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（一）抗凝不足引起的并发症 主要包括：透析器和管路凝血；透析过程中或结束后发生血栓栓塞性疾病。 1．常见原因 （1）因患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂。 （2）透析过程中抗凝剂剂量不足。 （3）患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶Ⅲ不足或缺乏，而选择普通肝素或低分子肝素作为抗凝药物。 2．预防与处理 （1）对于合并出血或出血高危风险的患者，有条件的单位应尽可能选择枸橼酸钠或阿加曲班作为抗凝药物；采用无抗凝剂时应加强滤器和管路的监测，加强生理盐水的冲洗。 （2）应在血液净化实施前对患者的凝血状态充分评估，并在监测血液净化治疗过程中凝血状态变化的基础上，确立个体化的抗凝治疗方案。 （3）有条件的单位应在血液净化治疗前检测患者血浆抗凝血酶Ⅲ的活性，已明确是否适用肝素或低分子肝素。 （4）发生滤器凝血后应及时更换滤器；出现血栓栓塞性并发症的患者应给予适当的抗凝、促纤溶治疗。 （二）出血 1．常见原因 （1）抗凝剂剂量使用过大。 （2）合并出血性疾病。 2．预防与处理 （1）血液净化实施前应评估患者的出血风险。 （2）在对患者血液透析前和过程中凝血状态检测和评估的基础上，确立个体化抗凝治疗方案。 （3）对于发生出血的患者，应重新评估患者的凝血状态，停止或减少抗凝药物剂量，重新选择抗凝药物及其剂量。 （4）针对不同出血的病因给予相应处理，并针对不同的抗凝剂给予相应的拮抗剂治疗。肝素或低分子肝素过量可给予适量的鱼精蛋白；枸橼酸钠过量补充钙制剂；阿加曲班过量可短暂观察，严重过量可给予凝血酶原制剂或血浆。 （三）抗凝剂本身的药物不良反应 1．肝素诱发的血小板减少症（HIT） （1）病因：机体产生抗肝素- 血小板4 因子复合物抗体所致。 （2） 诊断： 应用肝素类制剂治疗后5 ～ 10 d 内血小板下降50% 以上或降至10万/μl 以下，合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见）以及HIT 抗体阳性可以临床诊断HIT；停用肝素5 ～ 7 d 后，血小板数可恢复至正常则更支持诊断。 （3）治疗：停用肝素类制剂，并给予抗血小板、抗凝或促纤溶治疗，预防血栓形成；发生HIT 后，一般禁止再使用肝素类制剂。在HIT 发生后100 d 内，再次应用肝素或低分子肝素可诱发伴有全身过敏反应的急发性HIT。 2．高脂血症、骨质脱钙 （1）病因：长期使用肝素或低分子肝素所致。与肝素相比，低分子肝素较少发生。 （2）预防与处理：在保障充分抗凝的基础上，尽可能减少肝素或低分子肝素剂量；对存在明显高脂血症和骨代谢异常的患者，优先选择低分子肝素；给予调脂药物、活性维生素D 和钙剂治疗。 3．低钙血症、高钠血症和代谢性碱中毒 （1）病因：枸橼酸钠使用剂量过大或使用时间过长，或患者存在电解质和酸碱失衡。 （2）预防与处理：采用无钙、无碱、无钠的置换液；治疗过程中密切监测游离钙离子浓度、调整枸橼酸钠输入速度和剂量；发生后应改变抗凝方式，并调整透析液和置换液的成分，给予积极纠正。 (责任编辑：admin) |