山豆根，为豆科植物越南槐Sophora tonkinensis Gapnep.的干燥根及根茎，始载于宋《开宝本草》。本品苦、寒，有毒。有清热泻火、利咽消肿、解毒杀虫之功，主治火毒蕴结之咽喉肿痛、龈肿齿痛、痈肿疮毒，以及肺热咳嗽，湿热黄疸等症，尤为治咽喉肿痛之要药。现代研究表明其具有抗肿瘤、抗心律失常、抗炎、抑菌、保肝降酶、免疫调节等生理活性，临床用于慢性活动性肝炎、肿瘤、心律失常、急性扁桃体炎、咽喉炎、支气管炎、肺炎等病的治疗。古代本草均未表明本品有毒，1985年及以后出版的《中华人民共和国药典》均明确指出其有毒。山豆根主要成分为苦参碱、氧化苦参碱、金雀花碱等生物碱及黄酮类化合物，已有多起因使用不当而致中毒甚至死亡的报道。因此，如何在临床应用中既保证疗效，又尽可能降低其毒性反应，是山豆根应用的关键。本文就山豆根中毒的临床症状、原因及预防等问题研究分析如下，以期引起临床工作者注意。
1 毒理及临床表现
1.1 毒理
山豆根的主要活性成分为多种生物碱和黄酮类化合物、多糖，包括苦参碱、氧化苦参碱、臭豆碱、安那苦碱和甲基金雀花碱等，它们既是山豆根的毒性成分，也是主要的药效成分。临床上在抗肿瘤、抗心律失常、抑菌抗炎、保肝降酶、调节免疫、抗氧化等方面显示了良好作用，但山豆根总碱的毒性也很大。毒性反应以胃肠道反应为主，以神经毒性反应的损害为最。中毒机制是山豆根总碱对心脏呈负性频率、负性传导作用和心肌复极化障碍，对呼吸中枢先兴奋后抑制。其所含苦参碱具有菸碱样作用，能使中枢麻痹，横膈肌痉挛和呼吸肌运动神经末梢麻痹等，引起胃肠道平滑肌收缩，胃肠蠕动加快，唾液腺、汗腺等分泌增强，瞳孔缩小，神经-肌肉接头阻滞；金雀花碱能反射性兴奋呼吸中枢和血管运动中枢，使呼吸急促，心跳加快，血压升高。严重中毒时，可发生肺水肿、呼吸衰竭而死亡^[1-2]。成人服用山豆根每次>10g，即可出现中毒症状或中毒概率增加，而>40g则易导致肺水肿，甚至呼吸骤停而死亡^[2-3]。
1.2 临床表现
轻者表现为头痛，头晕，恶心，呕吐，腹痛或腹泻，四肢无力，心悸，胸闷。重者可见面色苍白，四肢颤抖，麻木，大汗淋漓，心跳加快，血压升高，步态不稳等；继则呼吸急促、浅表，四肢抽搐，面唇青紫，严重者可致呼吸衰竭而死亡^[2，4]。
1.3 其他表现

