早期目标指导的液体复苏提高有机磷农药中毒性休克救治率的临床研究

张珂，冯慧，周凤

急性有机磷农药中毒是临床较为常见的急危重症之一，中毒后导致组织器官严重的损伤，死亡率高，其中毒的发生率和病死率均占各种农药中毒的首位。急性有机磷农药中毒（AOPP）是一个世界性的难题，每年全世界约有数百万的有机磷农药中毒的患者，其中约30万中毒患者死亡，绝大多数死亡病例发生在经济落后地区及发展中国家^［1］。死亡的主要原因是中毒所致的呼吸衰竭、中毒性脑病、心跳骤停、心律失常及休克等^［2］。本研究通过早期目标指导的液体复苏治疗（EGDT）联合连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗及血液灌流（HP）治疗有机磷农药中毒性休克患者，观察对收缩压（SBP）、血乳酸（Lac）、C反应蛋白(CRP)、APACHEII评分、机械通气时间及死亡率的影响，评估EGDT在有机磷农药中毒性休克患者临床救治中的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料  选取2011年1月～2015年1月山东省济宁医学院附属湖西医院（原单县中心医院）重症医学科收治的AOPP并中毒性休克的患者31例为研究对象，中毒性休克的诊断标准^［3］：①有明确的有机磷农药中毒史；②出现低血压，表现为收缩压低于90mmHg或较基础值下降的幅度超过40mmHg，时间＞1h，或血压依赖输液或血管活性药物维持；③有组织灌注不良的表现，如尿量＜30mL/h超过1h，或有急性神志障碍。排除既往有高血压病及心脏病患者。将所有患者随机分为对照组16例，治疗组15例，两组患者均给予内科常规联合血液灌流（HP）及连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗，对照组为具有10年以上临床经验的重症医学科医生实施抗休克治疗，治疗组为早期目标指导的液体复苏治疗。本研究经过了医院伦理委员会批准，并取得患者家属同意。

1.1.1 对照组  男10例，女6例，平均年龄（44.06±7.09）岁，其中甲拌磷中毒6例，敌敌畏中毒5例，乐果中毒5例，服药至就诊平均时间（1.24±0.38）h，入重症医学科APACHEII评分（21.19±2.04）分。

1.1.2 治疗组  男8例，女7例，平均年龄（43.33±6.32）岁，其中甲拌磷中毒5例，敌敌畏中毒5例，乐果中毒5例，服药至就诊平均时间（1.27±0.44）h，入重症医学科APACHEII评分（21.27±2.05）分。

1.1.3 排除标准 所有入组的患者均无心脏病、糖尿病、高血压、肾功能不全病史，两组患者在年龄、性别、口服有机磷农药的种类、服药到就诊时间、急性生理和慢性健康评分等方面差异无统计学意义，具有有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组  对所有患者均进行洗胃、导泻、活性炭吸附以清除消化道内毒物，应用阿托品、氯解磷定，维持轻度阿托品化状态，及时气管插管机械通气，行HP治疗2.5h，间隔12h治疗1次，连续3次，同时CVVH治疗48h。在此基础上给予抗休克治疗。

1.2.2 治疗组  对所有患者均进行洗胃、导泻、活性炭吸附以清除消化道内毒物，应用阿托品、氯解磷定，维持轻度阿托品化状态，及时气管插管机械通气，行HP治疗2.5h，间隔12h治疗1次，连续3次，同时CVVH治疗48h。在此基础上给予早期目标指导的液体复苏治疗（6h内达到复苏目标包括：CVP8～12mmHg；平均动脉压≥65mmHg；尿量≥30mL/h；中心静脉血氧饱和度≥70%。若液体复苏后CVP达8～12mmHg，而中心静脉血氧饱和度仍未达到70%，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30%以上或输注多巴酚丁胺以达到复苏目标^［4］）。

1.2.3 监测内容  所有患者在治疗开始前及治疗后12h、24h、48h监测收缩压（SBP）、血乳酸（Lac）、C反应蛋白(CRP)、APACHE评分的变化。比较两组患者治疗前后各时间点SBP、Lac、CRP、APACHEⅡ评分的差异。另外观察两组患者28d病死率及机械通气时间的差异。

1.3 统计学方法  应用SPSS21.0软件进行统计学分析，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，组间率（%）的比较采用c2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SBP、Lac、CRP及APACHE评分两组治疗前各监测指标比较差异均无统计学意义，组间有可比性；治疗组治疗后各时间点较对照组SBP均增高，Lac、APACHE 评分均降低，而CRP增高程度较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1～4。

