识别“围猝死” 预防公众心跳骤停

--2018年第九届急救白金十分钟全国自救互救日南阳站活动记

在国家实践健康中国战略、祖国刚刚渡过69岁生日之际，第九个“急救白金十分钟---全国自救互救日”到来了。南阳市中医院作为全国活动参与的站点之一，由南阳市中医院急诊科的16名医护人员以及南阳市120急救指挥中心的5名工作人员组成的公众急救技能培训队来到了南阳农业职业学院，对南阳农业职业学院的300余名学生进行了识别“围猝死”、窒息急救、创伤止血包扎等急救技能培训。

培训开始前急诊科的医护们合影留念

接受培训的南阳农业职业学院的同学们

同学们踊跃参与

分发宣传彩页

培训结束部分学生和南阳市中医院急诊科的医护们及南阳市120急救指挥中心的工作人员合影留念

整个培训活动共使用模拟人7个，其中心肺复苏模拟人5个，历时1个半小时，同学们在活动结束前在培训老师的指导下，每人又轮流心肺复苏操作一次，取得了较好的培训效果。整个活动得到了南阳农业职业学院领导和张老师的大力支持，南阳市120急救指挥中心的张玉超主任和张鑫主任也非常重视此次活动，特安排5名120急救指挥中心工作人员全程参与，活动圆满成功！

识别“围猝死” 预防公众心跳骤停

一、健康中的突然死亡问题及应对

猝死（Sudden death，SD）是人类最严重的突发疾病。10多年前的数据显示中国猝死的流行病学规律：每年54.5万人，近年猝死数量已经达到100万左右，猝死发生的地点，70%在家中、25%其他场合、5%在医院；发生的时间，65%死亡在10分钟左右，35%发生在15-2小时内。头10分钟左右死亡达到65万，按每例猝死导致社会和家庭损失80万计算，每年有8000亿人民币的损失，在头10分钟内将发生5200亿，以单位时间内发生的的死亡和经济损失率看，没有比猝死给家庭和社会带来更大损失的事件。如何能以白金十分钟的理论和实践应对，每年可能具有挽救90%以上的潜力，避免4680亿

计的经济损失，这是值得全社会关注和解决的中国问题。

猝死问题是全社会的，更具体地说，也是每个人面临的健康问题。其基本特点是：绝大部分发生在医院外、医疗机构难有作用、救援组织职能不及、自救互救覆盖率低、瞬间出现意外结果、事关大众个体生死、对社会和家庭影响巨大、是日常最重要的大众公共卫生事件。这些特点，决定了这个问题无法直接靠医院来解决，而要面向全社会和大众宣传普及相关知识和应对策略和技术。

没有一种疾病是第一次发病就死亡的，都是由轻到重发展的过程，往往是多次发作没有被认识，最终发展到死亡。有一部分猝死可能先兆不典型，或先兆不被认识；但也有半数以上在发生的前两周出现了明确的表现。所以说：猝死是有头有尾的发展过程，所以，围猝死(Peri-Sudden Death Period.PSDP)才能正确的表述这个突然死亡的事件的全过程。围猝死期这个完整过程分为围猝死前期（先兆期）、中期（进展期）、后期（猝死）。

一、围猝死前期（先兆期）：两周左右的时间，在发病前两周左右，自觉有身体和心理的负荷过重，有前趋先兆症状，身体还能够代偿。

（一）、围猝死前期（先兆期）的表现：

1、出现胸闷、胸痛；

2、一过性意识丧失、昏厥；

3、情绪焦虑、失眠等；

4、外界诱因导致的不能睡眠；

5、生活方式诱因导致的强大心理压力等。

（二）围猝死存在的诱发因素：我们往往不能正确识别。这些诱因归纳如下：

1、外界诱因：

（1）精神因素：估计诱发猝死占到40%，如，①精神刺激、情绪异常激动，包括情绪压抑、抑郁、悲伤、恐惧、愤怒、狂喜、离婚、丧偶、观看惊险电影；②生活负担过重，过度劳累、事业失败、孤独；③生活中高度兴奋，如满足愿望后的过度高兴、慷慨讲学、观看电视或体育比赛；④人际冲突，如极度悲伤、激烈争吵、当众受辱、家族邻里纠纷等心理因素不能调整；

（2）工作中导致“过劳死”的诸多因素；（3）天⽓因素，如寒冷、炎热；等等均可触发心律失常而发生猝死。

2、生活方式诱因：

（1）不规律的生活：睡眠、工作、饮食不规律等；

（2）饮食：过多的饱和脂肪酸及过少的不饱和脂肪酸摄入均增加冠心病风险；

（3）运动：中等强度运动助于预防猝死，剧烈运动可以触发猝死和急性心肌梗塞。成人11-17%在剧烈运动中或运动后即刻由于室颤而导致心跳骤停。心脏病患者的康复运动中有1/12000-1/15000心脏骤停发生率，运动负荷试验中有1/2000的发生率；

