在抗凝治疗同时经TEE 排除心房血栓后进行复律(证据级别B);③复律后继续抗凝治疗至少4周(证据级别B)。 (2)急性房颤的控制心室率治疗:①如房颤伴心室率过快且症状明显时，应首先控制心室率，减轻症状(证据级别B)，然后再考虑其他治疗策略及时机。②药物选择:无心功能不全者(LVEF≥0.40)可选用β受体阻滞剂(美托洛尔、艾司洛尔等)、非二氢吡啶类钙拮抗剂(维拉帕米、地尔硫艹卓等)、或洋地黄制剂(证据级别B);合并心衰者(LVEF＜0.40)可选用β受体阻滞剂、或洋地黄制剂(毛花苷丙等) (证据级别B)。③对慢性房颤或持续性房颤复律不成功，或不愿意复律的房颤患者，可采用控制心室率治疗(证据级别B)。 (3)急性房颤的复律治疗:①节律控制治疗是改善症状的治疗(证据级别B)。②房颤/房扑快心室率导致心肌缺血、低血压、心衰应尽快电复律(证据级别C)。③对症状明显的持续性房颤或长程持续性房颤，可选择药物复律或直流电复律作为节律控制(证据级别B)。④对于阵发性房颤发作持续时间≥48h，或房颤发作持续时间不清楚的患者，可选择有效抗凝治疗3周后，或经TEE 排除心房血栓后可考虑进行复律(证据级别B)。⑤复律药物的选择:无器质性心脏病者，可选用普罗帕酮、伊布利特(证据级别A) 转复房颤，有器质性心脏病或心功能不全时，可应用胺碘酮转复房颤(证据级别A)。 Ⅱ类 (1)急性房颤的抗凝治疗 Ⅱa:①在房颤或房扑复律前，应尽早(房颤发作持续时间24 h时)用普通肝素、低分子肝素或新型口服抗凝剂抗凝治疗(证据级别B)。②如果房颤发作持续时间＜48h，可以不行食道超声检查，进行早期复律(证据级别B)。③对已经有血栓的患者，经有效抗凝治疗至少3周后，可以通过复查食道超声确认血栓溶解后可以复律治疗(证据级别C)。 (2)急性房颤控制心室率 Ⅱa:①急性房颤发作时，可将休息时心室率控制＜110次/分作为心室率控制的初始目标(证据级别B)。②作为房颤症状管理，静息心室率控制＜80次/分是合理的(证据级别B)。③如单个药物不能满意控制心室率时，可联合使用控制心室率药物治疗(证据级别C)。④无预激综合征的危重房颤患者，选择静脉注射胺碘酮作为控制心室率(证据级别B)。 Ⅱb:①血流动力学不稳定或严重的左室功能受抑制，可以考虑使用胺碘酮作为急性心室率控制(证据级别B)。②其他控制心室率措施失败或禁忌时，口服胺碘酮控制心室率可能有用(证据级别B)。 (3)急性房颤的复律治疗 Ⅱa:①除血流动力学不稳定房颤之外，依据病人和医师的意愿选择电复律或药物复律(证据级别C)。②对急性房颤电复律不成功者，复律前使用抗心律失常药物(胺碘酮、氟卡尼、伊布利特或普罗帕酮)后再电复律，可提高复律和维持窦性心律的成功率(证据级别B)。③对没有缺血性、器质性心脏病病史的房颤，伊布利特可以用于药物复律治疗(证据级别B)。④对选择性无器质性和缺血性心脏病的新发房颤，在进行安全评估后，可以考虑一次性服用450～ 600mg普罗帕酮进行复律，(证据级别B)。⑤对于预激综合征和妊娠合并房颤快心室率反应患者，优先选择节律控制而不是心室率控制(证据级别C)。⑥对于预激综合征合并房颤快心室率反应患者，无器质性心脏病、无心功能不全，可以应用静脉普罗帕酮复律治疗(证据级别C)。 Ⅲ类 (1)急性房颤的抗凝治疗:①终末期慢性肾病或肾透析房颤患者使用新型口服抗凝剂(证据级别C)。②人工机械瓣膜置换的房颤患者使用达比加群和其他新型口服抗凝剂(证据级别B)。(2)急性房颤控制心室率:①永久性房颤常规将抗心律失常药物用于控制心室率(证据级别A)。②失代偿性心功能不全患者，用非二氢吡啶类药物控制房颤心室率(证据级别B)。③房颤合并预激，使用β阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂，洋地黄类药物和静脉胺碘酮控制心室率(证据级别B)。 (3)急性房颤复律治疗:抗心律失常药物使用在QT间期延长(≥500ms)以及合并有窦房结病变或房室结功能明显低下者。
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