神经性毒剂

1毒物种类：
神经性毒剂是所有军用化学战剂中毒性最强的，在室温条件下，神经性毒剂呈液态存在，同时具有产生烟雾以穿透人体皮肤、呼吸器官上皮和角膜的能力；通常被分为G类和V类，G类毒剂有塔崩（GA）、沙林（GB）、梭曼（GD）、环沙林（GF），V类毒剂主要有维埃克斯（VX）和胺吸磷（VG）。沙林属于非持久、速效、致死性毒剂，以蒸气和雾态施放；梭曼和塔崩属于半持久、速效、致死性毒剂，以蒸气和雾态施放；维埃克斯属于持久、速效、致死性毒剂，以液态和雾态施放；它们均可经呼吸道、皮肤和消化道等途径吸收。有些物质也具有和神经性毒剂一样的致毒效应，如毒扁豆碱水杨酸盐（antilirium）、溴吡斯的明（mestinon）等药物，以及胺甲萘（sevin，西维因）和O-二甲基-S-二硫代磷酸盐（马拉西昂，malathion）等杀虫剂^［19-32］。
2中毒机制：
神经性毒剂的作用机制是通过抑制乙酰胆碱酯酶的活性，导致位于神经接头的乙酰胆碱不断蓄积，从而兴奋中枢神经系统，刺激烟碱受体（N受体）和毒蕈碱受体（M受体），迅速导致流涕和唾液的过度分泌。对中毒者所表现出的症状，可根据神经性毒剂所影响的受体的不同进行分类。M受体位于平滑肌和腺体组织上，沾染神经性毒剂后会出现瞳孔缩小似针尖样，呼吸道和胃肠道分泌物增多，流涕、流涎及全身大汗不止的症状；中毒者还可能出现支气管痉挛及包括恶心、呕吐、腹泻和痉挛在内的胃肠道活动亢进的症状。N受体位于骨骼肌肉中，沾染神经性毒剂后会引发剧烈的肌肉抽搐和肌纤维的自发性收缩，后者会导致呼吸肌麻痹和衰竭；过度的肌肉运动会导致心动过速和血压的不正常波动。最终，中毒者可能出现严重的心律失常和包括意识丧失、癫痫发作及窒息在内的急性中枢神经系统反应。
3中毒症状：
神经性毒剂可以通过气态或液态的形式施放。由于神经性毒剂施放的方法可以决定中毒者临床表现和症状出现的时间，所以明确毒剂是通过哪种方法施放非常重要。
沾染气态神经性毒剂5min内就会引发峰值反应，根据中毒程度的不同，中毒者表现出的症状也从轻微的出汗、肌颤、瞳孔缩小、流涕增多，到恶心、呕吐、腹泻、呼吸困难、意识丧失和癫痫样发作而各不相同。严重时常会出现突然性的意识丧失、癫痫样发作、麻痹，甚至死亡。
液态神经性毒剂中毒者10min内会出现非常明显的症状，但症状也可延迟至18h后出现。各种症状出现的时间范围还取决于中毒剂量、中毒区域的风向及空气湿度，仅一滴神经性毒剂液滴就会使中毒者出现出汗和抽搐的状况，并可能继续发展为包括恶心、呕吐、腹泻、意识丧失、惊厥、呼吸停止和肌肉麻痹在内的症状；而大剂量中毒会迅速导致死亡。中毒程度也与中毒者的症状和表现的轻重程度有关。
神经性毒剂中毒后的临床表现通常可以分为3级：
① 轻度中毒：出现瞳孔缩小、胸闷、呼吸困难、心动过缓或过速、流涎、多汗、恶心、呕吐；有时还伴有精神紧张、焦虑、恐惧不安、情绪不稳，出现全身无力等；全血或红细胞胆碱酯酶活性一般在50%～70%。
② 中度中毒：除轻度中毒症状加重外，同时还会出现视力模糊、鼻溢、呼吸困难加重、胸部压迫感、气促、伴有喘鸣；还可出现紫绀、呕吐、记忆力障碍、反应迟钝、脑电图异常，及全身肌颤、腱反射亢进等；全血或红细胞胆碱酯酶活性一般在30%～50%。
