摘要 新型冠状病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）疫情发生以来，全国医院药学工作者坚持医药协同，在保障药品供应的前提下，积极参与临床救治工作，加强对患者的用药教育和指导，有效提高药物治疗水平，改善临床救治效果。为更好地发挥药学服务在COVID-19疫情防控中的重要作用，中国药学会医院药学专业委员会特组织临床和药学专家，在《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》的基础上，参考国内外最新的诊疗方案和研究成果，并结合国内各地COVID-19患者的救治经验，制定出新型冠状病毒肺炎临床合理用药专家共识。本共识详细阐述COVID-19临床救治的九类用药，内容涵盖药物治疗作用、遴选原则、用法用量、不良反应及注意事项，以期为COVID-19临床用药提供参考。

2020年3月12 ，世界卫生组织宣布新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19，简称新冠肺炎）疫情已在全球范围内“大流行”。截至3月30日，COVID-19疫情已造成全球196个国家和地区超过65万例患者感染，死亡人数超过3万。与此同时，在中国政府和全国人民的坚决斗争和艰苦努力下，中国国内疫情控制呈现持续向好态势，基本度过了本轮疫情流行高峰期。在当前严峻的全球疫情形势下，紧密的国际合作有利于快速有效地控制全球疫情，中国经验值得国际社会借鉴。

在疫情期间，中国医院药学工作者坚持医药协同，在保障药品供应的前提下，积极参与临床救治工作，加强临床药学服务，有效提高了药物治疗水平，改善了临床救治效果。为总结合理用药在在COVID-19疫情防控中的重要作用，中国药学会医院药学专业委员会组织有关临床和药学专家编写了《新型冠状病毒肺炎临床合理用药专家共识》。

共识的形成基于中国国家卫生健康委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》及其他诊疗方案和专家共识，并结合了国内各地COVID-19患者救治的工作经验。共识共分9个部分，分类阐述COVID-19临床救治用药，内容涵盖药物治疗作用、遴选原则、用法用量、不良反应及注意事项，以期为临床一线救治COVID-19患者用药提供参考。

1 抗新冠病毒用药

新型冠状病毒是一种全新的病毒，抑制病毒复制是控制病毒肺炎发展的关键环节，目前只有少数几种抗病毒药物在治疗新冠肺炎方面得到初步的临床验证。可试用抗病毒药物氯喹、羟氯喹、法匹拉韦、干扰素、利巴韦林、洛匹那韦/利托那韦、阿比多尔、瑞德西韦。对于重型及危重型患者可以考虑输注康复者恢复期血浆。口服抗病毒药原则上倾向于早期用、单独用，不主张3种及以上抗病毒药物合用，不建议使用神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦等）和更昔洛韦^[1-2]。以上推荐的抗病毒药物的治疗效果均有待进一步临床研究来评估^[3]。洛匹那韦/利托那韦等部分抗病毒药物不良反应较多^[4]，应结合患者病程病情，慎重选用抗病毒药物。在病毒核酸转阴后或出现不可耐受的毒副作用时应及时停药。

抗新冠病毒药物的临床应用与药学监护要点如表1 所示。

1.1 氯喹与羟氯喹

氯喹被推荐用于抗新冠病毒治疗^[5-6]，其抗病毒效果受到国际同行关注^[7]。18~65岁成人，体质量50kg以上者，磷酸氯喹500mg（相当于氯喹300mg），bid，疗程7d；体质量50kg以下者，第1、2天500mg，bid，第3~7天500 mg，qd。心脏病患者及孕妇禁用，哺乳期妇女用药需暂停哺乳，儿童慎用，已知患有视网膜疾病、精神类疾病的患者应慎用。磷酸氯喹口服的血浆半衰期长达2.5-10d，组织消除半衰期更长，必须严密监测其不良反应。除了头晕、头痛、恶心、呕吐、腹泻、皮疹等常见不良反应，还应注意眼部病变、心律失常、严重锥体外系反应、精神症状等严重不良反应，以及药物相互作用（特别关注大环内酯类、氟喹诺酮类等可延长QT间期延长的药物联用），如有异常及时处理。磷酸氯喹治疗期间隔天复查血常规、电解质及心肌酶等；治疗前及治疗后第5、10天复查心电图^[6]，如QT间期延长或者出现心率减慢，注意减量或停药。注意询问用药患者视力及听力有无变化，必要时进行检查^[8-11]。

