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急性一氧化碳中毒(acute carbon monoxide poisoning，ACOP)是常见的中毒之一，也是急性中毒死亡的最主要原因。为指导我国现场救治及临床医生及时、规范、有效地抢救治疗ACOP患者，减轻缺氧性损伤，减少迟发脑病发生率，笔者通过收集和分析已经完成的国内外有关ACOP抢救治疗文献，以循证医学证据为基础，采用国际通用的方法，多次与临床医生反复认真讨论，并经有关专家审议，做出了比较客观科学的结论，以期规范ACOP诊断和治疗。指南中的推荐意见依据2001年国际感染论坛提出的Delphi分级标准(表1)，将指南中涉及的文献按照研究方法和结果分成I- V级5个层次，推荐意见的推荐级别分为A—E级，A级为最高。 一、概述 一氧化碳(carbon monoxide，CO)为无色、无臭、无刺激性的窒息性气体，由含碳物质在不完全燃烧时产生，是工业生产和生活环境中最常见的窒息性气体。在我国，ACOP的发病率及死亡率均占职业和非职业危害前位。 表1 推荐级别与研究文献层次
二、接触途径和毒性 1．接触途径：CO通过呼吸道吸人进入机体引起中毒。(1)居家生活环节：2份三级甲等医院急诊室中毒患者流行病学调查 显示，主要危险因素是：未正确使用取暖炉具，未正确安装和使用烟囱，居室通风不良等；违规安装和使用燃气热水器，且事故现场通风严重不足或热水器质量不合格；自杀患者也占一定比例。据美国消费者产品安全委员会报告，全美每年因ACOP造成死亡的恶性事件大于200起。 (2)生产环节：国内多有报告 ，当空气中CO浓度>115mg／m 就会发生ACOP；燃煤锅炉排风系统故障，生产和转运煤气的设备发生泄漏或设备维修过程中未按操作规程作业，同时作业场所空气流通不佳均可造成ACOP事故。(3)煤矿瓦斯爆炸：煤矿瓦斯爆炸可产生高温火焰、很强的冲击波和大量有害气体，CO是主要的有害气体。如果有煤尘参与爆炸，CO浓度更高，是造成人员大量伤亡的主要原因。当环境中CO浓度超过0．05％ 就会造成人员中毒。日本报告，在1965—1978年间因矿山事故发生ACOP死亡2O例。在实验室进行尸体解剖均证实诊断。(4)公共场所：某市一酒店在半个月内先后发生2起ACOP，共5人发生ACOP，患者均深昏迷，经急救中心现场抢救和送往医院急救后恢复神志。1989—2004年，在美国的酒店、汽车旅馆和度假胜地发生ACOP 68起772人。(5)交通运输业：各种车辆、轮船、飞机的内燃机所排放的废气含CO4％～7％。车辆密集地方CO浓度增高。在美国的大城市空气中，CO浓度曾达到160 mg/m3。罗马12个地下停车场CO平均浓度曾达到567mg/m3。在狭窄密闭的车库，发动内燃机会引起ACOP，在维修汽车工作中也会因汽车尾气中毒造成AC 2．毒性：CO被人体吸收的量依赖于每分钟通气量、CO暴露时间、CO浓度及环境含氧量。有研究显示，狗吸入13％CO，血HbCO水平达到54％-90％，在1h以内死亡。在室内用煤气炉做饭，CO浓度可达115mg/m3。1个正吸烟者排出的CO可达460～575mg/m3。在密闭环境里发动汽车，达到致死量的时间是30min。环境CO浓度800mg/m3，血HbCO水平稳定达到10％需4h ,见表2。 表2 空气中CO浓度、暴露时间与血液中HbCO的关系
3．血液HbCO浓度与临床表现的关系：患者血HbCO浓度与其临床表现往往不一致。HbCO浓度受脱离环境时间、途中是否接受氧疗等影响。 4．中毒患者年龄分布：各个年龄段均有涉及，文献报告年龄从8个月至80岁。21～40岁年龄段所占比例最高，约为40％。 三、临床表现 1．中毒程度的协同因素：中毒程度受以下因素影响：①CO浓度越大，CO暴露时间越长，中毒越重。②伴有其他有毒气体(如二氧化硫、二氯甲烷等)会增强毒性。③ 处于高温环境、贫血、心肌缺血、脑供血不足、发热、糖尿病及各种原因所致低氧血症者病情严重。 2．神经系统：(1)中毒性脑病：急性一氧化碳中毒引起的大脑弥漫性功能和器质性损害。①全脑症状：不同程度的意识障碍、精神症状、抽搐和癫痫等。②局灶表现：如偏瘫、单瘫、震颤等。(2)脑水肿：意识障碍，呕吐、颈抵抗，眼底检查可见视乳头水肿。(3)脑疝：昏迷加深，呼吸不规则，瞳孔不等圆，光反应消失。(4)皮层盲：因双侧枕叶的梗死、缺血、中毒所引起。表现：①双眼视力减退或黑蒙；② 瞳孔对光反射存在；③精神状态较好。(5)周围神经损害：约1％-2％中、重度患者在神志清醒后发现其周围神经损伤，如面神经麻痹、喉返神经损伤等，少见长神经损伤。(6)皮肤植物神经营养障碍：少数重症患者在四肢、躯干出现红肿或大小不等的水泡并可连成片。 3．呼吸系统：(1)急性肺水肿：呼吸急促，口鼻喷出白色或粉红色泡沫，双肺大水泡音。(2)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：①ACOP后气促、紫绀、烦燥、焦虑、出汗。② 呼吸窘迫：呼吸频率>30次/min；③低氧血症：PaO2<60mmHg，FiO<200mmHg；④肺X线片显示双肺纹理增多，边缘模糊，可有斑片状阴影；⑤肺动脉楔压(PAwP)<18mmHg或临床排除左心衰竭。 