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目的 通过对急性有机磷农药中毒患者氯解磷定用量分组，了解不同剂量的氯解磷定用量对治愈率、病死率等结局指标的影响。方法 回顾性分析武汉协和医院自2004年1月至2014年12月收治的急性有机磷农药中毒患者163例，按照氯解磷定24ｈ用量、氯解磷定总量进行分组，比较不同氯解磷定剂量组间患者的治愈率、病死率、平均住院时间、机械通气时间等结局指标。应用SPSS18.0进行统计学分析，计数资料组间对比采用χ２检验Frisher精确概率计算法；计量资料组间对比采用独立样本ｔ检验或单因素方差分析，以Ｐ＜0.05成差异有统计学意义。结果 根据氯解磷定24ｈ用量分组：实验组在治愈率及病死率方面均优于对照组（Ｐ＝0.04） ；而在住院时间上，实验组与对照组相比较差异无统计学意义（Ｐ＝0.171） ；剂量-反应关系分组中：治愈率及病死率四组之间差异具有统计学意义（Ｐ＝0.034）。根据氯解磷定总量分组：实验组在治愈率及病死率方面均优于对照组（Ｐ＝0.002）；剂量-反应关系分组中：治愈率及病死率三组之间差异具有统计学意义（Ｐ＝0.006）。结论 氯解磷定24ｈ用量及氯解磷定总量增加，可提高治愈率，降低病死率。 急性有机磷农药中毒是常见的急危重症。国内外对氯解磷定使用有较大差异，国外普遍采用世界卫生组织（ＷＨＯ）推荐剂量：首剂量为＞30mg/kg（2.1g/70kg），随后以8mg/（kg·h）速度静滴维持，国内氯解磷定用量远小于 ＷＨＯ推荐剂量；国外对于解磷定用量并没有区分中毒程度，而国内对于不同程度的中毒氯解磷定用量也相应不同；同时国外对于是否使用氯解磷定存在争议，在国内胆碱酯酶复能剂已常规使用。因此，本研究比较不同剂量氯解磷定在急性有机磷农药中毒中的疗效研究。 １ 资料与方法 １.１ 一般资料 武汉协和医院自2004年1月至2014年12月收治的急性有机磷农药中毒（AOPP）患者共179例，其中排除了①未使用胆碱酯酶复能剂，仅通过应用阿托品或是长托宁或是阿托品与长托宁联合应用者14例；②未经胆碱酯酶复能剂治疗，病情危重致呼吸心搏骤停死亡患者１例；③经皮肤接触中毒，胆碱酯酶正常，未应用胆碱酯酶复能剂治疗１例；其余163例患者作为研究对象。 163例患者中口服中毒者158例，皮肤接触中毒者３例，中毒途径不详者２例。男性55例，年龄9～69岁，平均44.2岁；女性103例，年龄13～75岁，平均45.4岁。毒物种类分布情况：敌敌畏44例、乐果31例、甲胺磷19例、对硫磷（1605）16例、毒死蜱13例、草甘膦3例、甲基磷3例、三唑磷２例、水胺硫磷２例、马拉硫磷-辛硫磷２例、混合中毒13例、中毒药名不详15例。根据临床表现、血清胆碱酯酶（che）活性（判断中毒程度依据正常参考值4000～13000Ｕ/Ｌ），按第七版 《内科学》急性有机磷农药中毒诊断分级：可以将163例病例分为：轻度中毒34例，中度中毒39例，重度中毒90例。 １.２ 治疗及转归 全部中毒患者在入院后立即开放呼吸道、深昏迷患者行气管插管呼吸机辅助通气、心搏骤停患者进行心肺复苏；常规使用阿托品或长托宁，胆碱酯酶复能剂治疗；洗胃、导泻、活性炭等清除已进入机体尚未吸收入血的毒物；重度急性有机磷农药中毒的患者给予血液灌流 (HP)。治疗过程中，予以气管插管使用机械通气23例，血液净化治疗44例。病情稳定好转出院患者135例，28例于住院期间死亡。 １.３ 研究方法 163例急性有机磷农药中毒患者有明确的氯解磷定用量及用法，并以此统计出氯解磷定第一天24ｈ（h）用量及总量。使用碘解磷定的病例资料，1.53g碘解磷定换算为1.00g氯解磷定 （等效剂量）。实验结果统计主要结局指标是：治愈率、病死率、住院时间、机械通气时间及机械通气发生率、血液灌流次数及血液灌流发生率。 １.４ 分组 根据氯解磷定24h（h）用量分组：通过统计氯解磷定第1天24ｈ用量（2.79±2.16）及氯解磷定24ｈ用量频率图，按照两种方式将163例病例资料进行分组。①高剂量组即实验组，氯解磷定24ｈ用量≥2g；低剂量组即对照组，氯解磷定24ｈ用量＜2g。②按照剂量反应关系分为4个亚组，Ａ组氯解磷定24ｈ剂量＜1g；Ｂ组氯解磷定24ｈ剂量＜2g；Ｃ组氯解磷定24ｈ剂量＜4g；Ｄ组氯解磷定24ｈ剂量≥4g。 根据氯解磷定总量分组：根据氯解磷定总量（10.68±12.65）及氯解磷定总量频率图进行分组，①实验组为大剂量组，氯解磷定总剂量≥10g；对照组为小剂量组（氯解磷定总剂量＜10g；见表6表7。