|
作 者：姜毅1 徐保平2 金润铭3 郑跃杰4 谢正德5 林丽开6 尚云晓7 陆小霞8 舒赛男9 白燕3 邓继岿10 陆敏11 叶乐平12 王天有13 王永炎14 王雪峰15 高立伟2 李兴旺16 赵东赤17 杨永弘5 申昆玲2
2019年12月以来，随着国内各省市新型冠状病毒感染的肺炎疫情的蔓延，已陆续出现多例儿童病例[1]。为进一步指导儿童新型冠状病毒感染的救治工作，参考国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》和儿科相关病毒感染诊疗策略，特制订《儿童新型冠状病毒感染诊断、治疗和预防专家共识（第一版）》，供临床参考。、冠状病毒（Coronavirus, CoV）属于巢状病毒属（Nidovirales）冠状病毒科（Coronavirinae）家族，可分为4个属：α-冠状病毒、β-冠状病毒、γ-冠状病毒和δ-冠状病毒。α-冠状病毒和β-冠状病毒仅感染哺乳类动物，而γ-冠状病毒和δ-冠状病毒主要感染鸟类，少数也可感染哺乳类动物。目前能感染人的冠状病毒包括α属的229E和NL63，β属的OC43和HKU1、中东呼吸综合征相关冠状病毒（MERSr-CoV）、严重急性呼吸综合征相关冠状病毒（SARSr-CoV）和2019新型冠状病毒（2019-nCoV）。2019-nCoV属于β冠状病毒群[2]，该群包括Bat-SARS样（SL）-ZC45、Bat-SL ZXC21、SARSr-CoV、MERSr-CoV和2019-nCoV。目前的研究显示，2019-nCoV可能来自野生动物，其具体来源还有待进一步研究。 新型冠状病毒感染患者是主要传染源，但无症状感染者的传播作用不可轻视。目前的资料显示，其传播途径主要是呼吸道飞沫传播和接触传播[3]。密切接触新型冠状病毒感染患者和无症状感染者是导致儿童感染的主要途径。 各年龄段人群对新型冠状病毒普遍易感，老年人及具有基础疾病的人群易发生重症。截至目前，儿童实验室确诊病例不多，大多症状较轻，尚无死亡病例报道。 1 临床表现 基于目前的流行病学调查， 新型冠状病毒感染的潜伏期为1～14 d，多为3～7 d。对已报道的儿童确诊病例资料分析显示，发病年龄最小1个月，最大17岁 [4]。临床可表现为无症状[5]，或表现为发热、乏力、干咳，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道症状。也可能出现腹部不适、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状。 从目前收治的儿童病例情况来看，多数临床表现相对较轻，可无发热或肺炎表现，预后良好，多在1～2周内恢复，部分儿童病例或可进展为下呼吸道感染。不排除新型冠状病毒感染孕产妇分娩的新生儿发生感染和新生儿感染病例。目前由于儿童病例数较少，随着病原学检测的广泛应用，病例数可能会增加，有待更多的临床数据来进一步观察。 成人病例资料显示，重症病例多在起病1周后出现呼吸困难，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒性休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍[6-7]。虽然截至目前暂无儿童患者死亡病例，但不能忽视潜在的死亡风险。在严重急性呼吸综合征（SARS）和中东呼吸综合征（MERS）流行期间，尽管儿童患者与成人相比症状相对较轻，但也曾出现ARDS和死亡病例[8-11]。 2 辅助检查 2.1 实验室检查[3] （1）发病早期外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少，部分患者出现肝酶、肌酶和肌红蛋白增高。 （2）多数患者C反应蛋白和红细胞沉降率升高，降钙素原正常。 （3）严重者D-二聚体升高，外周血淋巴细胞数进行性减少。 （4）在咽拭子（儿童患者推荐使用鼻咽拭子）、痰液、下呼吸道分泌物、血液等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。 疑似病例或确诊病例应尽早行胸部X线检查，必要时行胸部CT检查。早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影和/或浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。 3 诊断 3.1 疑似病例[3] （1）发病前14 d内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史； （2）发病前14 d内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史； （3）发病前14 d内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者； （4）聚集性发病。 （1）发热和/或呼吸道症状； （2）具有上述肺炎影像学特征； （3）发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。 有流行病学史中的任何1条，符合临床表现中任意2条者可诊断。 