①中毒性脑病：相继报道8例因发热、咽痛、扁桃体炎或病毒性肝炎等超量服用山豆根后数小时至7天内，出现中毒反应及脑症状，除有头痛、头晕、上腹疼痛不适及恶心呕吐外，出现嗜睡至浅昏迷、谵妄等意识障碍,不同程度构音不清、张口伸舌及吞咽困难、四肢动作笨拙、站立行走不能、全身扭转痉挛、肌僵直以及腱反射亢进、Babinski征及吸吮反射阳性等严重神经症状和体征。颅脑CT影像扫描均有双侧基底节区大片低密度灶，患者严重致残^[5-6]。2例儿童超剂量服用山豆根，出现说话困难，睁眼费力，嘴歪，舌不能伸出，手不能持物，不能站立，身体扭转，或全身强直，背屈，双眼上翻等症状，影像学显示有苍白球对称性的病损^[7]。5例患者（年龄8~15岁）因急性扁桃腺炎、急性咽炎服用山豆根复方水煎剂，每剂用量均>10g，煎煮时间15~45min，用药3~7剂后，导致急性小脑炎，发生行走时醉酒步态、甚至不能行走的躯干性共济失调，及眼球震颤，言语缓慢，吟诗样语言等表现^[8]。
②过敏性药疹：陆续报道患者在服用山豆根后，出现头晕目眩等症状，继而全身皮肤散在性片状丘疹，疹痒难忍，或面部和手部出现浮肿。经抗过敏药物治疗后好转^[9-10]。类似报道虽然较少，但也不能忽视。
③死亡：患者因咽痛单剂煎服山豆根约90g，1h后感头晕、恶心，频繁呕吐，5h后意识不清、呼吸急促而急诊入院，口唇轻度发绀、昏迷、双瞳孔等大，颈软，心肺听诊正常，四肢肌张力增高、双手呈搐搦状、病理反射未引出，诊断为重度山豆根中毒。入院后给予吸氧、洗胃、静滴葡萄糖液及维生素C、地塞米松等。入院后1h病情渐重，大汗、口吐白沫，呼吸困难，发绀明显，四肢发凉，血压下降，双肺出现大量水泡音，心率升至150次/min，口鼻腔有大量血性泡沫溢出。虽经积极抢救，但终因休克、肺水肿及呼吸衰竭而于入院后3h死亡^[11]。
2  中毒原因分析
2.1 超剂量使用
超量使用是引起山豆根中毒的最常见原因。《中华人民共和国药典》规定制山豆根入煎剂用量应在6g以内。但临床医生往往为追求疗效而加大药量，从而出现毒性反应。有统计资料显示，山豆根不同剂量下毒性反应的发生几率不等，1次用量15~12g的为17.6%，6~9g的为4.7%，3~5g的为零^[12]；山豆根毒性反应程度也与用量有关，用量大者反应重，反之则轻。据统计，在以山豆根治疗急性咽喉炎、扁桃腺炎及扁桃体化脓等病313例有中毒反应的34例中，用量10g以上者，半数以上出现毒性反应（24例，占52.2%），用量9g者，9例（占17%）出现毒性反应，用量6g者甚少（仅1例，占0.5%）发生毒性反应^[13]。有人分析过国内近20年来因服用山豆根而引起中毒的52例中，用量超过10g者有37例，占71.7%^[14]。尤荣开报道服用山豆根中毒的15例患者，剂量均超过12g^[15]。王兴远等^[16]报道了群体性急性山豆根中毒56例，学校60余名师生为预防腮腺炎流行服用含山豆根的中药煎剂（方中山豆根含量为300g），平均每人约50g，用量严重超出《中华人民共和国药典》标准。可见，超剂量使用是导致山豆根中毒的重要因素。因此，剂量控制在《中华人民共和国药典》规定范围，是避免中毒的有效措施。虽然有些患者有耐受性不同、体质差异等情况，但若超剂量使用时，也必须从小剂量开始，谨慎增量。笔者统计近20年来，因服用山豆根引起严重神经毒性反应甚至死亡者，均为超剂量应用所致。
2.2 煎煮时间长
山豆根药效与毒性的大小与煎煮时间的长短密切相关，加热煎煮时间越长，药效愈低，毒性愈大^[17-18]。动物实验发现，山豆根饮片用水煎煮，氧化苦参碱含量降低，苦参碱含量增加；山豆根与丹参、木蝴蝶、黄柏、玄参等配伍，与水共煎煮，氧化苦参碱含量则随时间的延长而减少直至消失，苦参碱含量增加^[19]。说明山豆根无论是单煎，还是与某些常用药合煎，都将使药效减低而毒性加大。
2.3 配伍不当
中医临床用药，而多以方剂为主，方剂的配伍可直接影响中药的毒性，配伍是否得当，关乎到有毒中药的毒性大小或中药有毒成分在体内(肠道或血液中)的存在状态。肖辉良^[20]经治数百例病人发现，山豆根与大黄配伍后极易发生毒性反应，以头昏眼花、足软无力举步、手指颤抖为典型症状。分别用银翘散加山豆根10g和银翘散加大黄10g治疗咽疾多例，而未见异状，但用银翘散加山豆根、大黄配伍后运用，对体质虚弱者极易发生以胃肠道反应为主的毒副作用。动物实验证实，山豆根合用生大黄确实能增加胃肠道反应和肝、肾毒性^[21]。张顺勇^[22]报道5例患者服用含有山豆根（用量3~10g不等）和神曲的处方后，均出现乏力、出汗、心慌、呕吐等中毒反应，而除去山豆根或单用山豆根均未有不适。推测其毒性加大可能与两药同煎有促进生物碱溶出，或促进生物碱的吸收、利用，或毒性更大的新生物碱生成，或药酶竞争等所致。提示大黄或神曲与山豆根同煎，可能会引起中毒反应。
2.4 品种混乱
山豆根的毒性因产地、采集季节不同而迥异。各地药用山豆根品种复杂，使用混乱。据调查，在全国以“山豆根”为名的药材原植物分属于3科4属，有9种植物之多^[23]。品种不同，毒性差异较大。南方的山豆根即广豆根主产于广西，广东、江西、贵州等地亦产，以广西产量最大、质量最佳，故有“广豆根”之称。江苏、安徽、陕西、山西、湖北、河南、云南及东北、华北、山东等地出产的山豆根，多为豆科木兰属多种植物的根，或防己科蝙蝠葛、毛蓖科滇豆根的根茎。山豆根生药按毒性分级属有毒，其所含生物碱有高毒；北豆根则含山豆根碱、蝙蝠葛碱等多种生物碱，属小毒。两者之间，山豆根毒性较北豆根强。在北方习用北豆根，所以长期以来山豆根的习惯用量较大，一旦换用正品山豆根，就会出现毒性反应。云南地区也有很大一部分药品经营、使用单位以木兰属植物冒充山豆根使用^[24]。据统计，某些地区在1994—1996年，用北豆根代替山豆根的使用率高达90%。北京地区曾有因山豆根与北豆根不分，造成200余人中毒的事件^[25]。江西在1970年及1979年的两段时间内，也有因将陕西产豆科木兰属山豆根代替广山豆根使用，而引起两批急性中毒的案例^[26]。
3 中毒预防措施
预防山豆根中毒，减少山豆根的毒性反应，除必须以辨证论治为前提，不可滥用、误用外，还应切实从以下几方面予以重视。
①严格控制剂量。山豆根确实存在神经毒性和致胃肠功能紊乱毒性，近年来有关山豆根中毒反应的报道，绝大多数都是由于超剂量用药所致，而3~6g用量范围内的病例尚未见有不良反应的报道，1次用药量在20g以上的就有严重危害性，甚至引起神经性毒害^[3]。由于山豆根中毒量和个体差异又较大，临床应用山豆根须准确掌握山豆根的用量，切忌求效心切妄加剂量。1剂服用量应控制在《中华人民共和国药典》的规定剂量6g以内，这是避免中毒的首要方法。