2.2 死亡率及机械通气时间比较治疗组较对照组死亡率下降，机械通气时间明显缩短，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

3 讨论

AOPP所致的中毒性休克的机制目前仍不十分明确，也较少被临床研究。可能性的中毒机制包括：①抑制肾素、血管紧张素、肾上腺素、多巴胺和去甲肾上腺素等升压激素的分泌^［5］；②AOPP中毒后引起的恶心、呕吐、腹泻、出汗等导致的低血容量状态；③中毒对心肌细胞及心脏传导系统的损伤^［6］；④AOPP中毒后导致单核巨噬细胞、中性粒细胞、血管内皮细胞、肥大细胞、碱性粒细胞等炎症细胞被过度激活而造成炎症介质及细胞因子过度释放，诱发全身炎症反应综合征及毛细血管渗漏综合征^［7］，使大量血管内液体进入组织间隙及第三间隙，患者有效循环血容量相对不足、血液浓缩、组织灌注不良等，进而出现多脏器功能衰竭^［8］。收缩压、血乳酸及CRP是反应患者微循环灌注及全身炎症反应的指标，通过有目标的早期液体复苏治疗，可以有效的改善收缩压，提高平均动脉压，有助于改善冠脉血供，降低缺血再灌注、氧自由基及炎症因子导致的心肌损伤，改善心功能状态。据相关报道在各类休克患者循环系统中均存在心肌抑制因子，且水平与休克的严重程度及持续时间呈正相关，并加重心功能抑制，尤其是心室功能，EGDT较对照组可以迅速改善患者的休克状态，缩短休克持续时间，有助于降低血液中心肌抑制因子的浓度，从而改善心功能状态^［9］。

中毒性休克导致的全身炎症反应综合征及炎症细胞的激活刺激肝细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等，激活在生理状态下不表达的诱导性一氧化氮合酶，导致一氧化氮暴发性释放，周围血管强烈扩张，严重时可导致血管麻痹，对血管活性药物无反应，同时炎症细胞和细胞因子可直接或间接损伤血管内皮细胞，导致血管通透性明显增加，同时破坏骨骼肌细胞膜，使液体进入组织间隙，炎症因子同时经过经典及旁路途径激活补体系统，引起通透性增加及毛细血管扩张。早期目标指导的液体复苏治疗可以迅速改善微循环灌注，改善红细胞变形能力，降低细胞的无氧代谢及血乳酸生成，同时可防止单核巨噬细胞、中性粒细胞、血管内皮细胞、肥大细胞、碱性粒细胞等炎症细胞的过度激活，减轻组织细胞的炎性损伤，降低全身炎症反应综合征、毛细血管渗漏综合征、弥漫性血管内凝血、多脏器功能衰竭的发生率及病死率。

HP高分子聚合树脂血液灌流器具有强大的吸附能力，能够快速、高效的吸附血液中的脂溶性有机磷毒物，并且对于与血清真性胆碱酯酶结合的有机磷农药-血清胆碱酯酶复合物也具有清除作用^［10］，HP已广泛应用于有机磷农药中毒的临床救治^［11］。CVVH能模拟人体正常的肾小球滤过及肾小管重吸收功能，采用对流的原理，连续、缓慢的清除体内过多的水分及溶质，能够有效的清除细胞因子及炎性介质，调节水、电解质及酸碱平衡紊乱，维持血流动力学稳定^［12］。CVVH广泛应用于重症胰腺炎、脓毒症、急性肾损伤等临床危重病的救治，同样CVVH可以清除有机磷农药中毒性休克患者体内的炎症因子、细胞介质，减轻全身炎症反应及由此导致的多脏器功能衰竭，联合早期目标指导的液体复苏治疗更能有效改善有机磷农药中毒性休克的救治率，降低死亡率。

本研究发现，在有机磷农药中毒性休克的患者中，给予早期目标指导的液体复苏治疗较单纯抗休克治疗可以迅速改善收缩压、降低血乳酸及APACHEⅡ评分、减轻全身炎症反应，差异存在统计学意义，并最终证明能够缩短机械通气时间，降低死亡率，改善患者预后。本研究因医务人员对有机磷农药中毒性休克有不同的临床见解，虽给予经验抗休克治疗，仍存在治疗的差异性，同时因样本数量较小，对患者预后的确切影响，有待进一步大规模的临床研究。

综上所述，有机磷农药中毒性休克早期实施目标导向的液体复苏治疗较单纯抗休克治疗可以迅速改善患者的休克状态，改善患者预后，具有良好的临床实用价值。

参考文献（略）