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新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行第二版） 一、适用人群 符合国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版修正版）》中诊断为重型和危重型的患者。 （一）重型 符合如下任何一条： 1.呼吸窘迫，呼吸频率（RR）≥30次/分； 2.静息状态、无吸氧时指脉氧饱和度≤93%； 3.动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300mmHg； 4.符合以上任何一条，按照重型管理；或者，虽然尚未达到上述重型诊断标准，亦按重型管理病例：肺部影像学显示24-48小时内病灶明显进展＞50%者；年龄＞60岁、合并严重慢性疾病包括高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤、结构性肺病，肺心病以及免疫抑制人群等。 （二）危重型 符合如下任何一条： 1.出现呼吸衰竭，且需要机械通气； 2.出现休克； 3.合并其他器官功能衰竭需收入ICU治疗。 二、重型患者的诊疗 （一）临床预警指标 重型病例，需要进行生命体征、SpO2、意识状态及临床常规器官功能评估。根据病情需要监测内容：血常规、尿常规、生化指标（肝肾功能、乳酸、血糖、电解质、乳酸脱氢酶等）、心肌损伤标志物、C反应蛋白、降钙素原、凝血功能、动脉血气分析、心电图及胸部影像学检查。 此外，以下指标变化应警惕病情恶化： 1.外周血淋巴细胞计数进行性降低；淋巴细胞中B淋巴细胞明显降低，CD4及CD8T细胞不断下降； 2.外周血炎症因子如IL-6、反应蛋白进行性上升； 3.组织氧合指标乳酸进行性升高； 4.高分辨CT显示病变范围快速扩大。 （二）治疗 1.治疗原则 卧床休息，支持治疗，保证充分热量；维持水、电解质与酸碱平衡；及时进行氧疗及机械通气等生命支持措施，预防和治疗并发症；治疗基础疾病；预防继发感染。总之，使患者在最可能有效的生命保障状态下，渡过重症期病程。 2.氧疗与呼吸支持 （1）低氧血症患者，PaO2/FiO2在200-300mmHg。 1）应接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解。建议鼻导管氧流量一般不超过5L/分；面罩氧疗氧流量一般5-10L/分。 2）经鼻高流量氧疗（HFNC）：当患者接受鼻导管或面罩吸氧后2小时，呼吸窘迫和（或）低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗。 经以上高流量氧疗支持2小时，如氧合指标无改善或进一步恶化，应改为无创机械通气（NIV）或有创机械通气。 （2）低氧血症患者，PaO2/FiO2在150-200mmHg。 首选NIV治疗。此类患者使用无创机械通气治疗的失败率很高，应进行密切监测。若短时间（1-2h）病情无改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创机械通气。 （3）低氧血症患者，PaO2/FiO2小于150mmHg。 1）有创机械通气。 实施肺保护性机械通气策略，即小潮气量(4-6ml/kg理想体重)和低吸气压力(平台压<30cmH2O)进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤；应评估肺可复张性，依据最佳氧合法或FiO2-PEEP对应表（ARDSnet的低PEEP设定方法）设定PEEP。 2）肺复张。 有创机械通气FiO2高于0.5才可达到氧合目标（或符合中重度ARDS标准）时，可采取肺复张治疗。肺复张前，需做可复张性评价，评价手段包括超声、P-V曲线、电阻抗成像（EIT）等。 3）俯卧位。 PaO2/FiO2持续低于150mmHg，应考虑实施每日12小时以上俯卧位通气。 4）有创机械通气撤离。 患者经治疗后若氧合指标改善（PaO2/FiO2持续大于200mmHg），且神志清醒、循环稳定，可考虑启动评估撤机程序。 （4）体外膜肺氧合（ECMO）。 1）ECMO启动时机。当保护性通气和俯卧位通气效果不佳，且符合以下条件，应尽早考虑评估实施ECMO： 在最优的通气条件下（FiO2≥0.8，潮气量为6ml/kg理想体重，PEEP≥10cmH2O，且无禁忌证），并符合以下之一： a)PaO2/FiO2＜50mmHg超过3h； b)PaO2/FiO2＜80mmHg超过6h； c)FiO21.0，PaO2/FiO2＜100mmHg； d)动脉血pH＜7.25且PaCO2＞60mmHg超过6h，且呼吸频率＞35次/分； e)呼吸频率＞35次/分时，动脉血pH＜7.2且平台压>30cmH2O； f)合并心原性休克或者心脏骤停。 2）ECMO禁忌证。 合并无法恢复的原发疾病；存在抗凝禁忌；在较高机械通气设置条件下（FiO2＞0.9，平台压＞30cmH2O），机械通气超过7天；年龄大于70岁；免疫抑制；存在周围大血管解剖畸形或者血管病变等。 3）ECMO治疗模式的选择。 推荐选择VV-ECMO模式。当出现循环衰竭时应判断其原因，是否存在心原性休克，以决定是否需要VA-ECMO的模式。 3.循环监测与支持 1）遵循组织灌注导向的血流动力学治疗原则，严密监测患者循环状态，出现血流动力学不稳定状态（休克、收缩血压<90mmHg或比基础血压降低40mmHg，或需要使用血管收缩药物，严重心律失常等)时，应仔细鉴别原因，正确处理不同类型休克，改善组织灌注，并积极处理严重心律失常。 2）应选择简便、易维护管理的血流动力学监测技术。 