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有机磷中毒是我国急诊中毒学最为重要的课题。据统计， 每年有5-7万人发生有机磷中毒， 其中中、重度中毒患者并发症多，死亡率高。自卫生部 1991年向农村和基层推广有机磷农药中毒急救技术以来，已使死亡率从原来的40％左右降到现在的10％左右， 但总量仍很大。 救治有机磷中毒关键的一个环节是及时清除胃肠道内的毒物，从而减少毒物的吸收。常可在洗胃之前对神志清醒、 配合的中毒患者进行催吐，可起到迅速清除毒物、减少吸收的作用， 也为饱餐后服毒患者顺利洗胃打下基础。本文着重综述洗胃、使用吸附剂、导泻、胃肠透析在有机磷中毒中的应用。 1 洗 胃 洗胃对有机磷中毒抢救成功尤为关键。其机制是通过机械的清洗作用促进胃内毒物排除。对有机磷中毒患者要尽早彻底洗胃，对中、重度中毒患者一定要反复洗胃。这样可达到清除消化道黏膜皱襞、食物残渣中溶脱的有机磷；清除经胃-血浆-胃循环重新分泌到胃内的氧化增毒型毒物；清除经肝肠循环进入胃肠道的氧化增毒型毒物。而对于过去禁忌洗胃的有消化道出血、呼吸衰竭患者也要不失时机地积极洗胃。并可应用改良的洗胃方法提高洗胃效率如延长插胃管的长度；先采用左侧卧位，后变换体位成右侧和平卧位，洗胃过程配合轻轻的胃部按摩；选择合适的洗胃液、液体温度；洗胃过程逐渐增加洗胃液的量；洗胃完成后留置胃管持续胃肠减压；必要时要切开洗胃等。 但是洗胃仅能清除上消化道的毒物，对已经进入肠腔的毒物洗胃不可能清除。有报道，常规洗胃即使是在中毒后30min内进行也仅仅排除毒物的30％。最近世界两大中毒研究机构-美国临床中毒学会和欧洲毒理中心和临床中毒学家联合会发表的循证研究报告显示，常用的催吐、洗胃和导泻方法对中毒患者预后的影响很小甚至没有影响，应该被抛弃。这一结论不是确指有机磷中毒，且国外有机磷中毒较少，其结果不一定适合我国国情。 2 吸附剂的使用 活性炭是多种药物和毒物的有效吸附剂，因其无毒而广泛用于中毒患者胃肠灌洗，其作用不仅抑制药物的吸收，还能促进已吸收的毒物清除。据美国中毒控制中心统计，6.6％的中毒患者使用过活性炭。 2．1 活性炭的理化特性 活性炭是内部有许多小孔的细小颗粒，它的表面积大，这些小孔决定了活性炭的吸收特性。它具有广谱的吸附特性。活性炭水溶液体外吸附可在30min内达到平衡，活性炭的吸附作用是非特异的，它与毒物物理结合形成炭一药复合物，可稳定24 h。同时吸附作用也是可逆的，被吸附的药物可脱吸附，毒物解离，但其程度和临床影响因素尚不确定。 2．2 活性炭治疗中毒的机制 ①增加药物胃肠道排泄。对于存留于胃肠道的毒物，活性炭与之结合，阻止其透过肠壁吸收。所以活性炭的解毒过程是物理作用，在胃、小肠、大肠内都能与毒物结合为复合物，使之不被吸收。毒物附着于炭末微细颗粒表面的孔隙中，再用洗胃或导泻的方法将其排除。②增加药物由循环系统向肠腔的转移。药物一方面透过肠壁吸收， 另一方面随活性炭的应用，肠腔药物浓度下降，最终不再扩散进入血液。活性炭不断吸附肠腔中药物，增加了药物从循环系向肠腔扩散速率，也加速了药物的清除。③干扰肝肠循环。药物经肝脏代谢后，以多种形式分泌于胆汁，其中结合型可经肠腔或肠壁酶水解游离，进而重吸收，即肝肠循环。活性炭通过肠腔内吸附，阻断肝肠循环，加速了药物的排泄。如Lalonde对志愿者静脉注射地高辛后，口服活性炭，发现地高辛血药浓度降低，其作用是吸附胆汁中排出的地高辛，防止其再吸收，促进其排出体外。 2．3 临床应用指征 活性炭对毒物最好的吸附效果为服毒后30min-1h内， 国内报道即使服毒12-24 h后，也可用活性炭。活性炭与毒物结合是物理作用，几乎可用于所有经口中毒的患者，不必顾及毒物的种类。但一般认为活性炭对强酸、 强碱中毒治疗没有价值，对铁盐、氰化物、马拉硫磷、DDT和一些有机溶剂如甲醇、乙醇吸附力低。但这些研究没有实验控制， 所以不能说明活性炭的效果，但这些研究还是例证了临床应用活性炭的可能性。国内报道用于有机磷中毒抢救的文献也较多。 2．4 用法 活性炭与毒物用药比率有很宽的范围，每克活性炭可吸附毒物量是100-1000mg， 美国推荐以下口服剂量：儿童1岁以下1g/ k g；1-12岁儿童25-50g；青少年到成年25-100g；通常用5-10：1的炭-药比率。 