疑似病例具备以下病原学证据之一者： （1）呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性； （2）呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。 新型冠状病毒病原学检测阳性，但未出现相应临床症状且影像学检查未见异常。 仅表现为发热、咳嗽、咽痛、鼻塞、乏力、头痛、肌痛或不适等，影像学检查无肺炎改变，也无脓毒血症表现。 有发热或无发热，伴有咳嗽等呼吸道症状，胸部影像学检查有肺炎改变，但未达到重症肺炎的表现。 符合下列任何一项[3,12-15]： （1）呼吸频率（RR）增快：1岁以下RR≥70次/min，1岁以上RR≥50次/min，除外发热和哭闹的影响； （2）氧饱和度＜92%； （3）有缺氧表现：辅助呼吸（呻吟、鼻翼扇动、三凹症），发绀，间歇性呼吸暂停； （4）意识障碍：出现嗜睡、昏迷、惊厥； （5）拒食或喂养困难，有脱水征。 符合以下情况之一，需入重症监护室（ICU）监护治疗者： （1）出现呼吸衰竭，且需要机械通气； （2）出现休克； （3）合并其他器官功能衰竭。 4 重症病例的早期识别[12-15] 根据儿童社区获得性肺炎的诊治经验，有重症新冠状病毒感染的肺炎患者接触史、有基础疾病（先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等）、有免疫缺陷或低下（长期使用免疫抑制剂）者，且符合下列指标中任何一项者提示患儿可能发展为重症病例。 （1）呼吸急促：2～12月龄者RR＞50次/min，1～5岁者RR＞40次/min，大于5岁者RR＞30次/min，除外发热和哭闹的影响； （2）持续高热3～5 d不退者； （3）出现精神反应差、嗜睡、意识障碍等意识改变； （4）酶学指标异常升高，如心肌酶、肝酶、乳酸脱氢酶等； （5）不能解释的代谢性酸中毒； （6）影像学结果提示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展者； （7）3月龄以下的婴儿； （8）肺外并发症； （9）出现其他病毒和/或细菌的混合感染。 5 鉴别诊断[3] 主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠状病毒等其他已知病毒性感染鉴别以及与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。在诊断时要考虑新型冠状病毒与其他病毒和/或细菌混合感染的情况。 6 治疗 6.1 治疗场所 （1）疑似病例需要单人单间隔离，可根据患儿病情遵医嘱家庭自我隔离； （2）确诊病例可收治在同一病室； （3）危重症患儿应尽早收入ICU。 卧床休息，支持治疗；保证充分热量摄入，多饮水，注意水电解质平衡，维持内环境稳定；监测体征、指氧饱和度等，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。根据病情监测血常规、尿常规、C-反应蛋白、肝肾及心肌酶学相关生化指标、凝血功能，必要时行动脉血气分析、及时复查胸部影像学。 积极控制高热。体温超过38.5℃伴有明显不适者，采用物理降温（温水擦浴、使用退热贴等）或应用退热药物治疗。常用药物有：布洛芬口服，5～10 mg/（kg·次）；对乙酰氨基酚口服，10～15 mg/（kg·次)。保持患儿安静，出现惊厥或抽搐时及时予以镇静。 有缺氧表现时，及时给予有效氧疗，包括鼻导管、面罩给氧，必要时经鼻高流量氧疗、无创或有创机械通气等。 目前尚无特效抗新型冠状病毒药物。 早期使用可降低病毒载量，有助于减轻症状，缩短病程。结合中国使用干扰素α治疗儿童毛细支气管炎、病毒性肺炎、急性上呼吸道感染、手足口病及SARS等病毒感染性疾病的临床研究及临床实践，推荐用法如下。 干扰素α 20万～40万IU/kg或2～4 μg/kg，灭菌注射用水2 mL，雾化吸入， 2次/d，疗程5～7 d。 可用于接触可疑新型冠状病毒感染患者的高危人群或病毒感染早期表现为上呼吸道症状者。鼻腔每侧1～2喷、口咽部共8～10喷（每喷含干扰素α2b 0.8万IU），1～2 h 1次，8～10次/d，疗程5～7 d。 在成人新型冠状病毒感染的肺炎患者治疗中有尝试使用，但其疗效和安全性尚待进一步明确。 避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。加强细菌学监测，有明确合并细菌或真菌感染者，需密切关注其病情变化，积极留取标本送检病原学，及时、合理应用抗细菌或抗真菌药物。 阿比多尔在部分成人新型冠状病毒感染的肺炎患者中有尝试使用，但其疗效和安全性尚待进一步明确。合并流感病毒感染者需加用奥司他韦等其他抗流感病毒药物。 根据患儿全身炎症反应的程度、呼吸困难程度、是否合并ARDS及胸部影像学进展情况确定，重症病例可短期内（3～5 d）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙 1～2 mg/（kg·d）。 在重症病例时可考虑酌情使用，但疗效尚需进一步评价。 在对症治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。 无创机械通气2 h病情无改善，或患儿不能耐受无创通气、气道分泌物增多、剧烈咳嗽，或血流动力学不稳定，应及时改为有创机械通气。