不推荐床旁实施技术复杂的有创血流动力学监测。条件许可时，超声多普勒监测是无创、便捷的监测手段，应予以积极采用。 3）血流动力学不稳定状态出现时，在容量管理上，应当努力保持满足组织灌注的最低血容量，以避免容量过负荷、加重肺损伤。即给予恰当容量复苏，必要时，使用常见的血管活性药物如去甲肾上腺素。 由于肺部病变严重、呼吸支持条件较高，患者容易发生急性肺心病（ACP），应密切监测右心功能，使用改善氧合肺保护通气策略，以降低肺循环阻力。 当患者合并心肌酶（特别是肌钙蛋白）或/和BMP显著升高，需要密切监测心脏功能，警惕出现心源性休克。 4.营养支持治疗 1）重型新冠肺炎患者，应根据NRS2002评分进行营养风险筛查。 2）尽早启动肠内营养。不建议早期单独使用PN或补充性PN联合EN。 3）对于血流动力学不稳定的患者，应在液体复苏完成、血流动力学基本稳定后，尽早启动营养支持。对于不威胁生命的、可控的低氧血症或代偿性/允许性高碳酸血症的情况下，即使在俯卧位通气或ECMO期间，都不推荐延迟启动营养支持治疗。 4）建议对重型患者留置鼻胃管经胃营养。对不适合经胃营养的患者，采用幽门后喂养途径，如鼻肠管等。 5）对于重型患者，目标喂养量25-30kcal//kg/d，以低剂量起始喂养。如喂养不耐受，可考虑滋养型喂养(输注速度10-20kcal/h或10-30ml/h)。 6）强化蛋白质供给，目标蛋白需要量1.5-2.0g/kg/d。 当蛋白量摄入不足时，建议在标准整蛋白制剂基础上额外添加蛋白粉。 7）重型新冠肺炎患者可以使用富含Ω-3脂肪酸的肠内营养制剂。肠外营养中可以添加富含EPA、DHA成分的脂肪乳。 8）对实施EN的患者采取相应措施，防止发生呕吐反流。 9）发生喂养相关性腹泻者，建议改变营养液输注方式或配方成分。 5.抗病毒治疗 发病10天内，可试用洛匹那韦/利托那韦，疗程不超过2周。服药期间应密切监测药物不良反应，以及与其他药物间的相互作用。 6.人免疫球蛋白（IVIG） 目前，没有充分的循证医学证据支持IVIG对冠状病毒有临床疗效，危重患者可以酌情应用。 7.恢复期血浆 将含有新型冠状病毒抗体的人恢复期血浆用于早期新冠肺炎患者，可以作为特异性治疗的一种选择。如应用恢复期血浆，应检测血浆中保护性抗体滴度水平。 8．糖皮质激素 目前没有循证医学证据，支持应用糖皮质激素改善新冠肺炎重型预后，不推荐常规使用糖皮质激素。对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者，可以考虑使用甲强龙40mgq12h共5天方案予以短期治疗，使用前应分析患者有无激素使用禁忌证。 9.抗细菌治疗 如果无明确细菌感染证据，不建议常规使用抗菌药物。 需要注意的是，重型患者往往病程已经超过5-7天，多存在细胞免疫抑制的表现，特别是入住ICU需要有创机械通气的患者，需要注意继发细菌或真菌感染。 若条件许可，应积极行呼吸道病原体监测，进行针对性的抗感染治疗。如90天内有抗菌药物应用史、住院时间超过72小时、或既往存在结构性肺病，抗菌药物选择应考虑覆盖耐药菌。 10.其他用药 对淋巴细胞计数低、细胞免疫功能低下的重型患者，建议考虑使用胸腺肽α1；可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡;中成药使用方面，尽管现在处于临床试验阶段，可考虑使用血必净。 11.静脉血栓栓塞症（VTE） 重型患者由于卧床时间较长，且常合并凝血功能异常，需关注VTE风险，酌情抗凝治疗。 12.镇痛镇静 应给予重型机械通气的患者适当的镇痛镇静治疗，根据患者病情及治疗措施设定镇痛、镇静目标；必须重视对重型新冠肺炎患者的人文关怀。 13.AKI与多器官功能 重型患者，可能合并多器官功能损害，包括颅脑、肾脏、肝脏、消化道、凝血功能损害等，治疗中应当注意评估器官功能，加强器官功能支持。 患者出现AKI的比例并不高，谨慎评估进行肾脏替代治疗的时机。一般情况下，在KDIGO标准的二阶段，亦即肌酐增值基线值的2-2.9倍，尿量持续12小时以上少于0.5ml/kg/h，应采用肾脏替代治疗。 14.中医治疗 （1）参照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版修正版）》适用于重症和危重症的处方。 （2）《关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒汤”的通知》中推荐的处方。 （3）静脉用药 重症： 血必净注射液100ml加生理盐水250ml，每天1次，同时加用生脉注射液100ml加生理盐水250ml，每天1次。 体温高于38.5℃者：喜炎平注射液100mg加生理盐水250ml，每天1次。（注：用药后大便次数增加是用药的反应，有泻热分消的功效。） 危重症： 血必净注射液100ml加生理盐水250ml，每天1次，同时加生脉注射液100ml加生理盐水250ml，每天1次。同时减少等量的液体，保证患者液体支持治疗，不增加容量，减轻肺水肿和心脏的负担。 高热不退者：安宫牛黄丸1丸，每天1次。 休克者：加用参附注射液100ml加生理盐水250ml，每天1次。 三、转出重症病房标准 当重型新冠肺炎患者情况稳定，氧合改善，不需要进行生命支持时，应尽早转出重症病房。转出标准（需全部符合）： 1）意识清楚。遵嘱，镇痛镇静剂和/或肌松剂已停用； 2）已经撤离机械通气。呼吸空气或低流量吸氧(鼻导管或普通面罩)时，呼吸频率<30次/分，且SpO2>93%； 3）循环稳定。不需要升压药及液体复苏； 4）无其他急性进展性脏器功能障碍。不需要支持治疗措施，如血液净化等。
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