4．循环系统：少数病例可发生休克、心律失常，急性左心衰竭的发生率极低。 5．泌尿系统：(1)肾前性氮质血症：大多由于呕吐、入量不足、脱水、尿量减少和血压降低等因素引起，血尿素氮(BUN)和肌酐(Scr)升高，尿量减少。肾前性氮质血症可以发展为急性缺血性肾小管坏死。(2)急性肾衰竭：肾血容量不足等肾前性因素持续作用导致肾脏长时间缺血、缺氧，或并发横纹肌溶解综合征导致血(肌)红蛋白尿对肾脏的损害均可引起急性肾功能衰竭。 6．休克：表现为血压低、脉压差缩小、脉搏细数，四肢末梢湿冷，皮肤苍白、毛细血管充盈时间延长，少尿或无尿等。 并发症主要有：(1)横纹肌溶解综合征昏迷期间肢体或躯干受自身较长时间压迫，造成受压肢体躯干肌肉组织缺血、水肿、坏死。坏死的肌肉组织释放大量肌(血)红蛋白、钾等进入血液，经肾排泄时，可引起急性肾衰竭。患肢感觉异常、剧痛、麻木、感觉减退或消失。受压肢体肿胀、皮肤磁白色或暗紫色，末梢动脉搏动减弱或消失。甚至出现肌红蛋白尿，少尿及血尿素氮、肌酐、钾离子进行性增高。(2)脑梗死：中重度ACOP患者。多见于患有高血压、糖尿病、高脂血症的患者，伴偏身感觉障碍、偏瘫或单瘫、运动性失语、偏盲等。(3)脑出血：中重度ACOP患者合并脑出血。脑CT检查可以确诊。(4)痫性发作或癫痫：少数重症患者在急性期发生痫性发作，随病情好转，大部分发作缓解，个别患者遗留全面发作或部分发作性癫痫。 四、实验室检查 1．血HbCO测定：(1)定性法：比较常用氢氧化钠法：利用比色法判断。应有同期健康对照血液标本。简单易行，但假阳性和假阴性率高，目前一些三甲医院已不用此法。(2)定量法：① 脉冲血氧定量法：八波长脉冲无创血氧计，可以连续无创测定碳氧血红蛋白和高铁血红蛋白及氧饱和度(SaO2)。发光二极管序列，发出8个不同频率的光波，光探测器将被吸收后的光信号接收下来，经微机计算，可显示出HbCO、高铁血红蛋白和SaO2。但目前尚无物价部门核定的收费标准，不能作为常规检查方法。②血气分析法：检测HbCO非标准配置，需另购试纸，有条件的医院应予配置，检测结果可信度高，检测成本较高。(3)推荐意见：HbCO对于诊断ACOP有重要参考意义，应作为主要检查项目。定量检测血HbCO浓度可信度高。用比色方法进行定性检测，易出现假阳性和假阴性，应有同期健康对照。推荐级别：D级。 2．血清酶学检查：当患者所在CO环境不能明确，鉴别诊断困难时，血清酶学异常增高对于诊断ACOP有意义。(1)血清酶测定：磷酸肌酸激酶(CPK)、乳酸脱氢酶(LDH)、天门冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)在心、肺、肾、脑、骨骼肌、胃肠道等组织内含量多，ACOP时可达到正常值的10-1000倍。酶学检查在鉴别诊断方面非常重要，增高程度远远超过急性心肌梗死。(2)推荐意见：血清酶学异常增高对于诊断ACOP有意义。当昏迷患者所在CO环境不能明确，鉴别诊断困难时，血清酶学异常增高与血气分析结合分析是诊断ACOP的重要实验室指标。推荐级别：D级。 3．动脉血气分析：(1)低氧血症：未经处理的中毒患者血PaO2明显降低，最低可至2O～30mmHg左右。(2)酸碱平衡失衡：低氧血症刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，引起代偿性肺过度通气，导致低碳酸血症和呼吸性碱中毒。患者长时间低氧血症，使组织内有氧氧化减少，无氧酵解增强，产生大量有机酸，出现代谢性酸中毒。由于病情变化，可能出现各种各样的酸碱失衡，如合并呼吸抑制，肺问质水肿和肺泡水肿出现呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。(3)推荐意见：ACOP后纠正低氧血症和酸碱平衡失衡是急诊抢救治疗的重要环节。有条件的医疗机构应对昏迷的重症患者常规检测。推荐级别：D级。 4．肾功能检查：重症ACOP由于脱水、休克等，肾血流量减少、肾小球滤过率降低可造成。肾前性氮质血症。当肾脏缺血时间过久或合并非创伤性横纹肌溶解征时会发生急性肾功能衰竭，血BUN、Scr明显增高。推荐意见：重症患者应作为常规检测项目。推荐级别：D级。 5．脑电图检查：无特异性改变，轻度ACOP可见局部(额叶多见)θ、δ慢波增多为主，中、重度患者慢波弥漫性增多、呈广泛中度或重度异常，脑电图异常的程度与病情相关性尚无报告。推荐意见：不作为常规检查项目。推荐级别：D级。 6．颅脑CT检查：1978年始有报道，轻、中度ACOP患者头颅CT可有或无异常改变。重度ACOP患者约60％ -80％早期表现为脑水肿伴或不伴病变。CT表现为双侧大脑白质弥漫性低密度，灰白质界限不清，双侧苍白球对称性低密度灶，脑室缩小或脑沟脑池变窄。脑水肿消失后仍可见苍白球及脑白质低密度影像，为苍白球软化灶和脑白质神经纤维脱髓鞘，可伴有脑萎缩，少见合并脑梗死。脑CT改变与病情程度及发生迟发脑病的相关性尚无有说服力的研究。 推荐意见：重症ACOP患者应作为常规检查项目。推荐级别：D级。 7．