②首次用量宜轻。不同之人，体质不同，对山豆根耐受性各有差异，应用山豆根之量尤当慎重，应从小剂量开始，如无不良反应，再逐渐加量，采用递增的方式，取效后不必再加量。

③合理配伍药物。通过合理配伍，不仅可减其毒性，且能增效。据临床及实验观察，山豆根配伍等量或大于山豆根剂量的生甘草，既可调和苦寒之性以矫味，又可降低胃肠道反应和肝肾毒性^[21，27]。生大黄、神曲能增加毒性，临床配伍时应尽量避免^[20，22]。

④牢记用药方法。入汤剂内服不宜久煎，服用方法可采用小量递增服药法或间歇服药法，既能取得预期疗效，又能避免毒副反应。因山豆根有毒成分易溶于乙醇，能增加其毒性，故服药期间不宜饮酒或以酒送服，以免中毒。

⑤注意个体差异。肝、肾功能不全，营养不良、过度疲劳、妊娠等因素，均可降低机体的解毒、排毒功能，易致中毒，故对慢性肝病、肾病患者尤当注意。孕妇禁用。
总之，山豆根的中毒因素多式各样，但其根本原因是摄入过量的山豆根生物碱。因此，临床应用时要严格控制剂量，正确区分山豆根不同产地的毒性大小与功效特点，通过恰当配伍及合理用药可减低毒性。一旦出现中毒反应，应及时采取有效措施予以治疗和护理，避免中毒加剧或恶化。

[27] 杨光.临床药用“豆根”要区分南与北[J].北京中医，1983(4)：56.