推荐意见:①院前急救人员预先通知接诊医院,并将患者信息预先传递给接诊医院;②接诊医院提前启动卒中预案流程;③将患者转运至指定地点,最好直接转运至CT 室;④与院内人员做好交接工作。

5　院内急救

AHA/ASA指南推荐DTN 时间控制在60min以内,澳大利亚墨尔本模式为25min,芬兰赫尔辛基模式为20min〔46-48〕。我国7座城市的卒中患者溶栓情况的研究发现,患者溶栓前在院内等待的平均时间为167min〔49〕。因此需要溶栓绿色通道的各个环节密切配合,缩短DTN时间。AIS急诊急救关键时间推荐,见表1。

5.1　诊断与评估

5.1.1　病史采集　在EMS信息的基础上继续完善病史采集,确认症状出现的确切时间,其他病史包括神经症状发生和进展特征、心血管危险因素、痫性发作、创伤、感染、肿瘤、风湿免疫妊娠史及用药史等〔50〕。

5.1.2　体格检查　评估气道、呼吸及循环功能,立即进行一般体格检查和神经系统体格检查。

5.1.3　疾病诊断　急性缺血性脑卒中的诊断依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的诊断标准〔35〕。

5.1.4　病情评估　采用卒中量表评估病情的严重程度,常用的量表有:NIHSS、斯堪的纳维亚卒中量表(Scandinavianstrokescale,SSS)以及中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995),其中NIHSS最常用〔51〕。

5.1.5　排除溶栓禁忌证　建议采用列表逐条排除或规范设立固定的问题排除禁忌证。

推荐意见:①在EMS信息的基础上继续完善病史采集,尤其是确认症状出现的时间;②ABC评估、体格检查、确诊疾病;③推荐用卒中量表评估病情,最好是NIHSS;④建议采用列表逐条排除或规范设立固定的问题排除禁忌证。

5.2　检查与影像学

 实验室和影像学检查是AIS溶栓院内延误的重要因素〔19〕。若初步诊断患者是AIS,并且在静脉溶栓时间窗,立即开启绿色通道,进行化验检查:血常规+血型、凝血功能、血糖+肾功能+电解质、急诊头颅影像检查及心电图检查,溶栓治疗开始前必须取得血糖结果,其余检查无需等待结果再行溶栓。对于符合血管内治疗标准的急性卒中患者,建议在初次影像学评估期间进行非侵入性颅内血管检查,但不应延迟静脉rt-PA治疗〔17〕。若EMS急救人员未建立静脉通路及采血,则通知护士建立静脉通路,留置肘正中套管针并采血,采血完成后输注250ml0.9%氯化钠溶液留置静脉通道。检验科、放射科及收费处对此类患者优先处理。

推荐意见:①开启急诊绿色通道;②推荐血常规+血型、凝血功能、血糖+肾功能+电解质、急诊头颅影像检查及心电图检查,溶栓治疗开始前必须取得头颅影像检查和血糖结果,其余检查无需等待结果再行溶栓;③护士建立静脉通路;④检验科、放射科及收费处优先处理。

5.3　急诊治疗

5.3.1　确定治疗方案　大多数情况下,平扫CT可提供必要的信息以帮助医生做出治疗决策,不能因为多模CT和MRI而延误rt-PA 用药〔17〕。对于所有患者,在静脉rt-PA 开始之前只有血糖测定是必须的检查项目。Cucchiara等〔52〕的研究发现,在既往病史并无凝血异常提示的1752例卒中患者中,只有6例患者的血小板计数<100000/mm3(0.3%)。Saposnik等〔53〕的研究共纳入了470例发病3h内到达急诊科的缺血性卒中患者,在既往病史并无凝血异常提示(例如华法林或肝素使用史、终末期肾病、转移癌、出血史、脓毒症/休克表现)的患者中,只有2例(0.4%)存在INR升高。

 因此,对无血液病、肝病等导致凝血异常疾病病史,无临床疑诊凝血障碍,静脉溶栓可以不必等待凝血结果。建议给AIS患者做基线心电图检查,但不应延误静脉溶栓〔17〕。根据头颅CT、血糖检查及病史,评估溶栓适应证及禁忌证,若无溶栓禁忌证,应即刻获取溶栓知情同意,可预设问题及时规范化回答家属各种疑问。