脑磁共振(MRI)检查：ACOP患者脑的MRI表现，最早于1986年由Davis报道。其后国外学者报道较多，近年国内文献增加。早期双侧苍白球长T1、T2，双侧大脑半球白质等T1 、稍长T2，DWI及FLAIR为稍高信号或高信号。 偶见内囊、大脑脚、黑质、海马异常信号。晚期半卵圆中心、侧脑室周围长T1 、T2，FLAIR高信号，脑室扩大，脑沟增宽脑萎缩征象。Osbom对ACOP后10d的患者做MRI增强扫描，可以见到动脉边缘带的皮质出现脑回状强化及双侧基底节局灶性强化。推荐意见：重症昏迷患者，特别是有鉴别诊断意义时应及时进行此项检查。推荐级别：D级。 8．心电图检查：部分患者表现异常，但其改变对于ACOP诊断无特异性，并无法与患者基础性疾病鉴别。推荐意见：有基础病的患者易并发急性心肌梗死、心律失常、急性心功能不全等，应根据患者具体病情酌情选择。推荐级别：D级。 五、诊断与鉴别诊断 1．诊断标准 沿用卫生部制定的《职业性急性一氧化碳中毒诊断标准》。 2．鉴别诊断 (1)脑梗死：有原发性高血压病、糖尿病和高脂血症等危险因素，或者有心脏病和心房纤颤病史；查体除意识障碍外可见偏瘫、锥体束征阳性等定位体征；脑CT或MRI可见到病灶与定位体征一致的影像学改变；无明显的血清酶学改变。碳氧血红蛋白定性或定量可以帮助鉴别。 (2)出血性脑血管病：昏迷患者，既往有原发性高血压病史，起病急，常有剧烈头痛、呕吐及血压明显升高，也可出现眩晕，继之意识障碍等症状；临床症状可见昏迷、偏瘫、锥体束征阳性，可出现脑膜刺激征；腰穿脑脊液压力明显升高；脑CT见高密度病灶。 (3)糖尿病酮症酸中毒昏迷：患者有糖尿病史，一般有严重感染、高热、呕吐史；口腔有烂苹果味，血糖、尿糖显著升高，尿酮体强阳性，血酮体>4．8 mmol/L；血气分析可有代谢性酸中毒；血渗透压显著升高。血清酶学无显著性升高对鉴别诊断也有意义。 (4)高渗性糖尿病昏迷：患者糖尿病大多较轻，除少数病例外一般无酮症史，特别注意有口服噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、苯妥英钠，腹膜透析或血液透析等诱因。发病前曾表现表情迟钝，进行性嗜睡，数日后渐入昏迷状态，并有失水、代谢性酸中毒等。血糖常>33 mmol/L，血钠常>145 mmol/L。辅助检查对于鉴别诊断有意义。 六、一氧化碳中毒(carbon dioxide poisoning，COP)治疗 1．院前急救 转移病患到空气新鲜处，解开衣领，保持呼吸道畅通，将昏迷患者摆成侧卧位，避免呕吐物误吸。 2．现场氧疗 利用现场准备的吸氧装置，立即给与氧疗。Wara-Wasoweki等在1976年报告，116例患者在事故现场和送往医院途中实施了氧疗。美国近年多次应用直升机将急危重症患者从事故现场运送到医院。文献报告2002—2004年间用陆地和飞机联运的方式平均每年运送3362例患者，其中急性一氧化碳中毒(acute carbon dioxide poisoning，ACOP)患者占所有患者数量的16％，运送途中氧疗是治疗的重要环节，其中57％的患者在飞行途中进行气管插管吸氧，其余患者采用面罩吸氧。 “氧”作为一种药，其应用像任何其他药物一样，应有明确的指征，ACOP现场氧疗的原则是高流量、高浓度。 (1)鼻导管给氧：现场氧疗鼻导管或鼻塞给氧是最为经济简便和便于实施的方法。单侧鼻导管给氧能提供较高的氧浓度，但高流量的氧通过鼻腔时会使患者极不舒服，而且氧浓度不易控制。双侧导管法比单侧导管法方便，吸氧效果与单侧鼻导管相似，是患者最易接受的一种方法。 (2)面罩法：① 简易面罩法：在低流量时面罩内积聚较多量空气，引起CO2重吸收。氧流量过低可致FiO2下降，所以氧流量一般需要5-6 L/min，简易面罩适用于缺氧严重而无CO2潴留的患者。② 贮氧袋面罩：以较低流量氧提供高FiO2，为无重复呼吸面罩。王敏丽等观察2002年2月至2003年l2月82例ACOP患者分别用普通面罩和贮氧袋面罩进行急性期治疗。结果显示用贮氧袋组在患者症状消失和意识改善方面均优于普通面罩组。③ 文丘里(Ventufi)面罩：根据Venturi原理制成 ，氧气经狭窄的孔道进入面罩时在喷射气流的周围产生负压，携带一定量的空气从开放的边缝流入面罩，常用的氧浓度24％-40％ ，高流速的气体不断冲洗面罩内部，呼出气中的CO2难以在面罩滞留，为无重复呼吸面罩，治疗低氧血症伴高碳酸血症时选用Ventufi面罩。 (3)呼吸机：覃香等报告使用HDP-D高频通气呼吸机在中毒现场和院前急救时第一时间给予中毒患者高频喷射通气给氧，并进行随机对照研究，以患者是否发生COP迟发脑病为研究终点。2个月后治疗组迟发脑病发生率是3.95％(3/76)，对照组是13.04％ (9/69)。周厚荣等报告，用BIPAP双水平气道正压通气机治疗ACOP患者。其体积小，便携带，操作简单，具有优异的人机同步性，有利于COHb迅速解离，特别适用于中毒现场和院前急救。该机适用于意识不清，但呼吸道通畅，痰液不多的患者。 (4)便携式高压氧舱：1996年Shimada和Morita 报告了一种便携式转运用高压氧舱，称为Gamow bag，经改良设计的便携式高压氧舱由特殊金属和五金件制成，可以满足所需要的压力，其安全性和有效性通过了动物实验和健康志愿者临床检验，其鉴定结论认为可以用于COP现场急救。 2009年Lueken等报告了第一例使用便携式高压氧舱治疗的ACOP患者。40岁来自英国的男子在阿富汗首都喀布尔被发现神志不清，诊断为“ACOP”，救治医生给他用了面罩吸氧无改善，随后使用便携式高压氧舱。按照美国海军治疗手册第9款，实行高压氧治疗。在第一次治疗后患者神经状况几乎完全恢复正常。这是在恶劣环境下第一次在中毒现场安全使用便携式高压氧舱，并获得很好疗效。 目前我国已有生产能力生产便携式高压氧舱，用于高原病抢救治疗，但尚未见应用于ACOP医学临床的报告。 推荐意见：现场氧疗作为ACOP后必不可少的抢救治疗措施，各参与抢救和治疗的部门均应创造条件立即实施氧疗。采用无重复呼吸面罩(贮氧袋面罩和Venturi面罩)氧疗效果好，实用性、经济性高，首先推荐使用。(D级) 3．早期抢救治疗 首先应是高流量、高浓度补氧和积极的支持治疗，包括气道管理、血压支持、稳定心血管系统、纠正酸碱平衡和水电解质平衡失调，合理脱水、纠正肺水肿和脑水肿，改善全身缺氧所致主要脏器脑、心、肺、肾缺氧所致器官功能失调。 当持续严重低氧血症，经吸痰、吸氧等积极处理低氧血症不能改善时，应及时行气管插管。 推荐意见：早期综合的、及时、恰当、科学有效的抢救治疗对预后至关重要。(C级)。 4．高压氧治疗 常压下鼻导管吸氧改善缺氧需要很长时间。近年高压氧在ACOP早期治疗中得到推广和应用。与标准氧疗相比高压氧治疗可以迅速解离HbCO，促进CO排除。PaO2与CO的半清除时间呈负相关，CO从体内排出的速度用半清除时间来表示。见表1。 表1 人与犬不同压力下体外血CO半清除时间
高压氧治疗压力和次数：国外治疗压力多采用0.24～0.30MPa，国内大多采用0.20—0.25MPa，舱内吸氧时间60～90min。治疗压力和吸氧时间对预后影响的报告尚少。国外迟发性脑病的发生率大大高于国内，目前尚不能判定与其高压氧治疗时间过短有关。目前在高压氧治疗时间、疗程、总治疗次数等方面各个医疗单位随意性强。北京朝阳医院高压氧科近年采用急性期高压氧治疗15次，临床观察未见迟发脑病发生率增加。 推荐意见：高压氧治疗压力0.20～0.25MPa。舱内吸氧时间60min。治疗次数根据患者病情决定，但连续治疗次数不超过30次。高压氧治疗间期是否吸氧应根据血气分析的结果。明确哪一种方式更有益需要随机对照大样本多中心研究并以神经认知实验测评。(C级) 5．顽固性低氧血症 患者在氧疗后仍然不能纠正低氧血症(SO2<90％，PO2<60mmHg)，应积极寻找原因，如吸人性肺炎、各种原因致气道梗阻、急性左心功能衰竭等，特别警惕急性呼吸窘迫综合症(acute respiratory distress syndrome，ARDS)。应持续监测SO2，必要时行血气分析。确诊ARDS后在积极治疗原发病的基础上首选机械通气。顽固性低氧血症患者在高压氧治疗前进行评估，生命体征不平稳暂不进舱；进舱患者可考虑行气管插管，治疗时应密切观察生命体征的变化，如果患者生命体征不稳定，在对症处理同时可进行血气分析作为参考。在0.2 MPa以上吸纯氧，低氧血症仍不能纠正。应在舱内给予机械辅助通气并对症处理。如不具备舱内机械通气的条件应果断出舱，同时做好舱外机械通气的准备。 6．亚低温治疗 “选择性脑部亚低温”概念，即通过颅脑降温进行脑部的选择性降温，使脑温迅速下降并维持在亚低温水平(33～35℃)，肛温在37.5℃左右。ACOP患者进行亚低温脑保护受到医务人员重视并多次讨论。亚低温对损伤脑组织的保护作用表现在以下方面：降低脑耗氧量，减少脑血流量，延迟能量耗竭发生抑制炎症反应，减轻脑水肿，降低颅内压。研究提示亚低温疗法对于减轻患者脑损伤有益，并且亚低温治疗时间不能过短。 推荐意见：对昏迷患者可早期应用亚低温疗法，昏迷未清醒的患者亚低温持续3-5d。特别注意复温过程，复温不宜过快。(C级) 7．糖皮质激素：有快速、强大而非特异性的抗炎作用，在炎症初期抑制毛细血管扩张，减轻血管内皮细胞的水肿和血管内膜炎症，从而改善脑的血液循环；其次，能提高中枢神经系统的兴奋性，减轻对神经细胞的损伤；此外糖皮质激素的抗炎作用有促进肺间质液体吸收，促进肺泡Ⅱ型细胞分泌表面活性物质缓解支气管痉挛，抑制肺纤维化等多种功能；还可有效抑制体内自由基的生成，对脂质过氧化反应具有剿灭作用。COP后应用糖皮质激素是否能够减轻神经损伤、恢复神志及预防迟发脑病尚未得到共识。有学者认为，ACOP后患者中枢神经系统存在的脱髓鞘病变可能与免疫反应有关。近期国内有一项RCT研究认为，与对照组(单纯高氧)相比，糖皮质激素+HBO组患者平均昏迷时间无显著差异，在30d时，糖皮质激素+HBO组迟发脑病发生率大大降低。另一项RCT研究结果显示，糖皮质激素组与对照组相比可以降低迟发脑病的发生率，高压氧+糖皮质激素效果最优。ACOP患者往往出现应激性上消化道溃疡出血，糖尿病患者使用时可致血糖升高，应限制其使用。(C级) 推荐意见：ACOP患者在急性重症无明显禁忌症时，根据病情需要，可以考虑用糖皮质激素改善重症病情。