③ 重度中毒：中枢神经系统症状更为突出。针尖瞳孔、流涕、流涎很多，水样分泌物从口角流出；支气管痉挛和呼吸道分泌物增多而引起气管堵塞；呼吸极度困难，发绀加重、呕吐、腹部剧痛，二便失禁， 全身肌颤，四肢抽搐、运动失调，言语不清、组词困难，强直性、阵发性惊厥，昏迷、瞳孔扩大、反射消失，最后呼吸中枢抑制，全身迟缓性麻痹，迅速窒息，循环衰竭而死亡；全血或红细胞胆碱酯酶活性一般在30%以下。
4 急救处理
4.1 现场急救：
① 神经性毒剂的毒性高、作用快，极易造成中毒者死亡，急救与治疗应争分夺秒；如果发现毒剂是以蒸气或气溶胶方式使人中毒时，要立即穿着个人防护器材，尽快脱离污染现场。
② 注射神经性毒剂急救针：出现神经性毒剂中毒症状时，立即注射军事医学科学院研制的抗神经性毒剂自动注射针1支；对严重中毒者应注射2～3支；后送途中症状复发时，可重复注射神经性毒剂急救针1～2支，每次1支，间隔1～2h。如无神经性毒剂急救针时，也可肌肉注射1支阿托品（每支2mg）的同时注射氯解磷定
（每次300～600mg），如不好转，可每隔0.5～1.0h重复注射。
③ 当出现大批中毒者，现场医疗救援资源相对不足时，应首先检伤分类，优先处理意识障碍、肺水肿者；对于出现呼吸节律明显不规律、窒息或严重缺氧的患者，应立即进行气管插管辅助呼吸；呼吸、心搏骤停者立即予以心肺复苏。
4.2 洗消：
① 脱去染毒的服装与鞋袜，必要时对染毒部位进行补充洗消，洗澡、换衣。
② 对皮肤中毒可用消毒手套进行消毒，也可用10%～15%氨水、5%～10%碳酸氢钠水溶液、肥皂水或10%二氯胺乙醇溶液洗消；如果是维埃克斯中毒，可以使用二氯三聚异氰酸钠溶液（临时配制）消毒皮肤。
③ 对染毒眼睛要迅速用清水或2%碳酸氢钠溶液持续冲洗30s左右，冲洗时需屏住呼吸。
④ 误食中毒时应立即催吐或洗胃。
⑤ 伤口中毒时应立即用2%碳酸氢钠溶液冲洗。
4.3解毒治疗：
目前主要使用2种药物对神经性毒剂中毒者实施救治，即抗胆碱能药物硫酸阿托品、东莨菪碱和盐酸戊乙奎醚；以及肟类复能剂氯解磷定。
阿托品：如果中毒者沾染大剂量的气态神经性毒剂，并伴有严重的支气管痉挛和呼吸道压力过高的症状，应该立即给予阿托品；阿托品作用于毒蕈碱受体，可阻止分泌物的产生和缓解平滑肌痉挛。根据中毒者症状严重程度的不同，首次给药以静脉注射（静注）或肌肉注射2～6mg的阿托品，或直接将阿托品置入中毒者气管内，每隔5～10min重复给药1次，直到其分泌物减少和供氧状况得到改善为止；基于症状和临床表现的不同，神经性毒剂中毒者的给药量也各不相同。
东莨菪碱：由于阿托品不容易透过血脑屏障，对严重的中枢症状、中枢呼吸抑制中毒者，在使用阿托品的基础上应联合应用东莨菪碱，对减轻中毒时的呼吸中枢抑制和惊厥作用强于阿托品，东莨菪碱还有助于控制烟碱样症状，并能减少恢复期的神经系统症状。东莨菪碱采用静注给药：轻度0.3～0.6mg、中度0.6～1.2mg、重度1.5～4.5mg，每30min1次，阿托品化后逐步减量至停药。