5.3.2　静脉溶栓　NINDS试验发现3h内rt-PA静脉溶栓组的患者3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著多于安慰剂组,且两组3个月病死率相似〔54〕。ECASSⅢ试验显示3.0~4.5h行静脉溶栓仍然有效〔55〕。IST-3试验表明6h内对发病的AIS患者进行静脉溶栓亦可获益〔56〕。如同意溶栓,应通知急诊监护室(抢救室)护士,进行药物准备(推荐急诊科常规自备溶栓药物),进行就地溶栓治疗,若条件允许,CT室就地溶栓。

5.3.3　血管内治疗　MR-CLEAN研究结果显示对前循环LVO实施血管内介入联合标准治疗(87.1%的患者在2h内接受了静脉溶栓)的安全和有效性〔57〕。SWIFTPRIME试验表明,对前循环大血管闭塞的AIS患者予以静脉溶栓和血管内治疗对比单独静脉溶栓可减少90d时卒中致残率并增加患者90d存活比例和90d功能独立性〔58〕。EXTEND-IA研究表明对于近端大血管闭塞并且CT灌注提示有可挽救脑组织的缺血性卒中患者,在静脉溶栓后早期使用SolitaireFR取栓支架进行机械取栓,较单独静脉溶栓治疗能够提高24h再灌注,促进3d早期神经功能恢复,并且改善90d功能独立性〔59〕。ESCAPE研究结果表明对于有近端闭塞、小梗死核心和中-良好侧枝循环的AIS患者,迅速进行血管内治疗结合标准治疗(72.7%的患者在4.5h内接受了静脉溶栓)对比标准治疗(参考当地指南)可改善90d 功能独立性,降低90d病死率〔60〕。REVASCAT研究表明8h内能够接受治疗的前循环卒中患者(70% 的患者在4.5h内接受了静脉溶栓),支架取栓术结合内科治疗(合适时使用rt-PA 静脉溶栓)对比单纯内科治疗能够降低卒中后90d残疾程度,增加90d功能独立的概率〔61〕。THRACE研究表明机械取栓联合标准静脉溶栓对比标准静脉溶栓能改善急性缺血性脑卒中患者的3个月功能独立性,且没有证据表明机械取栓会增加卒中3个月病死率〔62〕。

 因此针对适合血管内治疗并且仍在静脉溶栓时间窗内的LVO患者,仍应强调静脉溶栓开通血管对于疗效的重要性。对于超过静脉溶栓时间窗的患者,2017年DAWN 研究筛选出因超过静脉溶栓时间窗或者在静脉溶栓后血管仍持续性闭塞的前循环颅内大动脉闭塞患者(距最后正常时间6~24h)进行取栓治疗,发现取栓加标准内科治疗组的90d临床良好预后获益为49%,单独标准内科治疗组仅为13%〔63〕。2018年DEFUSE3研究筛选出距最后正常时间6~16h的前循环大血管(ICA或M1)闭塞患者,其中90.1%的患者未进行静脉溶栓,结果显示取栓治疗组的患者90dmRS评分分布相较于标准内科治疗组获益明显(OR=2.77,95%CI:1.63~4.70,P<0.01),且90d病死率低〔64〕。

 血管内治疗适合静脉rt-PA治疗的患者,如果最初未进行无创血管影像学检查,静脉溶栓后应尽快获得无创性颅内血管成像〔17〕。若患者接受<6h机械取栓,除CT+CTA或MRI+MRA之外不建议再进行额外的影像检查,比如灌注成像〔17〕。

 在6~24h之间的前循环大动脉闭塞的AIS患者,建议进行CTP、MRI弥散或灌注成像来决定是否适合进行机械取栓。但必须严格符合相关随机对照试验中证实的可以带来获益的影像或其他标准的患者才可以进行机械取栓〔17〕。若依据临床和影像资料早期判定患者可能需要血管内治疗,尽早呼叫介入医生或立刻转运至CSC。

推荐意见:①根据平扫CT作出关于急性治疗的决策,不能因为多模CT和MRI而延误rt-PA用药;②静脉rt-PA溶栓开始之前只有血糖测定是必须的项目;③对无临床疑诊凝血障碍,无肝病、血液病等导致凝血异常疾病病史,静脉溶栓可以不必等待凝血结果;④建议给AIS患者做基线心电图检查,但不应延误静脉溶栓;⑤预设问题及时规范化回答家属各种疑问,尽快确定治疗方案并获取患者及家属同意;⑥若最初未进行无创血管影像学检查,静脉溶栓后进行无创血管影像学检查;⑦患者接受<6h机械取栓时,不建议在CT+CTA或MRI+MRA之外进行额外的影像检查;⑧发病时间在6~24h之间,建议进行CTP、MRI弥散或灌注成像帮助筛选适合进行机械取栓的患者;⑨推荐急诊科常规自备溶栓药物、CT室就地溶栓。