考虑到其不良作用和局限性，ACOP时糖皮质激素尚不能作为常规治疗手段。做出结论性指导意见需进一步大样本研究。 8．脱水药物：脑水肿是ACOP后脑缺氧过程的主要病理生理改变。缺血缺氧损伤时，脑水肿的发生在早期以细胞毒性水肿占优势，而随着病变的发展，血管性水肿逐渐占据优势地位。目前缺血缺氧性脑水肿的发生机制主要是：(1)微循环障碍和血脑屏障破坏；(2)细胞内Ca+超载；(3)缺血缺氧后自由基损害；(4)兴奋性氨基酸(EAA)引起细胞内水肿和神经毒性水肿；(5)细胞能量代谢障碍导致细胞内水肿；(6)水孔蛋白(aquaponn，AQP)是缺氧时诱发脑水肿的重要因素，但确切的机制还不十分清楚。目前治疗脑水肿尚无完美药物，临床上主要采用20％甘露醇等高渗性脱水药对症治疗。ACOP脑水肿昏迷时选择何种药物脱水、脱水剂量和时间存在争议。长期以来，临床医生在ACOP早期昏迷时最常用20％甘露醇静脉滴注，待神志好转后减量。严重脑水肿致脑疝的患者积极的脱水治疗可以挽救患者生命。但其不良反应不容忽视，大剂量长时间脱水可致电解质平衡失凋、血容量不足、肾功能受损。快速大量静脉注射渗透性脱水药可使心功能受损或使已患有心功能不全的患者在短时间内血容量急剧增多，导致急性心源性肺水肿。有些学者认为过度脱水造成机体细胞内外渗透压平衡破坏，产生细胞脱水或皱缩，脑细胞内环境紊乱，是患者持续昏迷以至于出现迟发脑病的原因之一。因此，主张有限度地使用渗透性脱水药物，降低颅压，减轻脑水肿。近年对高渗盐水(hypetoniesaline，HS)的降颅内压作用进行了重新评价。一项小样本前瞻随机对照交叉实验报告了HSD组(等摩尔7.5％盐水100ml+6％右旋糖酐70)对比MAN组(20％甘露醇200m1)快速输注降低颅内压的作用的研究，结果显示HSD降低颅内压的作用优于甘露醇。近期一项高渗盐水与甘露醇治疗颅内高压的系统评价，纳入6个随机对照试验，结论是高渗盐水减轻脑水肿，降低颅内压比甘露醇更安全有效。由于已有的研究样本量太小，Jadad评分过低，提供询证医学证据还需要高质量、大规模临床随机对照研究。 推荐意见：(1)ACOP早期严重脑水肿昏迷时可以使用脱水药物；(2)以下情况慎用或不用：已合并心源性肺水肿、已有肾功能不全或少尿、心功能不全年迈患者；(3)可以使用髓襻利尿药；(4)脱水时应根据患者病情，参考其生命体征、神志、瞳孔、眼底变化和影像学变化掌握，特别注意避免过度脱水。(D级) 9．神经节苷脂(GM-1)：它是细胞膜上含糖酯的唾液酸，在中枢神经系统特别丰富。外源性神经节苷脂如GM-1能促进轴突生长，增加损伤部位轴突的存活数目，使之达到传导运动所需的阈值数，促进神经恢复。目前GM-1比较多地应用于脊髓损伤修复。动物实验显示：GM-1可以促进损伤后神经元轴突侧枝抽芽，减轻脑内胆碱能系统损伤。另一项动物实验显示，在不同的中枢神经受损的动物模型上系统地给予GM-1，在急性期可防止神经元的变性坏死。欧美国家在13个治疗中心选择5000余例脑缺氧患者通过随机、双盲、对照、平行治疗，每天注射GM-1 100mg或安慰剂，持续28d、84d时采用多种评分标准评价，结果有些有效，有些无差别。总之，虽然GM-1在动物实验方面取得良好疗效，但临床疗效上有不同结果。GM-1价格昂贵，一般医疗保险不予报销，限制了其广泛使用。临床疗效需继续观察。 推荐意见：临床尚无足够循证医学证据支持在ACOP急性期使用。(D级) 10．抗血小板聚集剂：COP缺氧使血管内皮细胞损伤、脱落，血小板活性明显增加，启动血小板粘附、聚集及白细胞粘附于血管壁，使血管腔狭窄，白细胞大量浸润到缺血组织，并通过机械性堵塞微循环通道或释放毒性物质而导致及加重脑组织损伤。近年临床报告高龄患者相对较多，很多患者合并心脑血管病、高血压病、糖尿病和高脂血症。也有服用抗血小板聚集剂指征。一组随机对照临床研究观察急性中、重度COP 401例，随机分成HBO组204例、HBO+盐酸噻氯匹定(抗血小板聚集剂)组197例，后者给予盐酸噻氯匹定0.25g/d，连服30d。结果显示：HBO组迟发脑病发生23例(11.27％)，HBO +盐酸噻氯匹定组7例(3.55％)，2组比较差异有统计学意义(P<0．01)。 推荐意见：ACOP中重度患者应服用抗血小板聚集剂，尤其合并高血压病、糖尿病、心脑血管病、高脂血症等基础病患者及高龄患者应常规服用。(C级) 11．依达拉奉(edaravone，3-Methyl-l-phenyl-2-pyrazolin-5-one)：2001年在日本首次上市的新药，易透过血脑屏障，其作用机制主要是消除自由基，抑制脂质过氧化反应和调控凋亡相关基因。对减轻脑缺血损伤和缺血再灌注损伤及减轻脑水肿有保护作用。动物实验显示，依达拉奉通过抑制黄嘌呤氧化酶和次黄嘌呤氧化酶的活性，刺激前列环素的生成，减少白三烯生成，降低羟自由基浓度，从而起到阻止缺血半暗带发展成脑梗死，并抑制迟发性神经元死亡的作用。依达拉奉在治疗脊髓损伤和缺血性脑损伤方面有疗效。国外尚未见依达拉奉用于COP的报告。国内几项小样本非双盲随机对照临床研究观察急性重度COP患者应用依达拉奉的治疗结果，表明HBO+依达拉奉治疗COP在减轻脑水肿，减少昏迷时间和程度及减少死亡率方面有一定作用。