（4）饮酒：酗酒、易发室速、室颤，增加猝死风险；

（5）吸烟：是猝死的触发因素之一，促进血小板粘附，降低室颤阈值，诱发冠状动脉痉挛，每天20支与不吸者比例为31/1000：13/1000；

（6）家族史：肥胖、糖耐量实验异常等。

3、身体因素：严重心功能不全、进行性或不稳定型心绞痛、严重低血钾、低血镁、某些抗心律失常药物等。

（1）心源性因素：心电不稳定、血小板聚集、冠状动脉痉挛、心肌缺血、自主神经系统不稳定、电解质紊乱、致室性心律失常的药物等。75-80%心脏骤停行首先记录球拍心律失常是心室颤动；

（2）与心脏相关因素：高血压导致猝死是左室肥厚，左室体积每增加50克/m²，猝死风险增加45%；心率与心变异度：心率增快是猝死的独立危险因素，可能与迷走神经张力下降有关；已知的单基因疾病易导致猝死，如长QT综合征、Brugada综合征、肥厚性心肌病、致心律失常性右心室发育不良、多形性室性心动过速；心室传导阻滞。左室功能受损是男性猝死的重要因素，心衰伴非持续性室性心动过速是猝死增加的独立危险因素。

（三）、公众如何应对围猝死前期：

需要进行如下个别步骤或综合步骤就可能阻止恶化。

1､首先是及时发现：保持敏感，及时发现可能进入了这个时期；

2､主动作为，自觉休息：缓解疲劳，主要补足睡眠；

3､亲朋好友帮助：寻求亲朋好友的关注、疏导或照顾，缓解一切外界诱因；

4､积极医疗干预：以上无效，可直接看自己的私人医生，或到医院找心内科医生或心理医生；

5､寻求团队帮助：把工作进行调整或汇报，说明自己的耐受极限到了，寻求领导和组织的理解照顾。

二、围猝死中期（进展期）：不稳定期，本期在1小时左右。依是否典型表现而出现差异。有以下几种表现：

（一）、典型过程：表现为长时间的胸痛或急性心肌梗死的胸痛，急性呼吸困难，突然心悸，持续心动过速或头晕目眩等。如果不向心律失常发展，可以迅速到医院顺利进行专科救治，依具体病情、况，病人可进行心脏介入、加强治疗后，进入稳定恢复，能得到理想的结果。但在这个典型过程中，病情变化，一旦出现心电不稳，可迅速进入围心跳骤停期。因此，对待典型过程不能掉以轻心，随时准备应对急骤的变化。

（二）、围心跳骤停阶段：此期既可以是发病后直接进入，以室速/室颤表现的致命性心律失常为突出的表现；也可以是上述典型过程迅速转化而来，在10分钟左右。从心脏猝死者所获得的连续心电图记录中可见在猝死前数小时或数分钟内常有心电活动的改变，其中以心率增快和室性期前收缩的恶化升级为最常见。猝死于心室颤动者，常先有一阵持续的或非持续的室性心动过速。这些以心律失常发病的患者，有部分是以先表现为循环衰竭。

围心跳骤停阶段：10分钟左右，瞬间发生意识完全丧失为特征，事前无预兆（则95%为心源性并有冠状动脉病变）。在发作前大多清醒并在日常活动中，发病期(自发病到心脏骤停)短。心肺复苏没有黄金时段的规律，不能进行转运抢救的策略。专业人员要以时效规律为基础，采取现场抢救策略为主。

围心跳骤停阶段的表现：病人由意识清楚状态，突然意识不清或抽搐，呼吸迅速变浅、变慢或停止，大动脉搏动消失，瞳孔散大，皮肤出现发绀，神经反射消失，有些患者在睡眠中安静死去。心脏骤停的症状和体征依次出现如下：

①意识突然丧失或伴有短阵抽搐，常为全身性抽搐，多发生于心脏停搏后10秒内，有时伴眼球偏斜；

②脉搏触不到、血压测不出；

③呼吸断续，呈叹息样，以后即停止，多发生在心脏停搏后20~30秒内；

④昏迷，多发生于心脏停搏30秒后；

⑤瞳孔散大，多在心脏停搏后30~60秒出现。不典型表现也可能出现差异。

病人的结果：取决于患者的基础和现场的心肺复苏时效情况。及时正确的抢救有复苏的可能。其复苏成功率取决于：①复苏开始的迟早；②心脏骤停发生的场所；③心电活动失常的类型(心室颤动、室性心动过速、心电机械分离抑或心室停顿)；④在心脏骤停前病人的临床情况。

