作者单位：100853北京，解放军总医院急诊科（孟庆义）；100071 北京，全军中毒救治中心三〇七医院中毒救治科，中国毒理学会中毒与救治专业委员会（邱泽武）
   通讯作者：邱泽武，Email：qiuzw828@163.com；孟庆义，Email：mqy301@sina.com

化学毒剂和有毒化学品一般是指用于战争和恐怖袭击的化学战剂以及生产生活中使用的有毒化学品。在工业灾难、职业接触、自然灾害、化学恐怖袭击等情况下，可导致突发性有毒化学品中毒事件的发生^［1-3］。自第一次世界大战首次使用化学毒剂以来，它已成为各国实现军事和政治目的的一种重要手段，如被恐怖分子利用，可制造严重恐慌。尤其是近十几年来，世界各国不断遭受各种恐怖主义威胁，从日本东京地铁内沙林毒气事件，到伊拉克大规模杀伤性武器的核查，均引起了国际社会的高度关注^［4-5］。无论是从大规模化学武器的部署，以及试图阻止恐怖分子使用化学武器（如莫斯科人质事件中向恐怖主义分子施用失能性毒剂），还是从有毒化学品意外事件的发生来看，临床急救医师们都必须熟悉对这些化学毒剂中毒的诊断和急救处置措施^［6］。为此，中国毒理学会中毒与救治专业委员会制定了“化学毒剂与有毒化学品中毒急救处置中国专家共识2015”，以规范和指导医护人员在这类事件中实施现场医学救治活动。

1化学毒剂与有毒化学品

化学毒剂与有毒化学品的种类很多，其中化学毒剂多用于化学战剂，分类方法主要有：①根据毒剂的结构，如有机磷酸酯类毒剂；②根据对中毒者身体造成的影响，如神经性毒剂；③同时涵盖毒剂名称及其化学结构，即毒剂标识序列（agent index numbers）、毒剂类别标识序列（agent class index numbers）；④根据中毒者临床症状，将化学毒剂分为糜烂性毒剂、全身中毒性毒剂、窒息性毒剂、失能性毒剂、神经性毒剂、反暴乱化学毒剂/催泪弹和呕吐性毒剂^［7-9］。
第3种分类方法更为科学，但分类复杂，实用性较差。
第4种分类方法紧贴临床实际工作，比较实用，故有毒化学品的分类常采用此分类法。
有毒化学品造成人员中毒可分为无意识性中毒和有意识性中毒。无意识性中毒是指在实验室、生产、运输、贮存的过程中，不慎或特殊情况下泄漏溢出，造成人员中毒，这种中毒范围较小，也容易处理和控制。有意识性中毒是指有目的、有计划和有组织地施放和布洒有毒化学品，造成人员及动植物的中毒与损伤，这种中毒常波及范围较广，造成的后果比较严重^［8］。