其不良反应主要是皮疹和肝肾功能损害。 推荐意见：ACOP早期应用依达拉奉对减轻脑水肿、改善神经功能有一定疗效，受到临床医生和专家认可，但目前尚未见大样本随机双盲的临床研究。在重度COP患者急性期可以应用。(C级) 12．纳洛酮：纳洛酮是一种人工合成的非特异性阿片受体拮抗剂，能竞争性地阻断并取代阿片样物质与受体的结合，拮抗应激状态下产生大量内源性阿片肽所致的广泛病理生理效应，用于阿片类麻醉药的拮抗苏醒。近期国内有将纳洛酮应用于治疗COP，但目前未见到设计严谨的RCT研究。虽然国内多项小样本随机、对照研究认为有效，但实验设计和疗效评价方面尚不完善。目前没有足够证据支持纳洛酮用于COP常规治疗。 推荐意见：不推荐纳洛酮作为COP急性期常规用药。(D级) 13．吡咯烷酮类：吡拉西坦、奥拉西坦(oxiracetam)和普拉西坦(pramiracetam)均为环状GABOB衍生物，是作用于中枢神经系统网状结构的拟胆碱能益智药。此药能透过血脑屏障，选择性作用于皮层和海马，激活、保护或促进神经细胞的功能恢复。1987年在意大利上市，1997年在国内上市。20世纪90年代国外将其应用于治疗阿尔茨海默病。近年奥拉西坦在国内应用于临床，由于售价昂贵，限制了其应用。一项多中心双盲平行对照试验研究了奥拉西坦注射液和吡拉西坦治疗脑器质性综合症的疗效，结果显示，奥拉西坦和吡拉西坦对脑器质性病综合症有明显疗效，奥拉西坦疗效高于吡拉西坦。Malykh等认为，普拉西坦应用于临床10年，在改善脑血管病和脑创伤所致认知障碍方面有效。 推荐意见：吡咯烷酮类药物保护或促进神经细胞的功能恢复，已应用于治疗ACOP多年，有小样本临床研究报告认为有效，此外有报告认为其对器质性脑病综合症有效，未见不良反应报告，可以在急性期临床使用。(D级) 七、ACOP预后 1．轻度ACOP患者迅速脱离中毒现场，呼吸新鲜空气或氧气，对症处理，症状可消失。 2．中度ACOP患者迅速脱离中毒现场，经过氧疗和及时抢救治疗，大部分患者于数日内痊愈，个别患者于症状消失后遗留神经官能症和周围神经损伤，还有个别患者出现迟发脑病。 3．重度ACOP患者来到医院时大多昏迷合并脑水肿、肺水肿、休克、上消化道应激性溃疡出血等，其预后受一氧化碳暴露时间、抢救治疗是否及时、是否有基础病等因素影响。其预后有以下情况：(1)痊愈：大部分患者于1～3d内意识逐渐恢复，智力迅速改善，肢体活动恢复。可于1～2周内恢复工作，不留后遗症。(2)遗留后遗症：部分重症患者经过抢救治疗，在数天或十数天内恢复神志，但遗留偏瘫、失语、颅神经损伤相关症状体征，以及症状性癫痫、精神症状等神经精神后遗症。(3)意识障碍：少数重症昏迷患者大脑皮层广泛损伤而皮质下功能尚存，为去皮层状态。有丘脑或脑干网状结构病损的患者表现无动性缄默或醒状昏迷。仍有部分患者有望在数天或十数天内恢复神志，遗留神经精神后遗症。(4)迟发脑病：少数患者经治疗清醒后经过约2～3周的假愈期，发生以痴呆和精神异常及锥体外系统异常表现为主要症状的神经精神后遗症，为COP迟发脑病。(5)死亡：极少数重症患者最终死于脑疝、肺水肿、休克、严重感染、ARDS、急性肾功能衰竭和多器官衰竭(multiple organ failure，MOF)。 八、ACOP康复状况判定原则 1．对预后进行量化判定，利用四项评分标准：格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)，Barthel指数评分，简易知力状况检查评分(mini-mental state examination，MMSE)，改良的肌张力(ashworth)评分。 2．ACOP康复状况判定时间点：ACOP后1个月。康复状况：(1)痊愈：① 神志清楚，临床症状消失，无明显阳性体征，常规实验室检查基本正常。②GCS评分15分；MMSE30分；有智力障碍者应达到发病前水平；Barthel指数评分100分或达到发病前水平；改良的Ashworth分级0级。(2)恢复良好：①神志清楚，临床症状明显改善，生活大部分自理。遗留部分后遗症。②GCS15分；MMSE14～24分或者没达到中毒前认知水平；Barthel指数病情改善达到6l～95分或在原有基础上提高>30分；改良的Ashworth分级改善2级以上或达0级。(3)好转：①神志清楚，临床症状有所改善，生活不能自理，遗留较严重后遗症。②GCS15分；MMSE<14分；Banhel指数21-60分或在原有基础上提高10-30分改良的Ashwonh分级改善1级。(4)未愈：① 神志不清，临床症状无改善或加重，后遗症严重。② GCS3～15分；MMSE0分；Barthel指数0分；改良的Ashwonh分级无改善。 (5)死亡。 九、一氧化碳(CO)中毒迟发脑病 CO中毒迟发脑病(delayed neuropsyehoneural sequelafollowed carbon monoxide poisoning，DNS)指ACOP患者神志清醒后，经过一段看似正常的假愈期后发生以痴呆、精神症状和锥体外系异常为主的神经系统疾病。 1．