（三）、公众如何应对围猝死中期（进展期）：

1、这个时期在1小时左右，疾病发展很不稳定，主要策略是平安迅速把病人送入有能力的医院进行诊治。大众可以应用掌握的胸外按压、自动体外除颤、保持呼吸道通畅等抢救措施在抢救过程中及时施救。

2、依据可能的发展过程做好预案：或是以典型的疾病过程，通过转运到达专科医院进行专业救治，获得良好的效果；或在过程中出现致命的心律失常。或者就是以致命性心律失常为首发表现，疾病进程就更快。

3、不论患者呈现什么症状，进展如何。我们都有可能把握住以下3个阶段表现

（1）第一时段：生命体征未完全停止（既往概念的正常规范）：是干预的早期，临床特点有：

①患者的心跳开始减慢，减慢速率加快，但没有到60-50次/分以下；

②呼吸断续，呈叹息样。这个阶段血液流动没有停止，是防止心跳停止处置的最佳时机，由于病因不同在这一阶段会有不同的临床表现。

专业应对措施：确切的主要大动脉不能触及，就要启动心肺复苏程序，开始胸外按压。因为这是恶化趋势和征兆。当血压低于60mmHg，即将发展到第二阶段，将会减少干预成功的机会。

（2）第二中时段：生命体征濒临心跳停止（既往概念的异常范围），是干预的后期，临床特点有：

①意识丧失呈深昏迷（严重脑灌注不足）；

②叹息样无效呼吸或呼吸次数低于4次/分（脑干功能仍然短暂存在）；

③脉搏不能触及，或触及的脉搏数少于50次/分。

这个阶段血液流动缓慢，回心血量显著减少，冠脉灌注不足致心脏进一步缺血缺氧。这个阶段往往只有专业人员才能把控。

公众应对措施：如进行胸外按压，可能迅速转变；如果复苏顺利，脑功能影响不大，甚至无脑损害。这个阶段必须胸外按压+AED+给药抢救。无效时，迅速恶化。

（3）第三时段：心跳停止，是干预的晚期，临床特点是：①意识丧失；②无呼吸动度；③无心电或脉搏，或心脏电机械分离，血液停止流动。

公众应对措施：胸外按压，呼救。从时效规律评价，这个时段开始胸外按压已经比较晚了。病人的结果取决于患者的基础和对心肺复苏时效的反应情况。

（四）、进行抢救的结果

经过抢救，患者会出现3种结局，而在一定时间内表现为平稳，只要有机会，就要进行早期脑保护和加强治疗。

（1）最佳效果：循环恢复、呼吸恢复、脑功能恢复。要送到医院做进一步的诊治。当场3项功能恢复，或在几天之内恢复，脑功能预后乐观，基本可痊愈出院，出院后生活及工作状态良好。循环恢复、呼吸恢复、脑功能恢复：参考脑功能分级、全身功能分级。病人最终是可以出院回家，或更好的生存和工作状态。

（2）不良效果：循环和或呼吸恢复。基本的循环呼吸功能恢复，需要呼吸机支持，家属不放弃，可呼叫120-医院的后续医疗救治。患者可以得到循环呼吸支持下的全身器官灌注或出现其他脏器功能不全，这类病人的预后差异大，或在5-7天内死亡，超过两周意识不恢复者或呈现植物生存状态。家属决策与医师进行咨询沟通。这种可以进行器官移植，让生命以另外一种形式生存，绽放光华。

（3）放弃或无效死亡：抢救无效，患者死亡或抢救中放弃。家属可向当地街道申报，街道出据死亡证明，依法办理后继丧葬事项。

三、围猝死后期（猝死结果）：结果就是猝死。

抢救效果之3，就是抢救失败，诊断为猝死

二、公众围猝死期进入到围心跳骤停阶段的白金十分钟时效策略

（一）、白金十分钟理论与原则：

1、不定的空间：在现场，我们必须首先遵守安全原则，确保施救者安全才能完成措施的目标。

2、有限的时效：只有10分钟左右的时效机会，这个阶段每延迟1分钟胸外按压或除颤，抢救成功率将下降10%左右。在安全原则基础上，必须现场进行就地抢救，不要盲目转运病人，没有黄金时间。公众心肺复苏的时效要求：立即胸外按压，在7分钟内有AED或专业人员到达，成功率可达到95%以上。每延迟1分钟，抢救成功率下降10%左右，10分钟之后再抢救，几乎无成功希望。对于这10分钟 ，我们大家还没有形成共识。