如发生严重不良反应，建议的抢救措施为^[12]：静脉输液促进毒物排泄的药物，如维生素C，也可加用甘露醇和呋塞米。口服氯化铵酸化尿液可加快氯喹排泄。如发生心脏传导阻滞，可用异丙肾上腺素加入葡萄糖溶液内以注射泵缓慢静脉注射；也可用阿托品改善心脏传导功能。当出现心源性休克时，注射肾上腺素或米力农，根据血压和循环情况调整滴速。

羟氯喹与氯喹作用机制及不良反应相似^[13]，但不良反应相对较轻。研究发现羟氯喹体外抑制COVID-19病毒的效果优于氯喹^[14]。羟氯喹口服推荐负荷剂量400mg，bid，维持剂量200mg，bid，疗程4d。

1.2 法匹拉韦

为广谱核糖核酸（RNA）聚合酶抑制剂，于2014年3月在日本获批上市。该药不仅对多种类型和亚型的流感病毒有效（包括对现有抗流感药物具有耐药性的菌株），还对多种RNA病毒展现出良好的抗病毒活性作用，如埃博拉病毒、沙粒病毒、布尼亚病毒、狂犬病毒等^[15]。通常成人用量疗程为5d，第1天给药2次，每次1600mg；第2~5天，每日2次，每次600mg^[16]。

2020年3月17日，国务院联防联控机制新闻发布会发布法匹拉韦已完成COVID-19临床研究且临床疗效良好，科技部建议尽快纳入COVID-19诊疗方案。

法匹拉韦具有升高尿酸的作用，痛风及高尿酸血症患者应谨慎使用。老年人给药时应同时密切观察病人的状况。本药致畸性较强，不能用于疑似怀孕或已经怀孕的妇女。用于哺乳期妇女时，应终止哺乳^[16]。

1.3 干扰素

干扰素用法为雾化吸入。α-干扰素雾化吸入：成人每次500万U或相当剂量，加入灭菌注射用水2mL，bid。也有推荐雾化吸入首选干扰素κ^[17]。有过敏史的患者在初次使用α-干扰素时，应严密监测过敏反应^[18]。雾化过程中应注意避免接触眼睛。

重组人干扰素α1b剂量换算为50μg=500万U。雾化吸入不良反应少，耐受性好，偶见低度发热。干扰素遇热可能变性，因此不建议采用超声雾化；注意其不可与糜蛋白酶、乙酰半胱氨酸及异丙托溴铵同时雾化。

1.4 利巴韦林

与 α-干扰素或洛匹那韦/利托那韦联合使用，每次500mg 静脉输注，每天2~3次。需用NS或5%GS稀释成每1mL含1mg或5mg的溶液后静脉缓慢滴注。主要不良反应为溶血性贫血、心脏损害，对有呼吸道疾患者（慢性阻塞性肺病或哮喘）可致呼吸困难和胸痛等。有显著或不稳定性心脏病史的患者不应使用本药。不推荐老年人使用。本品有较强的致畸作用，禁用于孕妇，同时有生育要求的男女停药后6个月方可尝试怀孕。哺乳期妇女用药期间应停止授乳。肾功能不全者肌酐清除率<50mL·min^-1不推荐使用，如需使用应注意调整剂量。肝功能不全者Child-Pugh B/C 者慎用。用药期间需关注骨髓抑制现象，发现红细胞、白细胞、血红蛋白、血小板降低应及时停药，并对症治疗。

有报道称利巴韦林抗新冠病毒作用不明确，其治疗效果仍需进一步临床试验验证^[2,17,19-20]。

1.5 洛匹那韦/利托那韦

片剂：每片200mg/50mg，成人每次口服2片，bid。使用时应注意整片服用，不能咀嚼、掰开或压碎。洛匹那韦/利托那韦口服液（每毫升80mg/20mg），每次5mL，bid。口服溶液需与食物同服，以增加生物利用率。需注意口服液辅料中含有42.4%（v/v）乙醇与15.3%（w/v）丙二醇。

轻中度肝功能不全、肾功能不全及行连续性肾脏替代治疗患者无需调整剂量。重度肝功能不全患者禁用。妊娠期妇女最好在怀孕28 周以后使用，哺乳期妇女可以服用。常见不良反应包括腹泻、恶心呕吐、偏头痛、肝功能损害、胰腺炎及皮疹等；可大幅升高血甘油三酯和胆固醇浓度，导致脂代谢紊乱；增加PR 间期，二度或三度房室传导阻滞，有传导系统异常者或者接受可引起PR间期延长的药物时应当谨慎。