2现场急救处置

现场医学急救基本原则是减少死亡人数和中毒暴露人数，还需注意救援者自身的安全。当突发性化学中毒事件发生时，应首先从终止化学毒剂接触入手，可通过疏散或是使中毒者脱离接触，然后进行彻底洗消，并运用既往的救治经验对中毒人员实施及时救治^［10-20］。
2.1应急救援
2.1.1应急准备
2.1.1.1医院及现场中毒者预诊检伤中心应该预先准备充足的淋浴设备：在大范围中毒的化学紧急事件中，大多数中毒人员接触的毒剂剂量小，可以自行前往医院就诊，故医院及现场中毒者预诊检伤中心应该预先准备充足的淋浴设备，以保证中毒人员得到及时和彻底的洗消。
2.1.1.2提供心理支持措施：在造成大量伤亡的事件中，由于惊吓和心理问题而就诊的人员数量远超过机体受到伤害的人员数量（该比例约为5∶1～16∶1），所以救援行动中应包含为中毒人员和应急救援人员提供心理支持的对策^［18］。
2.1.1.3预先安排药物储备：包括糖皮质激素、地西泮、阿托品、氯磷定以及氰化物解毒剂等。
2.1.2提倡自救：中毒人员可采取一些简单的步骤进行自救。如果化学品的逸出发生在室外，应该远离污染源，最理想的做法是向着污染源上风向的位置转移，到达足够安全的地方。如果人员已在室内，应该关闭所有门窗，同时将取暖或制冷系统关掉，以避免室外的污染物进入室内。怀疑已经接触化学污染物的人员，应该立即将衣物脱掉并装入不渗漏的袋中，然后尽可能快地用肥皂水将自己彻底冲洗干净。
2.1.3接近现场：①急救人员接近污染地点时，首先应确认环境是否安全，且必须穿戴相应的个人防护装备，并做好自我洗消的准备。②在不明化学物逸出现场，应先用便携式辐射探测器进行检查，以确定是否同时存在射线等辐射情况。③如果毒剂以气态形式散开，位于污染区域内的人员应该转移到上风处且风力不大的地区；如果在建筑物内部以气态形式施放的化学毒剂，应该先将空气排空，然后关闭所有入口管道和通风口。
2.1.4现场防护：所有人员应在采取了有效的个体防护措施前提下开展工作，任何组织和个人都不能违反防护原则，擅自或强令他人（或机构）在没有适当个体防护的情况下进入现场工作。如毒物种类已经明确，且有相应的预防性解毒药物，可以考虑在进入现场之前预先使用。化学中毒事件现场可分为热区、温区和冷区，不同区域所需的防护设施不同，不可混用。防护服的选用原则应依据泄漏化学物的种类、浓度、存在方式及环境条件等综合考虑。特别需要强调的是，任何个体防护装置的防护性能都是有限的，也就是说，正确选择和使用任何个体防护装置只能将可能由环境进入人体的有害物质的威胁程度降到最低，并非绝对安全，故现场工作人员应以尽量远离有害环境为基本原则。
2.2检伤分类：中毒者的检伤分类考虑的主要因素包括中毒者病情的严重程度，可供使用的救援人员和资源的数量，中毒伤亡人员的数量。
化学毒剂中毒通常分为4类，分别用红、黄、绿、黑4种颜色表示：
①绝对紧急危重患者，标红色，优先处置。这类患者通常伴有1个或数个严重中毒症状（呼吸暂停、剧烈咳嗽、呕吐、大量出汗、流涎等），该类患者在后送之前，应就地洗消和治疗。
②相对紧急重症患者，有中毒症状，但病情稳定，标黄色，次优先处置。这类患者通常应先洗消，再后送治疗。
③轻症中毒患者，分两种，一种是受伤不严重，中毒症状较轻及注射过或未注射过解毒剂的患者；另一种是因注射抗神经性毒剂中毒的解毒剂所引起的症状，但无化学毒剂中毒症状的患者。这类患者通常标绿色，应先洗消，再后送治疗。
④死亡中毒患者，指呼吸、心跳停止，各种反射均消失，瞳孔固定散大的死亡患者，以及一些濒死且救治无望的患者。这类患者通常标黑色，暂不处置。
对轻、重、危重中毒者和死亡人员分别作出标志（分类标记在用塑料材料制成的腕带上， 扣系在手腕或脚踝部位），以便后续救治辨认或采取相应的措施。在检伤分类中，还应重视中毒现场患者的登记和统计，可使用生理参数、影像和声音采集等电子产品，快速和自动完成信息汇总及传递。
在中毒发生后，伤员可相继出现多种器官损害，引起多器官功能障碍及衰竭，故应强调在处置过程中再次进行检伤分类，即动态评估和掌握病情严重程度。提示中毒者进入危重期的表现主要有：
①中枢神经系统抑制，出现昏迷、呼吸抑制、血压下降、惊厥、抽搐等；
②中毒性肺水肿、紫绀；
③严重心律失常、心搏骤停；
④急性溶血性贫血、血红蛋白尿、少尿、急性肾功能不全；
⑤中毒性肝损害、肝昏迷，以及合并烧伤和（或）化学性灼伤等情况，必须严密观察病情变化，并积极维持机体各器官的功能。
另外，救治现场人群的基础疾病和体内原有药物情况，可能会影响患者的临床表现及中毒损伤程度。
2.3现场洗消：利用化学、物理和自然等方法，使化学毒剂失去毒性或从人员、物体上除去化学毒剂的过程叫洗消。洗消时，按先人员、服装装具，后武器装备、地面的顺序进行，还可采取洗消和刮除结合的方法^［11］。身处污染区域内的中毒者应由穿戴符合相应标准个人防护装备的应急救援人员将其转移到安全之处。已经受到危险化学品逸出影响的人员，在送医之前，应该由首批到达并接受过专门训练的急救人员对其进行早期洗消，脱掉中毒衣物可清除85%～90%的吸附化学物质；然后用清水冲洗伤员，再以肥皂水清洗干净。在所有的措施中，这种方法最为简便，同时也十分有效。
