一、概述

（一）定义

特发性震颤（essential tremor）也称原发性震颤，是一种常见的运动障碍性疾病，临床上以双上肢姿势性或动作性震颤为特点，可伴有下肢、头部、口面部或声音震颤^[1‑3]。30%~70%的特发性震颤患者有家族史，多呈常染色体显性遗传^[4]。传统观点认为特发性震颤是良性、家族遗传性的单症状性疾病，但目前认为特发性震颤是缓慢进展的、可能与家族遗传相关的复杂性疾病^[5]。特发性震颤的病因迄今尚未完全明确，可能与遗传、老龄及环境因素有关^[6‑10]。

（二）分型

根据特发性震颤的临床特点可分为2型：

1. 特发性震颤：双上肢孤立震颤，至少3年病程，伴或不伴有其他部位的震颤，无其他神经系统体征（例如肌张力障碍、共济失调等）。

2. 特发性震颤叠加^[11]：除震颤外，还可伴有串联步态障碍、可疑肌张力障碍性姿势、轻度记忆障碍等神经系统软体征。

二、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

特发性震颤的诊断主要依据详尽的病史、临床表现及神经系统体格检查，辅助检查通常用于排除其他原因引起的震颤。

1.病史询问：

（1）发病年龄、病程进展速度：各年龄段均可发病，呈明显的双峰分布，多见于40多以上的中老年人，青少年是另一发病高峰^[12]。病程特点为缓慢起病，缓慢进展，进行性加重。

（2）运动症状：常为双侧缓慢起病，震颤可累及其他部位。

（3）非运动症状：认知功能障碍、心理障碍、睡眠障碍、感觉异常等。

（4）既往有无特殊服药史：镇静药物、抗精神病药物等。

（5）既往有无卒中、脑外伤史。

（6）有无毒物接触史：如杀虫剂、除草剂。

（7）有无类似症状的家族史，特别是青年发病患者。

（8）其他因素：吸烟、饮酒、咖啡。

2. 临床症状：缓慢起病，随年龄逐渐进展，运动症状主要表现为双上肢动作性震颤，可累及下肢、头部、口面部或咽喉肌等，震颤在情绪紧张、焦虑状态、疲劳等应激反应下加重^[11]。非运动症状主要表现为睡眠障碍、认知功能障碍、心理障碍等^[12]。

（二）体格检查^[13]

特发性震颤作为一个临床诊断，在详细询问病史基础上，详细的体格检查是识别震颤类型、部位和频率的重要手段。

1.静止性震颤：患者在安静、仰卧位或活动身体其他部位时出现，常见于帕金森病，其震颤幅度通常在随意运动时减小或消失，精神紧张时增大。晚期特发性震颤也可出现静止性震颤，但在随意运动期间不会消退。

2.动作性震颤：包括姿势性、运动性、意向性、等距性和任务特异性震颤，在自主运动中出现。

（1）姿势性震颤可在患者伸出双手或将双手置于颏部下方出现，在握重物如书或杯子时姿势性震颤更明显。特发性震颤的姿势性震颤可在采取一种姿势或站姿的动作中（如伸出双手时）即开始出现，没有潜伏期。帕金森病的姿势性震颤通常会在完成一种体位（如上臂伸出），在十几秒到数十秒的潜伏期后出现。

（2）运动性震颤分为单纯运动性震颤和意向性震颤，前者震颤在整个运动中大致相同，后者在受累身体部位接近目标时震颤加重，其严重程度可在自主运动中（如书写、进食或喝水等）被更准确地引出。

（3）等距性震颤在肌肉收缩对抗静止物体时发生，如握拳或抓住检查者的手指时。

（4）任务特异性震颤在精细运动如执行书写等特定任务期间发生。

3. 震颤的频率可通过运动传感器或肌电图准确测量，分为<4Hz、4～8Hz、8～12Hz 和>12Hz，大多数病理震颤频率是4～8Hz，肌肉律动和一些腭肌震颤频率<4Hz，节律性皮质肌阵挛的频率常>8Hz，强化的生理性震颤的频率是8～12Hz，原发性直立性震颤的频率通常为13～18Hz。