应注意与其他药物的相互作用问题。洛匹那韦/利托那韦是CYP3A的抑制剂，可增加主要经CYP3A代谢的药物血药浓度，联合用药时需特别谨慎。洛匹那韦/利托那韦可降低伏立康唑血药浓度，应避免合用。

有报道称洛匹那韦/利托那韦抗新冠病毒作用效果不显著，其确切的治疗效果仍需更多的临床试验进一步证实^[2,17,19-20]。

1.6 阿比多尔

口服：成人一次0.2g，tid，疗程不超过10d。主要不良反应为恶心、腹泻、头晕和血清转氨酶升高，可致心动过缓。妊娠期和哺乳期妇女、严重肾功能不全者、窦房结病变或功能不全的患者应慎用。阿比多尔主要经CYP3A4代谢，与UGT1A9 底物、酶抑制剂和诱导剂之间可能存在药物相互作用，应注意联用药物。建议餐后服用以减轻胃肠道不良反应；应避免与铝制剂同时服用。也有报道称阿比多尔抗新冠病毒治疗效果尚不明确，其治疗效果仍需更多的临床试验证实[3]。

1.7 康复者恢复期血浆

新冠肺炎康复者恢复期血浆对新冠病毒有一定的疗效，但主要适用于病情进展较快、重症、危重症新冠肺炎患者，或经临床专家综合评估需要进行血浆治疗的患者^[5,17,21]。根据临床状况、患者体重等决定输注剂量，通常输注剂量为200~500mL(4~5mL·kg^-1)，疗程不超过3 周。起病14d内予以输注可能疗效更好，在病程后期如持续检出病毒核酸，也可试用康复者恢复期血浆治疗^[17]。不宜使用的情形包括危重症终末期、多器官功能衰竭无法逆转的、非中和新冠病毒目的的治疗、或综合评估不宜输注情形。注意输注血浆的不良反应及风险。

2 抗继发感染用药

2.1 继发细菌感染

据报道^[22]，COVID-19患者约10%继发细菌感染，而入住重症监护室的危重症患者31% 继发细菌感染，有效防治COVID-19患者继发感染是成功救治的关键措施之一。国家卫生健康委第七版诊疗方案明确提出避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物^[5]。

各类型患者经验性使用抗菌药物原则及指征见表2。在患者治疗期间须密切监测患者症状、血常规、C反应蛋白、降钙素原、影像学等变化^[1]。

尽早留取合格标本行病原微生物检测。高热患者应及时进行血培养。留置导管的疑似脓毒症患者，同时送检外周静脉血和导管血进行培养。

经验性治疗应根据本地细菌流行病学选用抗菌药，并据病原学结果及时调整药物。

2.2 继发真菌感染

高危因素：高龄、罹患慢性疾病、免疫功能受损、治疗中接受大剂量糖皮质激素（以泼尼松计，>1.0mg·kg^-1·d^-1）以及气管插管、静脉导管等有创救治措施等^[26]。须对该类患者行呼吸道分泌物真菌监测，包括涂片、培养；对可疑患者及时进行血或支气管肺泡灌洗液的1,3-β-D-葡聚糖（G试验）、半乳甘露聚糖（GM试验）检测。考虑侵袭性念珠菌病可能时，可选用氟康唑或棘白菌素类抗真菌治疗；考虑侵袭性肺曲霉病时，可选用伏立康唑、泊沙康唑或棘白菌素类治疗。不建议两种以上抗真菌药物联合使用。

2.3 抗继发感染用药的注意事项

在临床应用过程中应关注常见抗感染药物的不良反应及与其他药物之间的相互作用等，必要时对部分抗感染药物进行治疗药物监测（Therapeutic Drug Monitoring，TDM）。