2.3.1皮肤的洗消：①一般情况下应将中毒者的衣物脱去，并以0.5%的含氯溶液清洗皮肤10min；如果没有含氯溶液，可使用干粉状、沙土和面粉一类具有吸附作用的物质，以减少化学毒剂的吸收，并在使用后采用湿纸巾将其除去；在没有含氯溶液的情况下，也可以选择淡水和海水代替；还可在中毒10min内以漂白剂代替进行清洗。②如果化学毒剂有明显的残留，应该用枝条、书本边缘或是刀具钝的一侧等类似物将其刮去；以液态或固态形式施放的化学毒剂需要更进一步洗消。③新型皮肤洗消液，如RSDL（reactive skin decontamination lotion）也在研制中^［12］。
2.3.2眼睛和面部的洗消：取出水壶并把盖打开；取出皮肤消毒液和纱布块；深呼吸，然后憋住气，脱掉面具；立刻用水冲洗眼睛，方法是把面部转向侧面，用手指撑开眼睑，把水慢慢滴入眼内，使水从面部的侧面流掉，不要使染毒面积扩大。冲洗时要停止呼吸闭住嘴，防止流入口腔。用消毒手套对面部和面罩进行消毒；戴好面具，恢复呼吸（如在毒区外实施消毒时，无须继续防护）。整个消毒过程通常在一次停止呼吸时难以完成，可分几次进行；有可能时可在他人协助下进行。
2.3.3伤口的洗消：伤口洗消时必须立即用纱布将伤口内的化学毒剂液滴轻轻吸掉；肢体部位受伤时，应在其近心端扎上止血带或其他代用品，用大量净水反复冲洗伤口，然后进行包扎。接触糜烂性毒剂的患者，如果皮肤损伤非常严重，可用肥皂水进行清洗。
2.3.4呼吸道的洗消：离开毒区后立即用 2% 碳酸氢钠溶液或净水漱口和洗鼻；窒息性毒剂的洗消过程包括将患者转移到空气清新的地点，脱去污染衣物，用大量清水冲洗皮肤。
2.3.5消化道的洗消：立即用手指刺激舌根反复引起呕吐， 必要时用2%碳酸氢钠溶液或肥皂水洗胃。
2.4现场急救
2.4.1迅速脱离现场：迅速将患者移离中毒现场至上风向的空气新鲜场所，安静休息，避免活动，注意保暖，必要时给予吸氧。密切观察24～72h。
2.4.2防止毒物继续吸收：脱去被毒物污染的衣物，用流动的清水及时反复清洗皮肤、毛发15min以上。对于可能经皮肤吸收中毒或引起化学性烧伤的毒物更要充分冲洗，并可考虑选择适当中和剂处理，眼睛溅入毒物首先要彻底冲洗。
2.4.3 紧急救治：当发现人员中毒，还无法判明是何种化学毒物中毒时，应按毒性大、致死性速度快的化学毒物中毒急救；通常在肌肉注射解磷定的同时吸入亚硝酸异戊酯；已经出现意识障碍和呼吸抑制的患者可用纳洛酮；对呼吸困难或心跳停止者，在有防护的前提下，进行现场心肺复苏，情况允许时将中毒者撤离毒区后，再后送救治^［8，13］。其次，还可根据中毒综合征（toxidrome）进行初步判断，如窒息剂综合征（例如氰化物）、乙酰胆碱酯酶抑制剂综合征（例如有机磷神经性毒剂）、呼吸道刺激剂综合征（例如氯气）和糜烂剂综合征（例如芥子气）。不同的化学毒剂可引起相同的临床中毒综合征，可采用类似的方法进行治疗。目前有人试用广谱解毒药物处理化学毒剂中毒的临床应用正在探索中^［14-17］，如用有抗自由基作用的松果体素，用干细胞疗法治疗急性肺损伤，联合两种肟类化合物（oximes）治疗神经性毒剂中毒。
2.4.4应用特效解毒剂：已判断造成中毒的化学毒物后，按相应化学毒物中毒进行救治，在现场应抓紧时机，适时早期给予相应的特效解毒剂。阿托品可用于有机磷类、氨基甲酸酯类杀虫剂及神经性毒剂中毒；氯解磷定和碘解磷定可用于有机磷类杀虫剂和神经性毒剂中毒；亚甲蓝可用于亚硝酸盐、苯的氨基及硝基化合物、氰化物中毒；氰化物等窒息性毒剂中毒还可用亚硝酸钠、硫代硫酸钠等救治。
2.4.5对症处理：化学事故中毒严重者的临床表现主要包括意识障碍、呼吸功能障碍、循环功能障碍，以及周期性意识丧失或抽搐等。初始的急救治疗应当将重点放在保持呼吸道畅通，维持通气和循环功能稳定；同时应检查患者是否有灼伤、创伤以及其他损伤^［19］。另外，应尽快确定毒物接触方式，包括毒物名称、理化性质与状态、接触时间和吸收量及方式等；若无法立即确定，须及时留取洗胃液或呕吐物、排泄物及可疑染毒物送毒物检测。
2.4.6转运后送：现场中毒患者转运应统一指挥调度，合理分流患者。对有严重污染、大量摄入毒物或转运途中有生命危险的急危重症患者，应先予以洗消和基础生命支持等现场医疗处理，病情相对稳定后再进行转运。转运过程中应密切观察患者的病情变化，随时给予相应治疗；到达后送医院后，应做好患者交接，并及时汇总上报。需强调的是，在化学毒剂中毒患者后送救治过程中，如有下列情况应留院观察：
① 呼吸暂停或由神经性毒剂引起的呼吸困难；
② 由糜烂性毒剂引起的中度或重度呼吸困难；
③ 由糜烂性毒剂所致的体表25%以上的皮肤伤；
④ 伴有光气引起的中度至重度的所有中毒症状^［7］。