有创机械通气采取小潮气量“肺保护性通气策略”，以降低呼吸机相关肺损伤。必要时采取俯卧位通气、肺复张或体外膜肺氧合（ECMO）等。 在充分液体复苏的基础上，改善微循环，使用血管活性药物，必要时进行血流动力学监测。 本病属于中医疫病范畴，系感受疫戾之气所致。各地可根据患儿病情、当地气候特点及儿童体质特点等情况，进行辨证论治。 临床表现 1：乏力伴恶心、呕吐、腹泻。推荐中成药：藿香正气口服液。 临床表现 2：乏力伴发热、咽痛、干咳。推荐中成药：金花清感颗粒、连花清瘟颗粒。 治法：扶正祛邪。 推荐方药：玉屏风散合不换金正气散加减。 炙黄芪9～12 g、炒白术6～9 g、厚朴3～9 g、苍术6～9 g、陈皮6～9 g、姜半夏3～6 g、藿香6～9 g、茯苓6～9 g、炙甘草3～6 g。 临床表现：恶寒发热或无热，干咳，咽痛，鼻塞，倦怠乏力，或呕恶，便溏，舌质淡或淡红，苔白腻，脉濡。 治法：宣肺透邪，解毒祛湿。 推荐方药：清气饮加减。 苍术6～9 g、厚朴3～9 g、陈皮6～9 g、藿香6～12 g、姜半夏3～9 g、炒杏仁3～9 g、苏叶9～15 g、桔梗6～9 g、贯众6～9 g、茯苓6～9 g、生姜3～6 g、甘草3～6 g。 临床表现：身热不退或往来寒热，咳嗽痰少，或有黄痰，气促喘憋，腹胀便秘，舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。 治法：解毒开闭，清肺利湿。 推荐方药：宣白承气汤合甘露消毒丹加减。 藿香6～9 g、苍术10 g、炙麻黄3～6 g、炒杏仁3～9 g、生石膏15～30 g、瓜蒌10 g、酒军3～6 g（后下）、黄芩6～9 g、茯苓6～9 g、丹皮6～9 g、石菖蒲6～9 g、川贝3～6 g。 临床表现：呼吸困难，神昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根，指纹青紫，可达命关。 治法：开闭固脱，解毒救逆。 推荐方药：参附汤合生脉饮加减。 人参3～6 g、制附片3～6 g（先煎1 h）、山茱萸6～12 g、麦冬6～9 g、肉桂3～6 g送服安宫牛黄丸。 临床表现：偶咳，倦怠乏力，自汗，纳差，便溏不爽，舌淡，苔白腻，脉细无力。 治法：补肺健脾，益气除湿。 推荐方药：六君子汤加减。 炙黄芪15 g、西洋参10 g、炒白术10 g、法半夏6 g、陈皮6 g、川贝3 g、茯苓15 g、藿香6 g、砂仁3 g（后下）。 心理疏导对病情恢复有重要作用。如果患儿（尤其是年长儿）出现情绪不稳、恐惧或有心理障碍时，需要积极予以心理干预及心理治疗。 确诊病例体温恢复正常3 d以上，呼吸道症状明显好转，肺部影像学显示炎症明显吸收，连续2次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少1 d），可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。疑似病例连续2次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少1 d），可解除隔离。 7 预防措施[33-35] 新型冠状病毒感染是一种新发、突发传染性疾病，所有人群均易感。根据《中华人民共和国传染病防治法》的相关规定，新型冠状病毒感染的肺炎已纳入法定乙类传染病,但按甲类管理。需要从控制传染源、阻断传播途径、保护易感人群3个环节进行预防。 传染源是新型冠状病毒感染者。根据患儿病情轻重，在医务人员指导下进行居家隔离观察或指定医院收治。居家隔离患儿尽量单间居住，减少与共同居住者的接触机会，居室保持通风，患儿使用后的物品做好必要的清洁和消毒工作；照顾患儿者应佩戴口罩，口罩使用后应妥善处理。 咳嗽或打喷嚏时，用纸巾、毛巾等遮住口鼻。勤洗手，鼓励儿童采用7步洗手法，从公共场所返回、咳嗽手捂之后以及饭前便后需彻底清洁双手，洗手前尽量不接触口、鼻、眼。儿童玩具需要定期消毒，如56℃加热30 min、75%酒精或含氯消毒剂和紫外线等。 疾病流行地区儿童应避免乘坐公共交通工具、去人群密集或空气流通差的公共场所，如去时需佩戴口罩。不要接触和食用野生动物；避免前往售卖活体动物的市场。 对有新型冠状病毒感染者密切接触史的儿童需监测体温和临床症状，一旦发现异常需及时去指定医院排查；对于新生儿，若其母亲确诊为新型冠状病毒感染，新生儿必须进行病原学检测，根据病情实施病房隔离或居家隔离观察。 均衡膳食、保持口腔健康、适量运动、作息规律、避免过度疲劳，提高自身免疫力是避免被感染的重要手段。保持情绪稳定和心理健康。接种疫苗是有效预防病毒感染的方法，目前新型冠状病毒疫苗研发工作已经启动。 参与本文编写的机构或学术组织：国家呼吸系统疾病临床医学研究中心；国家儿童医学中心；中华医学会儿科学分会呼吸学组；中国医师协会呼吸医师分会儿科呼吸工作委员会；中国医药教育协会儿科专业委员会；中国研究型医院学会儿科学专业委员会；中国非公立医疗机构协会儿科专业委员会；中国中药协会儿童健康与药物研究专业委员会；中国医药新闻信息协会儿童安全用药分会；“六一健康快车”项目专家委员会；全球儿科呼吸联盟 利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突 参考文献（略） (责任编辑：admin) |