基于TDM结果，结合患者临床症状、合并用药、肝肾功能等调整给药方案，实施个体化治疗。

针对COVID-19患者的TDM，必须在生物安全水平2级及以上的实验室进行。药物达到稳态后，进行采血检测，常见抗感染药物的血药浓度监测及剂量调整事项见表3。

3 抗低氧血症用药

低氧血症是重症、危重症新冠肺炎患者的主要临床症状之一。新冠肺炎重型患者肺泡炎性渗出严重且有大量黏液，除进行有效的氧疗等治疗措施外，药物治疗需注意如下事项：

（1）祛痰药物如氨溴索、溴己新等能对患者呼吸道内黏液进行稀释或溶解，保持气道通畅，有助于改善缺氧状态^[28]；

（2）盐酸氨溴索注射剂应避免与中枢性镇咳药右美沙芬等同时使用，以免稀化痰液堵塞气道^[29]；

（3）雾化吸入扩张支气管药物效果有限，可能增加COVID-19气溶胶传播风险，应慎用^[30-31]；

（4）氧疗患者不宜使用影响呼吸的镇痛镇静药物，可使用口服抗焦虑药物、助眠药物缓解紧张焦虑的情绪^[32]；

（5）新冠病毒可抑制窦房结的功能而发生窦性心动过缓，故应慎用对心脏有抑制作用的镇静药物；

（6）使用ECMO时，建议短程应用小剂量肌松药物。需谨慎使用阿片类药物和右美托咪定^[17]；

（7）使用ECMO时，下列药物可能需要增加初始剂量^[33-39]：咪达唑仑、右美托咪定、丙泊酚、芬太尼、吗啡、瑞芬太尼、伏立康唑等，维持剂量建议根据临床效应调整，有条件时参考血药浓度监测结果调整剂量；

（8）使用ECMO时，下列药物无需调整剂量^[33,40-45]：万古霉素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、β-内酰胺类、氟康唑、奥司他韦等；

（9）使用ECMO时，下列药物剂量调整资料欠缺或尚存在争议^{[40-42,45-50]}：洛匹那韦/利托那韦、利巴韦林、卡泊芬净、利奈唑胺，建议按常规推荐剂量给药，根据临床效应、有条件时参考血药浓度监测结果调整剂量。

4 抗脓毒休克用药

根据脓毒症3.0定义及诊断标准，当患者出现呼吸频率≥22次、意识改变、收缩压≤100mmHg中的两项时，应参照SOFA标准进一步评估患者的脏器功能，当脓毒症相关序贯器官衰竭评分较基线上升≥2分，可诊断为脓毒症。脓毒性休克是在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压(MAP)≥65mmHg，以及血乳酸水平>2mmol·L^{-1 [51]}。新型冠状病毒肺炎的脓毒症休克发生率约1% ^[52]。当发现患者心率突发增加大于基础值的20%或血压下降大于基础值20%以上伴有皮肤灌注不良和尿量减少等表现时，应密切观察患者是否存在脓毒症休克、消化道出血或心功能衰竭等情况。此外，Lancet最新研究提示，在没有细菌感染的情况下，病人也已出现脓毒症，可能是病毒性脓毒症^[53]。脓毒症休克初始治疗药物中需要注意以下药物（表4）的合理使用^[54]：

对于需使用表4中血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐以MAP65mmHg作为初始复苏目标。因为与65mmHg比较，更高的MAP目标值对患者28天及90天病死率、尿量、肾功能、动脉乳酸水平等均无显著改善^[56-58]。但对于特殊患者，MAP目标值应根据患者的个体化情况而定，例如有高血压基础的脓毒性休克患者可能需要维持较高的MAP。

5 维持营养平衡用药

对所有新型冠状病毒肺炎住院患者都推荐进行营养风险筛查及营养评估（推荐使用NRS2002量表）。所有入住ICU的重症患者，均应尽早对患者启动营养不良风险评估（推荐使用NUTRIC量表）^[59-60]。营养支持应遵循“五阶梯”原则^[61]。

5.1 轻型、普通型

患者摄入目标总热量20～30kcal·kg^-1·d^-1，蛋白质1.0～1.5g·kg^-1·d^{-1 [60]}。对胃肠功能正常、经口进食能满足目标能量和目标蛋白质需求的患者，可予均衡膳食建议。对不能进食的患者，建议48h内启动肠内营养。

