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引言 为规范我国严重过敏反应的诊断与早期救治，提升医务人员对严重过敏反应患者的早期识别和救治能力，降低致残率和死亡率，在参考《世界过敏组织（WAO）过敏反应的评估和管理指南》《欧洲变态反应及临床免疫学会(EAACI)过敏反应指南》及国内外最新研究进展的基础上，结合我国实际情况，制定本标准。
1范围 本标准规定了严重过敏反应的诊断和分级，严重过敏反应救治流程，救治技术要点，转运重症监护室或转诊时机，留院观察时间。 本标准适用于所有医务人员、医疗机构对所有严重过敏反应患者（含婴幼儿、儿童）的诊断和早期治疗。 2规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。 T/CADERM 3001 T/CADERM 3003 T/CADERM 3005 T/CADERM 3013 T/CADERM 3004 3术语、定义及缩略语 下列术语和定义适用于本文件。 3.1严重过敏反应 anaphylaxis 是一种严重的，全身性或系统性的，可危及生命和导致死亡的过敏或超敏反应，主要特征： 1）再次接触变应原发生快，消退快； 2）IgE介导，肥大细胞和嗜碱性粒细胞为效应细胞； 3）常出现生理功能紊乱，一般不发生严重的组织细胞损伤； 4）具有明显个体差异和遗传背景。 3.2过敏性休克 anaphylactic shock 外界某些过敏性物质进入已致敏的机体，通过IgE介导的I型过敏反应，使肥大细胞、嗜碱粒细胞迅速释放大量的组胺、缓激肽等炎性物质，导致血管平滑肌收缩，毛细血管通透性增加，支气管平滑肌痉挛，表现为突然发生的面色苍白、呼吸困难、血压急剧下降等一系列临床危急状态，若不及时治疗，可危及生命。 3.3双相过敏反应biphasi canaphylaxis 发生在初始严重过敏反应治疗稳定并脱离原刺激后的1-72h间(通常8-10h)，呈现高峰后的再次小高峰，可认为是严重过敏反应第二阶段，20%-30%病例再次发作，严重度通常是轻或中度的。 3.4严重过敏反应过敏原 anaphylactic allergen 容易诱发严重过敏反应的物质，主要包括食物、药物制剂、血清制品、昆虫及水生物叮咬毒液（如胡蜂、蚂蚁、蜈蚣、海蜇等），其他少见的包括乳胶、精液、前列腺特异抗原、皮肤接触试剂。 3.5基础生命支持 basic life support,BLS 呼吸、心脏骤停时的现场急救措施，主要包括心肺复苏和电除颤。 3.6高级生命支持 advanced life support,ALS 基础生命支持的继续，是借助于器械和设备、先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段。 4严重过敏反应诊断及分级 4.1严重过敏反应诊断 4.1.1严重过敏反应诊断主要依赖于过敏史和临床表现。 4.1.2当符合以下1或2或3中任何一条时，考虑出现严重过敏反应。 1）在出现皮肤、粘膜或两者的急性发作（数分钟-数小时）（如全身性荨麻疹，瘙痒或潮红，嘴唇-舌-悬雍垂肿胀）基础上，另包含以下至少一种： a）呼吸衰竭（如呼吸困难，喘息-支气管痉挛，喘鸣，呼气峰值流量（PEF）减少，低氧血症） b）血压降低或靶器官功能障碍的相关症状（如意识淡漠、肌张力减退、虚脱、晕厥、大小便失禁、全身抽搐） 2）暴露于可能的过敏原后快速出现以下两种或更多表现（数分钟-数小时内）： a）涉及皮肤-粘膜（如全身性荨麻疹，瘙痒红肿，唇腭肿胀） b）呼吸损害（如呼吸困难，喘息-支气管痉挛，喘鸣，PEF减少，低氧血症） c）血压降低及相关症状（如肌张力减退，虚脱，晕厥，大小便失禁） d）持续胃肠道症状（如痉挛性腹痛，呕吐） 3）接触已知过敏原后的快速血压降低（数分钟-数小时内）： a）婴幼儿和儿童：收缩压低（年龄特异性）或收缩压降低30％以上。（婴幼儿和儿童收缩压低，指：1个月到1年幼儿收缩压<70mmHg；1岁-10岁龄<(70mmHg+2×年龄)；11岁-17岁龄<90mmHg） b）成人：收缩压低于90mmHg或下降超过该人基线的30％ 4.2过敏反应分级 过敏反应分级见表1。将GradeII及以上归为严重过敏反应，如各系统临床表现与表1分级不一致时，以呼吸和循环系统表现定级高者为最终定级。 表1过敏反应分级
5严重过敏反应救治流程图 严重过敏反应救治流程图见图1。 图1 严重过敏反应救治流程图