3、施救的人员：就是现场的人员，从很多电话指导大众抢救成功的案例，我们就可得到结论，电话指导没有培训过的人都能成功抢救围心跳骤停的人。我们的资料显示:电话指导的大众立即心肺复苏可以获得16.7%自主循环恢复率，与专业人员5-10分钟抢救的效果13.6%是一个水平。受训过的公众进行心肺复苏可以获得32、9%的自主循环恢复率，与专业人员35.3%是一个水平。大家

4、牢记时效规律：你要相信，只要按学习过的要求去抢救，在早期10分钟左右，你与专业人员的抢救成功率是一样的水平。只要把握住时效规律，抓住时机，不太标准的抢救也会成功。

（二）、正确认识公众急救的关键技能：是掌握生命体征的判断，能够正确判断患者死活。

公众心肺复苏期的指征：大众胸外按压的时机：出现意识丧失伴无效呼吸、意识丧失伴不能触及桡动脉。当然越早越好，越早抢救成功的可能性就越大。临床上，很多病人没有及时心肺复苏，直接送来医院的时候心跳、呼吸已经没有了，也有很多人拨打120，等急救车到了，患者也已经去世了。如何在进展期避免心跳停止的发生，我们的理论和方法是围心跳骤停期的管理方案。所以不要把心肺复苏神秘化，似乎只有拿到什么权威的证书才能抢救，这是没有意义的说教。

公众心肺复苏的自我保护：1、胸外按压早期，氧饱和度不下降，可以不采用口-口呼吸；2、公众可以选择只给予胸外按压，而不进行口对口通气；3、胸外按压早期，受训大众与专业人员的效果没有差别。

全社会要大力提倡：不要担心操作中给病人带来付损伤，即便出现，也是在没有呼吸心跳的病人身上出现的，比留个全尸要好。

三、预防猝死要从“围猝死”的早期开始

（一）、做好预防

1、做好一级预防，降低意外风险：应对心脏性猝死，最好的办法就是预防高血脂和高血压。按照三级预防，首先是戒烟；其次是限酒：甘油三酯严重升高者立即戒酒，无饮酒习惯者不提倡饮酒，有饮酒习惯者应将每日酒精摄入；合理饮食；加强锻炼。生活方法无效时，要进行药物干预预防；药物治疗未达效果时，要进行住院治疗。

2、正确识别围猝死，从早期开始：充分认识，在发病之前就有先兆，一定是多次发病的先兆出现而没有被我们认识到，才发展到院外心跳骤停的。每一个人都要记住：“没有第一次发病就死亡的”，防范猝死就要从发现先兆开始。提高自我和相互的认识能力、对不典型表现过程的的识别能力。

识别压力，释放压力：我们不能忽视压力大、长期紧张、过度劳累对于心脏性猝死的影响。很多猝死者都是白领，对生活、工作的期待值很高，压力很大。中青年朋友，合理制定生活目标，适时调整情绪，对于健康至关重要；要注意查体，发现问题及时诊治；同时还建议有血脂不正常、高血压及有冠心病、糖尿病家族遗传史等人群要定期做相关的筛查。

（二）、积极学习和实践

参加白金十分钟系列活动：用新常态来普及“公众围猝死”的概念，参加救护普及，让民众有机会参与到防范“公众围猝死”中来，很有意义，由全国专业人员发起的“白金十分钟自救互救志愿服务联盟”开展了每年一次的“急救白金十分钟 全国自救互救日”，每月的“白金十分钟 邻里守望”在全国12个以上城市固定展开，可以让一家人来学习。各地还开展行之有效的普及活动。这些活动站受众达到200万以上，网络影响近2000多万。“白金十分钟自救互救志愿服务联盟”成熟的科普模式和内容有：

1、学习“公众围猝死期”的临床知识，准确识别围猝死期的关键时刻，正确对应。每个人都要心肺复苏的基本技术和理论，理解胸外按压是可以恢复病人心跳，也可以预防心跳停止。关键核心是避免心跳停止，除了针对病因的处置，还要针对心脏功能的维持避免心跳停止的措施。

2、学习白金十分钟急救技术，当成人生的第一技能：应该在家庭和社会普及心肺复苏：，对于如何现场处置呼吸心跳停止的大众，我们提出“白金十分钟的急救理论”、公众心肺复苏的白金十分钟方案”，还应该让大众知晓猝死的规律，特别是预防猝死的目标要放在大众身上。一旦发生心脏性猝死，在场的人员，立即给予及时抢救，病人才有起死回生的希望。

3、公众要学习和掌握的内容：白金十分钟时效规律、现场安全原则、正确判断生命体征、围猝死的概念和知识、围心跳骤停的概念和知识。心肺复苏技术、AED使用、解除气道异物技术。启动城市急救系统的责任和能力。