5.2 重型、危重型^{[1,23,60,62-65]}

血流动力学稳定24~48h后，应尽早启动肠内营养，即使在俯卧位通气或ECMO期间。但在严重全身性感染或感染性休克的急性期，不建议给予全肠外营养；建议首选鼻胃管经胃营养，对不适合经胃营养的患者，可采用幽门后喂养途径，如鼻肠管等；肠内营养应优先选择以完整蛋白为氮源的整蛋白型制剂。针对存在消化系统疾病的患者（如胃肠道功能障碍、肠道动力障碍等）及具有基础疾病（如糖尿病、脂肪消化障碍等）患者，应针对性选择不同的肠内营养制剂。患者可以使用富含ω-3脂肪酸的肠内营养制剂；目标喂养量建议采用基于体重的简化公式（20~30kcal· kg^-1·d^-1）确定，以低剂量起始喂养。如喂养不耐受，可考虑滋养型喂养（输注速度：10~20 kcal·h ^-1 或10~30mL·h^-1）。强化蛋白质供给，目标蛋白需要量1.5~2.0g·kg^-1·d^-1；应密切关注患者接受肠内营养支持后的不良反应，尤其是腹泻。应针对腹泻发生的原因进行分析，并采用相应措施解决；对存在经口进食障碍或肠内营养禁忌证的患者，需在3~7天内启动肠外营养。应个体化制定肠外营养配方；在行肠外营养时，非蛋白供能比：糖/脂比为（50~60）/（40~50）；非蛋白热卡/氮为（100~150）/1。肠外营养中可以添加富含EPA、DHA成分的脂肪乳。注意维生素B12的补充。接受ECMO和连续性血液净化治疗的患者使用肠外营养时，慎用富含脂肪乳剂的静脉营养制剂；接受肠外营养支持的患者，应常规监测血糖、血脂、血常规、凝血指标及肝肾功能等；进入ICU的患者接受肠外营养时，应每日监测电解质；应避免过度喂养，重症患者的肠内营养和肠外营养应在3~7天内逐渐达到目标喂养量。

6 维持水、电解质及酸碱平衡用药

除肺部外，新冠病毒的攻击靶点还包括心脏、肾脏、肠道等器官^[5]。COVID-19重症患者较易出现水、电解质及酸碱平衡失常的情况，需注意以下药物的合理使用：

（1）高钠血症治疗：浓缩性高钠血症以补水为主，补钠为辅。潴钠性高钠血症应限制钠摄入，可用5%葡萄糖注射液稀释疗法或者鼓励多饮水，但必须同时使用排钠性利尿药。

（2）低钠血症治疗：高血容量低钠血症在限制液体入量的同时，可选用高渗盐、袢利尿剂等，不应使用血管加压素受体拮抗剂。低血容量低钠血症可输注0.9%氯化钠注射液或晶体平衡液，对于血液动力学不稳定患者，应特别注意快速液体复苏治疗^[66]。对于重度低钠血症，使用稀释成3%的氯化钠注射液纠正，注意不可过快过急，12小时内血钠升高应＜4~5mmol·L^-1。

（3）高钾血症治疗：可使用10%葡萄糖酸钙注射液10~20mL 加等量葡萄糖注射液（缓慢静脉注射），5%碳酸氢钠注射液，25%~50%葡萄糖注射液加普通胰岛素注射液，排钾性利尿药等。严重者可采用透析疗法。

（4）低钾血症治疗：口服补钾首选氯化钾缓释片或溶液，还可选用碳酸氢钾、枸橼酸钾等。静脉补钾选用10%氯化钾注射液，速度以20~40mmol·h^-1为宜，终浓度不超过0.3%，原则为见尿补钾。严禁静脉推注补钾。

（5）代谢性酸中毒治疗：以积极去除病因为主，必要时给予碱性药物。补碱治疗可口服碳酸氢钠片，轻者1.5~3g·d^-1，重度患者10~15g·d^-1，必要时可采用静脉输注方式。

（6）代谢性碱中毒治疗：轻、中度者以治疗原发病为主，一般不需要特殊处理。严重者应首选生理盐水。其他治疗药物包括氯化铵溶液、盐酸精氨酸注射液、乙酰唑胺片等。

7 维持微生态平衡用药

根据新型冠状病毒肺炎患者病情需要，可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染。

微生态调节剂是在微生态学理论指导下所生产的一类能够调节肠道微生态失衡，保持微生态平衡，提高宿主（人、动植物）健康水平或增进健康状态的生理性活菌（微生物）制品。同时也包括这些菌体的代谢产物以及促进这些生理菌群生长繁殖的物质制品。微生态调节剂分为益生菌、益生元、合生元三部分，其中益生菌为临床常用制剂^[67-69]。

益生菌是能够促进肠内菌群生态平衡，对宿主起有益作用的活的微生物制剂。强调益生菌必须是活的微生物成员，其死菌及代谢产物则不包括在内。常见的益生菌主要有以下种类：乳杆菌属、双歧杆菌属、肠球菌属、链球菌属、芽孢杆菌属、梭菌属、酵母菌属。