严重过敏反应救治技术要点 6.1立即脱离过敏原 6.1.1概述 应先立即脱离过敏原，院外严重过敏反应现场处理常规取平卧位，呕吐者头偏向一侧并清除呕吐物，不建议刺激催吐，如有必要，按照心肺复苏术救治流程处理，并立即拨打急救电话或转运至附近医院救治；获得医疗支援（在120、999急救车上、医院内）后应立即开始。 6.2救治程序，需要注意的是脱离过敏原后的所有操作，均不应延误。 6.2救治流程。 6.1.2经口摄入致敏 经口摄入致敏原的患者应按以下处理。 1）立即停止经口继续摄入； 2）符合洗胃条件的患者，早期可用催吐、洗胃手段促进已摄入过敏原排出，操作应轻柔，防止误吸。操作前应做气管插管准备或插管后再行胃管洗胃。对无气管插管条件或喉头水肿、严重支气管痉挛且未先建立人工气道者，不建议催吐、洗胃操作。 6.1.3经静脉输注致敏 经静脉输注药物、生物制剂、血制品等引起的，应立刻停止输注，换掉输液器、输血器等，但应保留与针头相连的部分管路，初始改用0.9%氯化钠输注，以维持输液通道，备抢救使用，同时封存输注的药物。 6.1.4经动物伤害致敏 经昆虫、水生物等动物叮刺、咬伤后引起过敏的患者，应立即脱离致伤生物，防止二次伤害，并按以下处理。 1）如伤口位于四肢末端，早期可用止血带紧缚伤处近心端，减缓毒素吸收，记录束缚时间，避免肢端缺血； 2）伤口针对性早期处理（如冲洗、酸或碱性液体中和局部毒素、拔除毒刺等），遵照T/CADERM3003，T/CADERM3005，T/CADERM3013，T/CADERM3004执行； 3）如过敏原明确且有针对性拮抗剂、解毒素者，遵照T/CADERM3003，T/CADERM3005，T/CADERM3013，T/CADERM3004执行。 6.1.5经呼吸道吸入致敏 花粉、螨虫、食物蒸气等引起的严重过敏反应少见，应立刻脱离致敏空气环境。 6.2呼吸、循环管理及合理使用肾上腺素 6.2.1呼吸、循环管理 6.2.1.1评估并维护气道和呼吸 观察嘴唇、舌、悬雍垂等口咽部是否水肿，并要求患者说出名字以评估声门及周围组织肿胀情况。计数呼吸频率，胸部听诊(喘鸣声和/或喘息声)，测定指端末梢氧合或动脉血气分析，如可能测量PEF。 根据呼吸系统表现确定在表1中分级： 1）GradeII:应在肌内注射肾上腺素同时，予高流量吸氧治疗，备气管插管处理； 2）GradeIII:应在立即肌内注射肾上腺素同时，行气管插管、呼吸机辅助通气,插管尽量由经验丰富麻醉医师进行，首选柔性内窥镜或硬性可视喉镜插管，如上气道肿胀严重或气管插管失败，立即行气管切开术或环甲膜穿刺术。 3）GradeIV:应在立即静脉推注肾上腺素同时行BLS，条件允许应气管插管、呼吸机辅助通气，气管插管应由经验丰富麻醉医师进行，首选柔性内窥镜或硬性可视喉镜插管，如上气道肿胀严重或气管插管失败，立即行气管切开术或环甲膜穿刺术。 6.2.1.2监测并维持循环 监测血压、心率、皮肤温度、尿量及意识，重复评估循环变化。 根据循环系统表现确定在表1中分级： 1）GradeII:立即肌内注射肾上腺素，用粗针（14-16G针）建立静脉通道，快速液体复苏； 2）GradeIII：立即肌内注射肾上腺素，首选中心静脉置管快速液体复苏，可配合使用其他血管活性药物； 3）GradeIV:立即开始BLS，配合静脉推注肾上腺素、气管插管、切开、环甲膜穿刺术、液体复苏等治疗，再根据情况行ALS。 6.2.2合理使用肾上腺素 6.2.2.1肾上腺素使用适应征 严重过敏反应均应使用肾上腺素，尤其以下情况。 1）有呼吸和或循环系统症状者； 2）多次以严重腹痛为首发表现，再次接触同样过敏原出现严重腹痛时应及早使用肾上腺素； 3）有哮喘史，尤其是需要药物控制的儿童，当接触变应原后出现严重哮喘时也应及早应用肾上腺素。 6.2.2.2肾上腺素用法 肾上腺素用法见表2。
6.2.2.3肾上腺素肌内注射区域 首选股外侧肌注射，见表3和图2。股外侧上1/5有股外侧皮神经主干走行，下1/5与腘窝、腘窝动静脉、坐骨神经末段、胫神经和腓总神经起始段相临，不宜注射。