有临床试验对照研究报道，活性炭胃肠灌洗救治急性重症有机磷中毒，可明显减少阿托品用药总量，显著缩短患者住院天数，降低死亡率。动物实验对照研究显示，活性炭胃内灌注可以减少有机磷毒物的吸收，提高初始抢救的效果。敌敌畏中毒大鼠分别灌注清水和30％活性炭各3 m L，测量两者20min、3h、2d、3d的血胆碱酯酶水平。其中2d和3d测得胆碱酯酶活力比较，差异显著。 国外有报道，多剂活性炭可增加毒物的清除率，减少吸收和血药浓度，但未显示它是否可缩短临床过程。也有文献报道，总剂量相同时应用频率的大小对效果影响不大，如用120g活性炭40g/4h给药和10g/1h给药比较，对毒物的清除能力无显著差异。 使用活性炭有一些禁忌症：如患者意识水平低没有气管插管呼吸道保护的情况下；患者有出血、胃肠穿孔的病理情况、近期手术史或药物情况增加发生胃肠出血、穿孔的危险；活性炭能阻塞内镜视野，对需要行内镜检查者不用。 近年来，也有学者提出思密达作为吸附剂，保护胃肠黏膜，用于有机磷中毒效果较好。如张随玉报道，用思密达加大黄辅助治疗有机磷农药中毒，思密达对胃肠道黏膜有极强的覆盖作用和对毒物有较强的吸附作用，优于活性炭。 3 导泻 为什么多主张吸附剂和泻剂联合作用?因活性炭对药物的吸附并非不可逆， 被吸附的药物可脱吸附在肠内重新被吸收，因此有必要同时应用泻药使已吸附药物的活性炭在适当的时间内由肠排除。另外，活性炭有致便秘作用，在肠内滞留时间延长，增加了药物脱吸附的机会， 使中毒病情反复。导泻也是有效清除毒物的一种手段，补充洗胃和使用活性炭的不足。 国外有报道，对应用活性炭治疗中毒的患者使用柠檬酸镁、山梨醇导泻效果较好。Krenzelok报道，中毒患者用活性炭后用三种泻剂导泻效果比较，山梨醇排便最快，柠檬酸次之，硫酸镁最慢。Mac J．Bayer报道，导泻不影响病程，如对药浓度没有影响，它影响活性炭的吸附作用，减低吸附力。 国内泻剂多用硫酸镁、甘露醇。肖奇明报道，比较有机磷中毒早期使用甘露醇或硫酸镁导泻和12 h后导泻的患者，阿托品化时间短、ChE恢复时间短，阿托品用量少。有一些学者认为硫酸镁导泻效果不佳，理由有：硫酸镁是渗透性泻剂，靠形成高渗压增加肠腔内水分，促进肠蠕动来加速排泄的；而大量使用阿托品，胃肠运动功能减弱或消失，肠腔分泌肠液减少， 减弱了盐性泻剂的导泻作用。 4 胃肠透析 胃肠透析作为肾衰的一种治疗方法已有二十多年的历史，近年来有作者将其用于中毒的救治， 清除肠道毒物。其方法是在常规洗胃后，经鼻饲管缓慢注入含有甘露醇、活性炭、电解质和泻剂的透析液3000～4000mL，利用胃肠道的半透膜作用，使血液中的毒物和毒性代谢产物通过黏膜进入胃肠道，与活性炭结合后排出体外，同时可纠正水和电解质紊乱，稳定内环境。有报道用甘露醇、大黄、芒硝、活性炭加电解质和水作为胃肠透析液治疗中毒患者(包括23名有机磷中毒患者)缩短了住院天数，减低病死率。 5 大黄在有机磷中毒救治中的价值 近些年一些学者对大黄在危重病防治方面的作用进行深入的研究，发现大黄通过促进胃肠蠕动，促进胃肠黏膜血液循环，杀灭肠道内细菌，加速胃肠道内细菌和毒素排泄，促进损伤的胃肠黏膜修复，阻止肠道内细菌易位而实现其在危重病救治领域的许多积极的作用，如：保护肠黏膜屏障功能，防止急性胃黏膜病变和胃肠功能衰竭，防治急性肺损伤等。这些作用与祖国医学关于大黄的攻下泻火、荡涤胃肠、清热解毒、凉血行瘀功效相一致。 大黄主要通过泻下、抗病原微生物作用、抗炎作用、保护肠黏膜屏障、活血化瘀作用实现其在危重病领域应用价值。有大黄治疗有机磷中毒优于其他泻剂确切的泻下作用，增加和加速毒物的排泄；减轻阿托品化引起的副作用；防治胃肠功能衰竭。对有机磷农药中毒并发上消化道出血和MODS等也可通过使用大黄得到一定的防治作用。用大黄辅助治疗急性口服药物中毒(含有机磷中毒44例)，导泻效果明显优于硫酸镁。用大黄汤辅助治疗18例有机磷中毒患者，同硫酸镁比较导泻效果确切，并可减轻阿托品化的副作用。大黄可有效防治有机磷中毒并发胃肠功能衰竭，恢复胃肠蠕动。 参考文献（略） (责任编辑：admin) |