益生菌服用时间能影响活菌到达肠道的数量，推荐与食物同服（食物温度不能过热），或用牛奶冲服；布拉氏酵母菌基本不受食物的影响，但若要快速起效，应避免与食物同服。

益生菌为活的微生物，应避免与抗菌药物同时服用，以免影响疗效。若需同时应用抗菌药物，建议错开时间服用，最好间隔2~3h以上。布拉氏酵母菌、酪酸菌和芽孢杆菌制剂对抗菌药物不敏感，可与抗菌药物同时使用。

储存方式除地衣芽孢杆菌、酪酸梭菌、凝结芽孢杆菌、枯草杆菌制剂可常温保存外，其他肠道微生态制剂均需冷藏保存，注意避光、密封。

益生菌是安全性很高的一类药物，罕见的不良反应是菌血症，对于免疫功能低下的老年人，应用时应注意观察。

8 维持组织器官功能平衡用药

部分COVID-19患者各器官功能急剧恶化^[53,70-71]，这可能是由体内爆发的“细胞因子风暴”导致。

“细胞因子风暴”是机体感染微生物后引起的体液中多种细胞因子如肿瘤坏死因子、白介素、干扰素等迅速大量产生的现象。“细胞因子风暴”与危重型患者肺外多器官功能衰竭相关^[72-74]，实际是轻症向重症和危重症转换的一个重要节点，同时也是重症和危重症死亡的一个原因。老年、肥胖以及有基础疾病者，其器官功能状态本来不佳，“细胞因子风暴”更加重了器官功能损伤，临床用药方案必须根据器官功能进行调整。

8.1 糖皮质激素的使用

不建议用于轻型及普通型患者；重型和危重型COVID-19不建议常规给予全身性糖皮质激素治疗^[1-2,5]。以下情况可以酌情使用^[1-2,5,17]：

对于氧合指标进行性恶化、出现急性呼吸窘迫综合征（PaO₂/FiO₂<200mmHg）；症状（包括发热、咳嗽或其他相关感染症状）发生10d以内，影像学表现进展迅速；机体炎症反应过度激活状态。可选择甲泼尼龙1~2 mg·kg^-1·d^-1，静脉滴注3~5d。注意较大剂量糖皮质激素的免疫抑制作用会延缓对新型冠状病毒的清除。

8.2 细胞因子风暴防治^[5,17]

（1）肝素：起保护内皮细胞的作用，低分子肝素1~2支/d，持续至患者D-二聚体水平恢复正常。一旦纤维蛋白降解产物≥10 μg·mL^-1和（或）D-二聚体≥5μg·mL^-1，则改用普通肝素抗凝。

（2）大剂量维生素C治疗：100~200mg·kg^-1·d^-1，静脉滴注，持续使用时间以氧合指数显著改善为目标。

（3）大剂量广谱蛋白酶抑制剂（乌司他丁）：可降低血浆炎症因子IL-6水平，提高抗炎因子IL-10 水平^[75]，每天60～100万单位，持续至肺部影像学检查改善。

（4）IL-6拮抗剂托珠单抗：托珠单抗是靶向IL-6人源化单抗，该药能与IL-6受体结合，阻断IL-6引起的生物效应，目前已进入临床试验（注册号：ChiCTR2000029765）；可试用于双肺广泛病变者及重型患者且IL-6水平升高者；首次剂量4~8mg·kg^-1，推荐剂量400mg，加入生理盐水100mL，输注时间大于1小时。首次用药疗效不佳者，可在12小时追加应用一次（剂量同前）。累计给药次数最多为2次，单次最大剂量不超过800mg。注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。

（5）口服甘草酸二铵+维生素C^[76]：甘草酸二铵：在发热急性期使用，用法为口服，150mg，tid。高血压患者慎用；维生素C：在急性期及康复期使用，用法为口服，0.5g，qd或tid（根据患者对于维生素的耐受性决定给药频次）。

8.3 免疫调节药物的合理使用

（1）胸腺肽α1（胸腺法新）^[1,17,77]：可应用于淋巴细胞低、细胞免疫功能低下的重型患者。1.6mg，皮下注射，qd或bid。机体炎症反应过度激活状态的患者勿使用。

（2）人免疫球蛋白：不推荐常规使用人免疫球蛋白治疗^[1-2,5,17]，儿童重型、危重型病例可酌情给予静脉滴注丙种球蛋白10g·d^-1，疗程为3~5d^[5,17]。