5.4　缴费

 溶栓患者家属优先缴费或者诊间缴费,甚至先治疗后付费;如患者费用不足,即刻申请办理欠费手续,实行边诊疗边付费或先诊疗后付费,不要因为费用问题延误溶栓治疗。

推荐意见:不要因为费用问题延误静脉溶栓。

6　公众健康教育

 研究表明,我国AIS患者就诊时间以及启动院前急救系统的时间明显长于国外,主要是公众缺乏对卒中早期症状的认识及未能及时拨打急救电话。

 提高公众对卒中症状的有效识别,能够缩短OTT〔34,65-67〕。2007年美国提出了FAST用于卒中的快速识别,2016年我国专家提出了中国人群卒中快速识别工具“中风1-2-0”,该工具是在FAST量表基础上构建的能适应中国文化特点的工具,即指:1看———1张脸不对称,口角歪斜;2查———2只手臂,平行举起,单侧无力;0———(聆)听语言,言语不清,表达困难〔68〕。如果有以上任何突发症状,立刻拨打急救电话120或999。我们必须通过新闻媒体、广播、义诊、网络、院内宣教等各种方式推广脑卒中的早期识别,以避免错过溶栓的时间窗。特别是脑卒中患者,他们对疾病的过程以及危害有深刻的认识,应该鼓励他们投入到宣传工作中来,现身说法会获得更好的宣传效果。

 DASHⅡ研究发现使用EMS能减少院前的延误,而未使用EMS系统的患者院前延误时间可达4.03h〔69-70〕。此外,急救车上的专业医护人员针对AIS患者做出早期筛查及评价,并能够根据患者的病情变化给予基本的医疗救护,还可以避免将患者转入不具备溶栓能力的医院。在EMS到达前,家属应进行家庭自救措施及就医准备,如保持呼吸道通畅、切忌乱服药,并准备好医保卡、银行卡以及正在服用的药物记录。

推荐意见:①完善公众教育;②推荐采用“中风1-2-0”等卒中快速识别工具,促进公众对急性卒中的识别和早期就诊;③推荐由患者或其他群众启动EMS系统;④建议家属在EMS到达前应积极自救并做好就医准备;⑤鼓励脑卒中患者自身宣传早期就诊、早期溶栓的获益。

共识专家组成员(以姓氏笔画为序):

丁　宁　马中富　马岳峰　马剡芳　尹　文　尹永杰　王少平　王玉红　王　仲　王宇新　王旭东　王　江　王伯良　王　聪　邓　旻　邓　颖　兰　超　卢中秋　叶　丹　伍国锋　刘世伟　刘玉法　刘红梅　刘纪宁　刘明华　刘明森　刘爱华　吕传柱　孙　勇　朱良付　朱勤忠　江旺祥　江稳强　许　铁　闫柏刚　阳世雄　何小军　何志红　何　建　余　涛　吴国平　吴晓飞　吴彩军　宋海晶　张云霞　张文中　张文武　张　玉　张劲松　张　均　张　良　张进军　张国强　张　泓　张　茂　张重阳　张晓凡　张海燕　张　蜀　李力卓　李小刚　李凤杰　李志刚　李其富　李学斌　李尚伦　李建国　李　杰　李桂云　李　莉　李培武　杨建中　杨蓉佳　沈正善　纵雪梅　肖力屏　陆远强　陆　峰　陈　力　陈凤英　陈玉国　陈旭岩　陈　志　陈晓辉　单志刚　单　毅　孟广军　孟庆义　宗建平　武　钢　范西真　郑亚安　金红旭　侯宇飞　姚丹林　姜素文　洪玉才　祝振忠　胡　北　贺　曦　赵宏宇　赵　敏　赵　斌　郝　剑　唐　艳　唐新宇　姬新才　徐　峰　柴艳芬　栗　枫　秦厉杰　秦宇红　袁光雄　郭东风　郭树彬　顾　伟　顾　彬　高伟波　高恒波　商德亚　康　健　康　海　盛继军　喻安永　曾红科　蒋旭九　韩永生　詹　红　廖晓凌　熊　辉　谭秀岭　潘曙明　黎檀实　冀　兵　燕重远　魏　捷

参考文献（略）