4. 震颤临床分级：0级：无震颤；1级：轻微，震颤不易察觉；2级：中度，震颤幅度<2cm，非致残；3级：明显，震颤幅度为2~4cm，部分致残；4级：严重，震颤幅度>4cm，致残。

（三）辅助检查

1.常规检查：检查血、尿、便常规，血生化（肝肾功能、电解质、血糖、血脂）、甲状腺功能等。上述检查一般无异常。

2.药物和毒物检测：排除代谢、药物、毒物等因素引起的震颤。

3.血清铜蓝蛋白：排除肝豆状核变性。

4.头颅CT/MRI：排除颅内病灶、小脑疾病或创伤后事件相关的震颤。

5.神经电生理：肌电图可记录震颤的存在、测量震颤的频率并评估肌电爆发模式。

6.基因诊断：采用DNA印记技术、聚合酶链反应（PCR）、DNA序列分析、全基因组扫描等可能发现基因突变^[14‑15]。

7.临床评估：特发性震颤的临床评估工具主要为量表，评估内容主要包括两方面：震颤严重程度的评估、震颤导致的功能障碍和生命质量下降的评估。常用量表如Fahn‑Tolosa‑Marin震颤评估量表［国际运动障碍协会（Movement Disorder Society，MDS）推荐］、Bain‑Findley 震颤评估量表（MDS推荐）、WHIGET震颤评估量表（MDS推荐）等。

（四）诊断标准

1.诊断标准：特发性震颤的临床诊断需要同时满足以下3点：

（1）双上肢动作性震颤，伴或不伴其他部位的震颤，如下肢、头部或声音。

（2）不伴有其他神经系统体征，如肌张力障碍、共济失调、帕金森综合征等。

（3）病程超过3年。

2. 特发性震颤叠加：具有特发性震颤特征，同时伴有不确定临床意义的神经系统体征，如串联步态损害、轻度记忆力障碍、可疑的肌张力障碍性姿势等。

3.排除标准：

（1）存在引起生理亢进性震颤的因素，如药源性、代谢性等。

（2）孤立的局灶性震颤，如声音、头部、下颌、下肢等震颤。

（3）孤立性任务或位置特异性震颤，如原发性书写痉挛、高尔夫球手等。

（4）震颤频率>12 Hz的直立性震颤。

（5）伴明显其他体征的震颤综合征，如肌张力障碍震颤综合征、帕金森综合征、Holmes震颤等。

（6）突然起病或病情呈阶梯式进展恶化。

（五）鉴别诊断

1.帕金森病震颤：主要表现为静止性震颤、动作迟缓、姿势步态异常、僵直，可有姿势性或动作性震颤，多巴胺能药物治疗通常可改善震颤。

2.小脑性震颤：以意向性震颤为主，可有姿势性震颤，常伴有小脑的其他体征，如共济失调、轮替运动异常等；MRI或CT检查可发现小脑萎缩。

3.肝豆状核变性病（Wilson病）：可表现为静止性、姿势性或运动性震颤，常累及远端上肢和头部，还可出现舞蹈样动作、面部怪容、手足徐动等。早期可表现较轻的静止性或姿势性震颤，晚期可出现上肢近端扑翼样震颤。眼部可见特征性的K‑F 环；

MRI或CT检查可发现双侧豆状核对称性异常信号。

4.功能性震颤：多在有某些精神因素如焦虑、紧张、恐惧时出现，有相应的心理学特点，去除促发因素后症状即可消失，最常见的因素是交感神经活性增强。

5.代谢性震颤：多为姿势性震颤，最常见的病因是甲状腺功能亢进症，引起上肢高频精细的姿势性震颤，常伴有其他系统性体征，如突眼、多汗及体重减轻。

6.药源性震颤：常见药物包括β受体激动剂、茶碱类、抗抑郁药物、甲状腺素和胺碘酮等。阻断或抑制多巴胺的药物可引起静止性震颤以及帕金森病综合征，包括氟哌啶醇、利培酮、丁苯那嗪、桂利嗪和氟桂利嗪等。