8.4 静脉血栓栓塞症防治

（1）轻型、普通型：鼓励积极活动，多饮水；若Padua或Caprini评估为静脉血栓栓塞症高危或中高危患者，建议首选低分子肝素药物预防^[17,78]。

（2）重型、危重型：合并高出血风险，建议使用间歇充气加压泵预防；合并低出血风险，建议首选低分子肝素预防；对于严重肾功能衰竭者（肌酐清除率<30mL·min^-1），建议使用普通肝素；对于合并血小板减少或应用肝素期间出现肝素诱导性血小板减少症的患者，推荐应用阿加曲班、比伐卢定、利伐沙班等抗凝药。

8.5 降血压药物的合理使用

（ 1 ）COVID-19病例中46.4%的患者合并有高血压^[79] 。干咳是血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor，ACEI）较常见的不良反应，注意与COVID-19临床症状鉴别区分^[53,79]。

（2）对于长期服用ACEI 类或血管紧张素II 受体拮抗剂（Angiotensin II Receptor Blocker，ARB）类药物的高血压患者，如果感染SARS-CoV-2，只要目前血压维持稳定，则不应停用原有的治疗方案，每日规律服药，监测血压^[80-81]。

（3）临床选用ACEI、ARB和利尿剂时应注意观察COVID-19的病情变化以及降压效果。

8.6 肝功能不全用药的注意事项

研究显示，28.9%的患者出现肝脏功能异常，28d病死率高达61.5%^[70]。新型冠状病毒可能损伤胆管细胞，感染及抗病毒药物的使用等也有可能引起肝细胞发生严重损害，需注意监测患者肝功能及调整药物的剂量。

（1）出现急性肝损伤时宜选择主要经肾脏排泄的药物，如青霉素G、头孢唑林、头孢他啶、万古霉素、达托霉素、左氧氟沙星等。

（2）对于原有慢性肝功能损伤患者，使用经肝脏为主要清除途径的抗菌药物时，可根据Child-Pugh分级指导剂量的调整^[82]，具体见表5。

（3）若出现药物性肝损伤，可选用抗炎护肝药如甘草酸制剂等。不推荐联用两种以上护肝药物或预防性用药。

8.7 肾功能不全用药的调整

COVID-19重症和危重症患者，急性肾损伤（AKI）发生率为28.9%^[70,83]，主要表现为肾小管损伤。当合并用药较多、严重感染的患者，应监测肾功能并调整用药。慢性肾功能不全的COVID-19患者也需要调整用药。

（1）在没有容量负荷过重的情况下，不推荐常规使用髓袢利尿剂来预防和治疗AKI；不推荐应用小剂量多巴胺预防或治疗AKI。

（2）出现AKI 的患者应尽可能避免使用肾毒性较大的药物（如：两性霉素B、氨基糖苷类药物、第一代头孢菌素、磺胺类药物等）。使用主要经肾脏排泄的药物时需按照肌酐清除率调整药物剂量。

（3）脓毒症AKI的抗菌药物调整^[82]：a)初始剂量：在严重脓毒症早期使用β-内酰胺类、糖肽类、达托霉素和氨基糖苷类等亲水性抗菌药物时，Vd及药物清除率可能增大，需要给予负荷剂量。而大环内酯类、氟喹诺酮类、利福平和利奈唑胺等脂溶性抗菌药物的Vd 变化对药物浓度影响不大，可根据肾脏功能进行调节。b)维持剂量：应根据肾功能进行维持剂量的调整，监测药物浓度调整药物剂量。

（4）慢性肾功能不全的调整^[82]：a)给药间隔不变，减少单次剂量：适用于半衰期短的药物和时间依赖性抗生素，如β-内酰胺类。b)延长给药间隔，单次给药剂量不变：适用于半衰期较长的药物及浓度依赖型抗菌药物，如氨基糖苷类。c)减少单次剂量和延长给药间隔相结合：适用于浓度伴时间依赖型，如喹诺酮类。d)终末期肾病接受规律肾脏替代治疗的患者，结合CrCl及各种血液透析参数等调整给药方案。

8.8 连续性肾脏替代治疗使用时的剂量调整

连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是重症COVID-19高炎症反应或AKI的危重患者治疗的重要手段。在使用CRRT治疗期间，需考虑其对药物清除的影响，及时调整药物剂量^[77]。CRRT 使用时应注意以下药物的使用：