盐酸戊乙奎醚：盐酸戊乙奎醚半衰期长，能通过血脑屏障进入脑内，能同时阻断M受体和N受体，拮抗神经毒剂引起的毒蕈碱样症状、中枢中毒症状；而且该药对外周M受体的作用有选择性，对分布在心肌和神经突触前膜的M2受体作用弱，对心率影响较小。
肟类复能剂：肟类复能剂对缓解烟碱样症状有一定的效果，常用药物有氯解磷定和碘解磷定。氯解磷定的用量和用法：轻度中毒首次剂量0.5g肌肉注射，2～3h后可重复1次；中度中毒首次剂量0.5～0.75g肌肉注射或缓慢静注，1～2h后重复注射1次，以后酌情减量应用；重度中毒首次剂量1.0～1.5g缓慢静注，0.5h后可重复1次，以后1～2h给药0.5g，但24h用量一般不超过12g，病情好转后酌情减量并延长间隔时间。
4.4 对症治疗：
① 一旦出现呼吸无力、辅助呼吸肌参与呼吸、点头样呼吸等症状，动脉血气分析提示存在呼吸衰竭时，要考虑迅速行气管插管及呼吸机辅助通气。
② 对眼染毒引起的症状，如严重头痛、眼痛及缩瞳，可涂1%后马托品眼膏，或用1%阿托品溶液滴眼，每2～6h1次，2～3d后停用。
③ 如果出现癲痫样发作，可选择使用地西泮进行治疗； 其他常用的抗惊厥药物（如苯妥英钠、丙戊酸钠、苯巴比妥和卡马西平）在此情况下无明显效果，因为神经性毒剂中毒的病理生理学与癲痫病有显著差异。
④ 维持水、电解质和酸碱平衡，防止误吸等并发症。
4.5其他：
根据神经性毒剂中毒环节，正在研制相应的解毒药物。
4.5.1 针对中毒胆碱酯酶的抗毒剂：主要指中毒酶重活化剂，有机磷酸酯进入体内和胆碱酯酶结合而成的磷酰化酶（中毒酶）在“老化”之前，重活化剂能使中毒酶重活化，恢复 其水解乙酰胆碱的活性，常用的重活化剂有氯解磷定和碘解磷定，一般认为氯解磷定是首选药，如无氯解磷定，可选用碘解磷定，两种药物的剂量换算为：1g氯解磷定约相当于1.5g碘解磷定。但目前应用的这些肟类重活化剂对梭曼无效，新出现的H系化合物中的HI-6被认为是最有希望的梭曼对抗药；H系化合物HLo-7和咪唑化合物ICD-467是有应用前景的广谱抗毒药物。
4.5.2对症治疗药：主要指抗胆碱药，能和乙酰胆碱争夺胆碱能受体，阻滞乙酰胆碱的作用，故能对抗毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统三类症状，但目前还没有一种抗胆碱药能同时较好地对抗这三类中毒症状。以周围作用较强的抗胆碱药阿托品为代表，还有山莨菪碱和樟柳碱等；中枢性抗胆碱药常用的有东莨菪碱和苯那辛，还有苯甲托品和开马君等；盐酸戊乙奎醚是新研制抗胆碱药，它既具有较强的中枢抗胆碱作用，又具有较强的外周抗胆碱作用；还有研究报道塔克林（tacrime）有中度的抗毒蕈碱样症状作用。
4.5.3针对毒剂本身的抗毒剂：抗毒剂对未达到“靶”目标的毒剂起到破坏、结合性牵制和把毒剂从储存库中置换出来等作用，如磷酸三酯酶可以迅速分解多种有机磷酸酯化合物；纯化胆碱酯酶能与血中游离的毒剂有高亲和力结合，以延滞毒剂到“靶”部位，继之代谢掉；重组有机磷酐酶对多种有机磷酸酯起钝化作用，使其失去毒性；还有学者认为日常生活用的比亚酶对有机磷酸酯有一定的分解作用，可用于洗消。
4.5.4针对未中毒酶的抗毒剂：即胆碱酯酶保护剂，如吡啶斯的明和毒扁豆硷。