6.2.2.4肾上腺素肌内注射注射深度 肌内深度可根据局部肢体情况进行调整，常规深度推荐如下： 1）6岁以下的婴幼儿及学龄前儿童，深度在1.59-2.54cm； 2）6-18岁注射深度2.54cm； 3）成人或体重在69-118kg间，深度在2.54-3.81cm。 6.2.2.5肾上腺素使用禁忌 肾上腺素使用无绝对禁忌，应行持续心电监护，预防高血压危象及严重心律失常。另外以下情况要注意药物反应（经静脉用药时尤要注意）： 1）既往心血管病史； 2）接受单胺氧化酶抑制剂或三环类抗抑郁药治疗者； 3）颅内手术、动脉瘤、未控制的甲亢或高血压，或使肾上腺素反应风险增加者； 4）接受兴奋剂治疗中（如安非他明、哌醋甲酯或可卡因)。 6.3其他辅助治疗 6.3.1概述在完成 6.1，6.2处置后，再根据情况给予以下辅助治疗。 6.3.2体位 常规应仰卧位，下肢抬高，避免站立或坐位，尤其避免突然体位变动。如有呼吸窘迫和/或呕吐，可取坐位、半坐位、头偏向一侧，避免误吸。孕妇宜取左侧卧位。心衰患者可取躯干前倾坐位，下肢下垂。 6.3.3吸氧 呼吸系统表现为GradeII者给予8-10L/min面罩吸氧，最高可达100%氧浓度。呼吸系统表现为GradeIII-IV者立即行气管插管并呼吸机辅助通气,对于喉头水肿严重者，立即行气管切开或环甲膜穿刺开放气道后吸氧。 6.3.4液体复苏 首选晶体液生理盐水，循环系统表现为GradeII者宜选用粗针(14-16G针)输液，也可多通道补液体，循环系统表现为GradeIII-IV者建议放置中心静脉导管。成人在最初几分钟内接受1至2L生理盐水，可重复。儿童5-10min内接受20ml/kg的生理盐水，当补液量超过40ml/kg,要考虑使用多巴胺或去甲肾上腺素等，最好具备有创血压监测。应监测出入量，特别是老年人及婴幼儿、儿童，避免容量负荷过重。 6.3.5H1抗组胺药 氯苯那敏推荐剂量为10-20mg肌内注射或缓慢静脉推注，苯海拉明25-50mg静脉注射，剂量根据年龄调整，作为辅助用药，缓解瘙痒和荨麻疹、流涕、结膜充血等症状。异丙嗪因有抑制呼吸的作用，2岁以下儿童禁用。 6.3.6β2受体激动剂 2.5-5mg沙丁胺醇溶于3ml生理盐水中以6-8L氧气雾化吸入，严重者可静脉推注，用于肌内注射肾上腺素无反应的支气管痉挛。 6.3.7糖皮质类固醇 氢化可的松使用具有年龄依赖性，>12岁:100-500mg；6-12岁:100mg；1-6岁:50mg，用于肌内注射或慢速静脉推注。布地奈德气雾剂，用于治疗支气管哮喘，预防并治疗双相过敏反应。 6.3.8其他药物 对于心动过缓、窦房传导阻滞者可考虑给予阿托品、异丙肾上腺素。窦性心动过速者β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂慎用。10%葡萄糖酸钙不常规用于严重过敏反应的抢救，仅用于高钾血症、低钙血症、钙例子阻滞剂中毒时的治疗。其他对症支持用药。 6.3.9难治性低血压处理 去甲肾上腺素、多巴胺用于肾上腺素及液体复苏治疗后仍有低血压或休克表现者。 6.3.10对使用拮抗β受体阻滞剂者处理 1-5mg/5min胰高血糖素静脉推注，5-15ug/min输液维持可拮抗因使用β受体阻滞剂而对肾上腺素无反应者，快速给药可致呕吐。此药在儿童群体慎用。 6.3.11伤口再处理，并发症、伴随损害治疗 1）对叮咬伤伤口进一步彻底处理，应同时遵照中国医学救援协会T/CADERM3001执行； 2）除严重过敏反应外，致敏物通过其他机制造成的伴随损害，遵照T/CADERM3003，T/CADERM3005，T/CADERM3013，T/CADERM3004执行； 3）严重过敏反应患者出现器官功能衰竭时，根据相关治疗指南执行。 7转运重症监护室或转诊 患者转运重症监护室或转诊可按以下原则处理： 1）对有重症监护室及ALS技术的医疗机构： a）GradeII级者，如根据本标准流程就治后效果不明显或恶化，入重症监护室。 b）GradeIII-IV级者立即入重症监护室，并评估是否开始ALS。 2）对没有重症监护室及ALS技术的基层医疗机构： a）GradeII级者，无论医疗机构条件如何，均应尽快开展救治,按照本标准至少完成6.1、6.2、6.3中当地医疗机构所能开展的救治措施，根据需要开始BLS治疗，并做好转诊准备。 b）GradeIII-IV者，医疗机构应立刻开展6.1、6.2、6.3所能开展的治疗项目，根据需要开始BLS治疗的同时，立即向上级医院转诊。 8留院观察 为预防双相过敏反应，以呼吸系统症状和体征为主的，建议在症状缓解后留院观察6-8h后再离院；以低血压、血压骤降、休克为主要表现的，建议症状缓解后观察12-24h。极少人在严重过敏反应好转后72h内再次发作，离院前应做好宣教。
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