流行病学：(1)发病率：国外报道本病近10年发病率20％-60％；国内报道本病发病率约为0.2％一47.3％，重度ACOP患者可达10％-40％。(2)发病年龄：>40岁为常见发病年龄，但<40岁者亦不鲜见。国内报告最小发病年龄10岁；国外报告，发生迟发脑病的患者中90％以上的患者年龄50～79岁。(3)好发因素：1992年一项针对223例ACOP住院患者的流行病学分析建立的Logistic回归方程，提示了发生DNS的6大危险因素，即年龄、脑力劳动、高血压病史、昏迷时间、精神刺激、头昏乏力持续时间，其中最大的危险因素是昏迷时间4 h以上和发病年龄40岁以上，并认为当概率等于0.85时发生DNS的可能性最大。 2．建立迟发脑病动物模型并进行相关研究：1997年Piantadosi等H引报告制备了ACOP动物模型并用此动物模型研究了大鼠ACOP后凋亡和迟发神经元损伤。2006年赵天智等报告采用急性静态CO吸入的方法制备大鼠DNS动物模型，并采用Morris水迷宫评价中毒后大鼠认知记忆能力的改变。病理结果示皮层海马神经元坏死，在变性坏死的神经元周围胶质细胞浸润。付守芝等报告用腹腔注射的方法建立了DNS大鼠动物模型。 尽管迟发脑病动物模型尚不完备，但利用此模型进行了有关迟发脑病机制的研究。2001年葛环等进行的动物实验显示，ACOP后大鼠血小板活性增高，脑组织细胞粘附分子表达增加．导致脑微小动脉血栓形成趋势并引起白细胞浸润造成脑组织损伤是DNS的重要发病因素之一。关里等用腹腔注射法制作ACOP大鼠动物模型，并用微透析技术观察大鼠ACOP后纹状体多巴胺(DA)及其代谢产物的变化，结果显示，DA在神经元缺血性坏死中有重要作用。 DNS的发病过程有一个明显的假愈期，其病理改变为大脑半球广泛脱髓鞘，与播散性脑脊髓炎和多发性硬化病理改变十分相似。很有可能是脑损伤后CNS免疫反应中免疫细胞的激活过程所致。Thom等在实验大鼠脑内检测到巨噬细胞和CD4T淋巴细胞浸润，并认为免疫炎症损伤可能参与了DNS的发病过程。 3．专家共识：以下因素容易发生迟发性脑病：(1)年龄在40岁以上。(2)昏迷时间长。(3)患有高血压、糖尿病、高脂血症等基础病。(4)在假愈期中受到重大精神刺激。(5)急性中毒时有并发症，如感染、脑梗死。(6)中重度患者在急性中毒后过早停止治疗或急性期治疗不当。 4．临床表现：(1)假愈期：急性期经抢救治疗神志恢复，症状改善，经过一段时间(多为2～3周)看似正常，称假愈期。据统计87％的患者发生DNS在ACOP后的1个月内，少数患者可短到1-2 d，个别患者长达2-3个月。(2)发病过程：多数亚急性起病，症状以记忆力减退、反应迟钝、不语、淡漠和精神行为异常最为常见。大部分患者病情在ACOP后2周左右发展到高峰，少数患者在2～3 d内迅速发展到顶峰，极少数患者发病过程>4周。(3)主要症状及体征：①认知障碍。以痴呆为主，表现不同程度的记忆力、计算力、理解力、定向力减退或丧失，注意力涣散，反应迟钝，思维障碍，缄默不语，二便失禁，生活不能自理，严重时可呈木僵状态。认知障碍可以用MMSE评分测定。②锥体外系统功能障碍。绝大多数患者表现为震颤麻痹，患者表情呆滞、面具脸、摸索、慌张步态，与帕金森综合征不同之处在于四肢肌张力增高显著而震颤不明显。个别患者表现出肌张力异常综合征、多动和扭转痉挛，偶见肢体徐动。③精神症状。包括行为怪异、哭笑无常、易激怒、躁狂、抑郁以及各种幻觉。④去皮质状态。大脑白质损坏广泛和严重，大脑半球皮质处于广泛抑制状态，以致皮质神经元的冲动不能传出，脑干神经冲动上行传递受阻。脑干功能尚正常，处于去皮质状态，患者无意识。⑤局灶性神经功能缺损。半球白质或皮质有局灶性损伤，表现为偏瘫、单瘫、失语、感觉丧失、皮层盲等。 5．主要辅助检查特点：(1)颅脑CT可见脑白质密度减低，最常见发生部位是半卵圆中心和侧脑室旁，其次位于胼胝体、额叶皮层下U形纤维、外囊。基底节可有对称性低密度灶。部分病程较长的患者可出现脑萎缩。(2)颅脑MRI对迟发性脑病的诊断优于CT，能显示CT不能发现的病变。MRI可见脑水肿消失，表现为脱髓鞘、梗塞、软化灶。除两侧苍白球的异常高信号病变外，还显示双侧多叶皮质和白质的高信号病变。可见基底节、脑室周围和半卵圆中心白质对称性长T2WI信号，累及胼胝体、海马、皮层下U纤维、外囊及内囊，皮质海绵状改变。晚期可见脑萎缩。(3)脑电图检查可见无特异性改变，部分患者脑电图正常。异常脑电图可以表现背景慢波化、α波减少，θ、δ慢波增多。 6．诊断标准：(1)有明确ACOP病史。(2)有明确的假愈期。(3)以痴呆、精神症状、肌张力增高和震颤麻痹为主的典型临床表现。(4)影像学改变：脑CT和MRI改变主要发生在半卵圆中心和侧脑室旁。苍白球常见对称性病变。还可累及胼胝体、海马、皮层下U纤维、外囊，皮质海绵状改变。晚期可见脑萎缩。(5)病程长，治疗比较困难。病程一般3-6个月，少数患者病程达1年，遗留不同程度后遗症。 国外报告部分患者自愈，国内鲜有自愈报告。 7．鉴别诊断：(1)急性一氧化碳中毒性脑病：可表现为去皮质状态、智力障碍、震颤麻痹等，但无假愈期，为急性期延续。(2)多梗死性痴呆：可表现为痴呆和神经系统功能障碍，颅脑CT可有白质密度低和多灶性脑梗死，无ACOP史和假愈期表现。