（1）新型冠状病毒肺炎CRRT时的抗凝治疗^[84]：无活动性出血、且凝血功能正常或亢进的患者，建议选择肝素或低分子肝素；合并活动性出血或高危出血风险的患者，治疗前国际标准化比值（INR）≥1.5的患者，可不用抗凝药物；合并活动性出血或高危出血风险的患者，若治疗前INR<1.5且无枸橼酸禁忌，建议使用标准枸橼酸抗凝方案；存在枸橼酸禁忌，可使用阿加曲班抗凝；合并弥散性血管内凝血的患者，在补充凝血因子和肝素类药物基础抗凝治疗后，如INR≥1.5，则不用抗凝药物；INR<1.5时可适当增加肝素类药物剂量。

（2）新型冠状病毒肺炎CRRT时抗感染药物的剂量调整^[85-86]：COVID-19患者在行CRRT时抗感染药物的剂量调整建议如表6所示。一般不需要调整剂量的药物有：利巴韦林、洛匹那韦/利托那韦、莫西沙星、阿奇霉素、替加环素、多黏菌素B、伏立康唑、泊沙康唑、卡泊芬净、米卡芬净、两性霉素B等；需要调整剂量的药物有哌拉西林他唑巴坦、美罗培南、亚胺培南西司他丁、氨曲南、阿米卡星、左氧氟沙星、环丙沙星、万古霉素、达托霉素、SMZ/TMP、氟康唑等。

9 退热药物

腋下温度超过38.5 ℃的患者，可考虑使用退热药物缓解发热，以保障患者正常饮食和睡眠，以便有体力对抗病毒。对乙酰氨基酚和布洛芬是WHO推荐的退热药物。

（1）对乙酰氨基酚：适用于3月龄以上的儿童和成人。12岁以上儿童及成人一次0.5g，可间隔4~6h重复用药一次，成人最大日剂量是2g；3月龄至12岁儿童，按10~15mg·kg^-1给药，24h内不超过4次，最大日剂量90mg·kg^-1；推荐剂量下使用安全性高，但超过最大剂量会造成肝损伤，常用的复方感冒药中，多含有“对乙酰氨基酚”成分，应避免含相同有效成分药品叠加服用；对乙酰氨基酚过敏或蚕豆病患者等特殊人群，慎用对乙酰氨基酚。

（2）布洛芬：适用于6月龄以上的儿童和成人。12岁以上儿童及成人一次0.2g，可间隔4~6h重复用药一次，24h内不超过4次；6月龄至12岁儿童，按5~10mg·kg^-1给药，6h给药一次。若采用直肠给药方式，单次给药剂量为20mg·kg^-1，间隔时间6h。布洛芬是抗炎药物，虽可使血管紧张素转换酶2水平升高，但目前尚无证据证实布洛芬会使covid-19患者症状恶化^[87]。

«新型冠状病毒肺炎临床合理用药专家共识»编写组

编写组长: 张玉 陈孝张毕奎赵荣生缪丽燕 武新安

审核专家成员名单(按姓氏拼音排序)

熬海莲 陈孝 陈维红 陈剑鸿 陈世才 崔一民 董得时 杜光 董亚琳 冯欣 郭澄 胡欣

胡建新 韩方璇 黄振光 候锐刚 黄品芳 贾乐川 卢海儒 刘高峰 李正翔 李国辉 卢晓阳

刘向红 李朋梅 李智平 缪丽燕 马满玲 马瑞莲 邱峰 隋忠国 沈爱宗 索朗欧珠 宋燕青

童荣生 武新安 王家伟 吴东方 王建华 文爱东 许杜娟 徐珽 徐贵丽 谢娟 夏培元 杨敏 颜小峰 姚毅 尹东峰 于倩 张玉 朱珠 赵荣生 赵志刚 张毕奎 张艳华 张晓坚 左笑丛

张惠娟 张伶俐 张志清 肇丽梅 张健 翟所迪 泽碧 张兰 张波 周玉生

«新型冠状病毒肺炎临床合理用药专家共识»执笔专家成员名单(按姓氏拼音排序)

陈孝 陈杰 郭澄 胡欣 黄品芳 卢晓阳 李国辉 刘高峰 吕永宁 缪丽燕 史琛 武新安 张玉 赵荣生 张毕奎 张波 左笑丛

致谢：感谢以下临床药师对本共识编写做出的贡献（排名不分先后）：

伍三兰、李珂、曾芳、陈骏、吴婷婷、徐佳强、胡琪、黄怡菲、龚卫静、王静林、周莹、马利云、郑子明、龚妍、李佳，罗美娟，夏延哲，何秋毅，陈攀，曾嘉炜，赵丽岩，吴海燕

参考文献（略）