②由剂量-反应关系分为３个亚组，Ａ组氯解磷定总量＜10g；Ｂ组氯解磷定总量≥10g并小于20g；Ｃ组氯解磷定总量≥20g。 1.５ 统计学方法 计数资料２×２表组间对比采用χ２检验Fisher确切概率计算法；Ｒ×２列联表采用线性和线性组合卡方检验，若Ｐ＜0.05则表示行变量与列变量之间存在线性相关；计量资料采用均数±标准差（ｘ±ｓ）表示，组间对比采用独立样本ｔ检验或单因素方差分析，以Ｐ＜0.05为差异有统计学意义。 ２ 实验结果 对所有分组资料，应用SPSS18.0进行统计学分析，不同组之间患者在年龄、性别、中毒种类及分类等方面差异无统计学意义，Ｐ＞0.05，组间具有可比性。 ２.１ 氯解磷定24ｈ用量的分组后比较⑴实验组在氯解磷定总量、血液灌流次数、机 械通气时间、机械通气发生率、血液灌流发生率、治愈率及病死率方面均优于对照组，差异均具有统计学意义（Ｐ＜0.05）；实验组与对照组住院时间相比较差异无统计学意义（Ｐ＞0.05）。见表１-２ 。 ⑵剂量-反应关系分组中：机械通气发生率、血液灌流发生率、治愈率及病死率各组之间差异具有统计学意义（Ｐ＜0.05），见表３；计量资料氯解磷定总量、血液灌流次数组间差异有统计学意义（Ｐ＜0.05） ，住院时间及机械通气时间组间均数差异无统计学意义（Ｐ＞0.05），对氯解磷定总量、血液灌流次数进行多重比较Dunnett＇sT3）分析，氯解磷定总量为Ａ组与Ｃ、Ｄ两组之间差异无统计学意义（Ｐ＜0.05），Ｂ组与Ｃ、Ｄ两组之间差异具有统计学意义（Ｐ＜0.05） ，见表4-5 。 表１ 24h氯解磷定用量分组与转归、机械通气等计数资料结局（例，％）  表２ 24h氯解磷定用量分组与氯解磷定总量、住院时间等比较（ｘ±ｓ）    ２.２ 根据氯解磷定总量分组后比较 ⑴实验组在首２ ４ｈ 氯解磷定用量、血液灌流次数、血液灌流发生率、住院时间、治愈率及病死率方面均优于对照组，差异均具有统计学意义（Ｐ＜0.05），而在机械通气时间、机械通气发生率上，实验组与对照组相比较差异无统计学意义（Ｐ＞0.05），见表６-７。⑵剂量-反应关系分组中：治愈率、病死率、机械通气发生率及血液灌流发生率Ａ、Ｂ、Ｃ三组之间差异有统计学意义（Ｐ＜0.05） ，见表８；Ａ组、Ｂ组、Ｃ组三组24h氯解磷定用量、血液灌流次数、住院时间组间均数差异有统计学意义（Ｐ＜0.05），机械通气时间差异无统计学意义（Ｐ＞0.05），见表９；对24h氯解磷定用量、血液灌流次数、住院时间组间进行多重比较分析，见表10，血液灌流次数及住院时间为Ａ组与Ｃ组两组之间差异有统计学意义（Ｐ＜0.05），24h氯解磷定用量Ａ组、Ｂ组、Ｃ组三组之间差异有统计学意义（Ｐ＜0.05）。    ３ 讨论 急性有机磷农药中毒是一个严重威胁人类健康的全球性问题，每年导致大约10万人死亡，病死率超过15%。本研究显示，该院氯解磷定24h用量（2.79±2.16）g及总量（10.68±12.65）g均小于ＷＨＯ推荐剂量（以体质量60kg患者为例，氯解磷定24h用量13g及总量57g）；该院肟类复能剂参考国内教科书的用法，这说明国内氯解磷定用量远小于ＷＨＯ推荐剂量。本院氯解磷定剂量增加提高了患者治愈率，降低了病死率。研究表明，氯解磷定有明显的呼吸肌保护作用，从这一角度讲，早期、足量使用肟类药物治疗急性有机磷农药中毒，可以保护呼吸肌维持呼吸功能，从而提高治愈率，降低病死率。肟类复能剂在治疗有机磷中毒中发挥着不可替代的作用，重度急性有机磷农药中毒出现的烟碱胆碱能症状和中枢神经系统症状，治疗应采取在阿托品化的同时，持续给予氯解磷定，可以取得更好的疗效。所有研究认为，氯解磷定在临床上没有益处。这是因为，当血中氯解磷定浓度达到一定域值才能发挥较好的 作用，如果使用氯解磷定的剂量过低，在临床上益处可能不明显。 本研究在剂量-反应分组中，氯解磷定剂量与机械通气、血液灌流有正相关关系。其原因主要是：机械通气及血液灌流作为治疗手段，是依据急性有机磷农药中毒程度、病情所决定的，患者病情越重，使用机械通气及血液灌流可能性越大，而国内对于中毒程度不同氯解磷定用量也相应不同，因此，解磷定的用量可能越大。 本研究结果提示，国内氯解磷定用量远小于ＷＨＯ推荐剂量，氯解磷定剂量增加提高了患者预后。需要开展高质量、大样本的RCT比较ＷＨＯ推荐氯解磷定用法：首剂＞30mg/kg负荷量，快速静推，之后8mg/（kg·h）持续维持，与国内常用剂量的效果差异，以期给予一个明确答案。 参考文献（略） (责任编辑：admin) |