(3)皮层下动脉硬化性脑病：中老年发病，主要累及双侧侧脑室周围、半卵圆中心等皮层下脑深部白质，以进行性记忆障碍、轻度精神错乱、性格改变等精神症状作为首发症状或唯一症状，无肌张力增高。(4)帕金森综合征：可有肌张力增高、震颤和痴呆表现，但缺乏ACOP史及假愈期。起病及进展缓慢，多有搓药丸样震颤。(5)继发性白质脑病：系多种病因引起半球白质神经纤维脱髓鞘改变，颅脑CT可显示双侧半球白质密度减低，临床以双侧锥体束损害为主的症状和体征，症状、体征较迟发脑病轻，无ACOP史，起病及进展缓慢。 8．治疗：(1)对症支持治疗：DNS患者发病早期就出现认知功能障碍，特别容易走失，应向家属交代可能发生的病情变化，避免意外。随着病情进展患者大小便失禁，肌张力高，行动困难，此时家属和医护人员对其护理要特别重视。 重症卧床患者应给予对症支持治疗，半卧位姿势，翻身拍背，避免食道胃内容物反流而引起吸人性肺炎和反复感染；肢体摆放恰当，避免肢体痉挛挛缩和足下垂；进食困难者给予鼻饲饮食，计算出入量和热量。在康复医师指导下进行肢体被动性功能锻炼。(2)高压氧(HBO)治疗：目前国内广泛采用HBO治疗。多项临床研究显示，HBO在改善临床症状体征、提高治愈率和好转率方面有效，但严谨设计的双盲RCT研究尚未见报告。已有的随机对照研究大多显示HBO综合治疗后迟发脑病的好转率达到70％～90％，尚未见HBO治疗对迟发脑病不良影响的报告。经治疗大多数患者(80％)可以治愈或自理生活，死亡率较低，约1％左右患者留有不同程度的痴呆或肢体功能障碍，死亡病例多因护理不善及营养不良继发感染所致。国外对HBO治疗ACOP的疗效和机制未被广泛认可。对于迟发脑病相关治疗的研究报告很少，仅有个案报告。2009—2010年北京朝阳医院进行短疗程多次HBO综合治疗DNS尝试，主要做法是HBO治疗15次，休息10-15d，其初衷是缩短患者平均住院时间，同时在患者休息时间内可以在具备康复治疗条件的医院接受康复训练和治疗，结果治疗好转率为100％。但由于缺乏同期对照治疗，此治疗模式尚需进一步研究。推荐意见：HBO应作为一种治疗手段应用于迟发脑病治疗，但应严格掌握适应证和禁忌证。目前缺乏RCT研究，需进一步观察研究。间断治疗方法值得探讨(D级)。(3)药物：①多奈哌奇(donepezihydrochloride)、益智药、齐拉西酮(ziprasidone)、新型非经典抗精神病药，溴麦角隐亭(bromocriptine)。这些药的应用都有报告，但无RCT研究。②吡拉西坦、茴拉西坦、奥拉西坦(oxiracetam)。作用于中枢神经系统网状结构的拟胆碱能益智药，国内应用于迟发脑病的治疗，能透过血脑屏障，选择性应用于皮层和海马，激活、保护或促进神经细胞的功能恢复，目前未见有影响的RCT研究，未见不良反应报告。推荐意见：多奈哌齐和吡咯烷酮类药物保护或促进神经细胞的功能恢复，已应用于治疗ACOP多年，目前仅有小样本临床研究报告表明治疗迟发脑病有效，此外有报告其对器质性脑病综合症有效，未见不良反应报告，可以应用于迟发脑病(D级)。③糖皮质激素：国外文献未见报告，国内有少量设计尚不完善的随机对照研究，与此相关的临床研究设计不够严谨，样本量偏少，有些是个案报告，尚不能做出科学性结论。推荐意见：DNS使用糖皮质激素能否明显改善患者预后、缩短疗程，目前尚缺乏询证医学证据，此外迟发脑病长期卧床患者容易加重感染，老年患者糖耐量减低或患有糖尿病，不推荐常规使用(D级)。④巴氯芬(力奥来素)。脊髓部位的肌肉松弛剂，抑制单突触和多突触兴奋传递，刺激γ-氨基丁酸(GABA)β受体而抑制兴奋性氨基酸(谷氨酸和天门冬氨酸)的释放，从而降低兴奋性，抑制神经细胞冲动的发放，有效解除肌肉痉挛。目前主要用于脑卒中后偏瘫、脊髓损伤后截瘫和多发性硬化等疾病引起的中枢性痉挛性瘫痪等的临床治疗。目前巴氯芬也较多应用于ACOP患者，部分患者症状、体征有所改善，尚未见临床报告。迟发脑病患者肌张力显著增高，易造成关节僵直，日后活动困难。 对于肌张力增高的患者可以考虑应用巴氯芬，剂量以缓解肌张力增高为主。原发病好转，肌张力改善后，应及时减量和停药，无效也应及时停药。推荐意见：ACOP患者肌肉张力明显增高时可以考虑使用，原发病好转肌张力改善患者，应及时减量和停药(D级)。⑤氟哌啶醇(dystonia)。治疗肌张力异常综合症用药，为一种抗精神病药。有文献报告，小剂量使用可以改善肌张力异常综合征患者多动和扭转痉挛症状。小剂量开始，1/4片(0.5mg)起步，一般0.5mg就可见效，无效可以加量，每次递增1/4片(D级)。 十、预后 迟发脑病病程长、迁延难愈，目前报告经HBO综合治疗可使大多数患者恢复到生活自理或更好的水平，年龄稍轻者尚可恢复工作能力。 病情改善特点：语言增多，行为能力改善，有主动行为能力；恢复一定认知能力；随着病情好转，肌张力增高等锥体外异常表现逐渐趋于正常；大小便也能控制。病情一旦开始转好，其改变每天都可看到，其病情恢复终点因人而异。此病治愈后不会复发。
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