三、治疗

（一）治疗原则

特发性震颤的治疗原则为：

1. 轻度震颤无需治疗。

2. 轻到中度患者由于工作或社交需要，可选择事前半小时服药以间歇性减轻症状。

3. 影响特发性震颤患者日常生活和工作的中到重度震颤，需要药物治疗。

4. 药物难治性重症患者可考虑手术治疗。

5. 头部或声音震颤患者可选择A型肉毒毒素注射治疗。

（二）药物治疗

1. 常用药物及注意事项：见表1。

2. A型肉毒毒素多点肌内注射：可通过抑制周围运动神经末梢突触前膜乙酰胆碱释放，引起肌肉松弛性麻痹。单剂量40~400IU的A型肉毒毒素可改善头部震颤；尺、桡侧腕伸屈肌进行多点注射50~100IU药物可减小上肢的震颤幅度，平均治疗时间为12周（一般为4~16周）；0.6~15.0IU软腭注射可改善声音震颤，但可能出现声音嘶哑和吞咽困难等不良反应；A型肉毒毒素治疗难治性震颤属对症治疗措施，通常1次注射疗效持续3~6个月，需重复注射以维持疗效。过敏性体质者及对本品过敏者禁用。

（三）手术治疗

对于药物难治性特发性震颤可进行手术治疗，推荐到上级医院进行术前评估，通过后可考虑手术治疗。常用手术方法包括立体定向丘脑毁损手术、深部脑刺激（deep brain stimulation，DBS）和磁共振成像引导下的聚焦超声（magnetic resonance‑guided focused ultrasound，MRgFUS）丘脑切开术^[16‑17]。

（四）康复治疗

1. 运动疗法：抗阻力训练是最常见的运动疗法，包括俯卧撑、哑铃、杠铃等，其目的是训练人体的肌肉、预防肢体痉挛和关节僵直；其他运动疗法包括肌力训练、手功能活动训练、关节活动范围训练、姿势训练、平衡训练等^[18]。

2.智能辅具：对于严重震颤患者，可使用防抖勺、震颤矫形器等，提高患者生命质量。

（五）心理疏导

部分特发性震颤患者存在明显焦虑、抑郁等心理障碍，一定程度上影响了患者的生命质量。因此，对特发性震颤的治疗不仅需要关注改善患者的震颤症状，而且要重视改善患者的焦虑、抑郁等心理问题，予以有效的心理疏导，严重时可适当使用抗焦虑、抗抑郁药物治疗，减轻患者心理负担，从而达到更满意的治疗效果。

四、转诊建议

1.初诊诊断不清且怀疑是特发性震颤的患者，可建议到上级医院进一步就诊，以明确诊断。

2. 药物难治性且有手术指征的特发性震颤患者，可建议转至上级医院进一步评估手术指征和风险，并考虑是否需要进行手术治疗。

五、疾病管理

（一）注意事项

在特发性震颤治疗过程中，应注意以下几点:

1. 注意是否存在特发性震颤叠加，不仅要考虑控制患者的震颤症状，也应改善非运动症状。

2. 采取包括药物治疗、心理指导、康复运动等全方位综合治疗，强调个体化治疗原则。

3. 观察特发性震颤是否向帕金森病转化，若出现需早期诊断并采取相应措施控制帕金森病进展。

4. 提高患者的自我管理意识，调动患者家庭成员参与意识，通过以患者为主与协同教育方式来改善患者生命质量。

（二）遗传咨询

30％~70％的特发性震颤患者有家族史，多呈常染色体显性遗传，对于有与先证者类似症状的家庭成员，建议进行家系调查、系谱分析和基因诊断，在明确诊断的前提下，通过产前诊断和植入前诊断可预防缺陷患儿的出生，并向患者及家属解释基因检测的意义、解读基因检测报告、解释对先证者未来后代的影响。

（三）预后

特发性震颤发病年龄与预后无关，震颤的严重程度与死亡率无关。部分患者在发病10~20年后精细活动如穿衣、饮食、操作等会受到不同程度影响，导致生活自理困难和社交活动减少，最终丧失劳动能力。

神经系统疾病基层诊疗指南编写专家组：

组长：王拥军 龚涛

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本指南执笔专家：覃奇雄 薛峥 审校专家：薛峥 陈海波

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献（略）

文章来自：中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.特发性震颤基层诊疗指南（实践版·2021）[J].中华全科医师杂志,2021,20(10):1037-1041.DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20210624-00490.