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蝮蛇是我国广泛分布的蛇种，在我国北方地区是最常见的户外致伤中毒蛇种。动物学上属于蝰科、蝮亚科、亚洲蝮属。从地理分布上，京津冀地区以短尾蝮蛇为主，东北、内蒙古、山西及西北有岩栖蝮、中介蝮等，均为剧毒蛇。据报道，我国每年蛇咬伤患者达10万人次，蛇咬伤病死率为5％-10％，蛇咬伤致残丧失劳动能力者25％～30％。我院急救部作为北方地区最大的毒蛇伤救治中心，十余年来年接诊蝮蛇咬伤大于200例，救治过大量危重型蝮蛇咬伤患者，救治成功率高，积累了丰富的救治经验。现将蝮蛇咬伤各种临床表现、快速诊断 标准及有效的临床治疗方法作一总结，以期为急诊同道在诊治毒蛇咬伤患者时提供可靠的参考数据。 1临床表现 蛇咬伤中毒后的临床及理化表现与所含毒素有关，因而对全身的损害也有所差异。轻者发生肝、肾功异常，凝血系统功能障碍；重者可因急性呼吸衰竭、循环衰竭、多器官衰竭及出血而死亡。按照国内传统的分类方法，根据所含蛇毒的不同将毒蛇分为神经毒、血循毒和混合毒三类。蝮蛇毒液为混合毒，即包含神经毒素和血循毒素，因此，现在对患者的临床表现从神经毒素表现、血循毒素表现、器官功能损害及致残与死亡来表述。 1．1神经毒素表现 神经毒素可阻断神经肌肉结合点的传导，引起横纹肌瘫痪，轻者表现为眼睑下垂、复视等，重者可导致呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭，甚至心跳呼吸停止，是国内外大多数剧毒蛇咬伤后短时间内死亡的主要原因。经过我院急救部多年对临床病例观察发现，北方地区蝮蛇(以下简称蝮蛇)咬伤后仅少数患者主诉发生复视、视物模糊，多呈一过性，且持续时间短(仅为2-3 d)，无明显言语功能障碍、吞咽困难、呼吸困难病例，以上均提示蝮蛇所致神经毒症状相对轻微。 1．2血循毒素表现 蝮蛇咬伤后血循毒素导致损害较多。局部症状相对较重而明显，主要由凝血毒素引起，几乎所有的病例发生局部皮下瘀斑，伴有肿胀，部分患者有齿痕周围组织坏死、水泡、血泡，肿胀及瘀斑范围进展快，我们发现来诊患者多在12 h左右可超过两个大关节，24 h后甚至到达第三个大关节如肩、髋关节位置。在我们收治的患者中，头部或躯干部位咬伤者大多出现胸腹背部大片瘀斑，提示经淋巴管回流方向的广泛皮下出血，但器官出血、牙龈出血、血尿、便血等较为罕见，未发生大出血死亡，原因考虑为来诊患者均及时给予了抗蝮蛇毒血清治疗。而凝血指标的异常率近30％，表现为凝血时间延长、纤维蛋白原(Fg)下降、D-二聚体升高等，多可在7-10 d内恢复。DIC样综合征是蛇咬伤后凝血功能障碍的严重情况，类似情况的致伤蛇种涵盖眼镜蛇科、海蛇科、蝰科的蛇种如蝰蛇、竹叶青蛇、五步蛇等，蝮蛇咬伤的相应报道则相对较少。VICC(venom-induced consumptive coagulopathy)是国外对此类凝血系统功能障碍的表述，两种表述从概念上并无二致，均表现为凝血时间延长甚至无法测出，Fg、凝血因子V、凝血因子Ⅷ过度消耗，纤维蛋白降解产物大量产生。DIC样综合征通常没有DIC的典型特征，如全身性的微血栓和靶器官功能障碍，通过研究近年来我院急救部临床危重型患者病例发现，其凝血功能障碍中有DIC样综合征患者发生率仅为9.4％。国内有临床报道蝮蛇咬伤引起消化道、泌尿道等内脏出血，但在我院急救部的临床救治中患者未发生类似的严重出血，考虑我们给予患者的合理及时治疗、护理，很大程度上避免严重出血意外的发生。另外值得重视的是，凝血系统异常在蝮蛇咬伤患者中的检出时间存在不一致性，可能与毒素量、个体反应有一定关系，首次接诊检测正常而次日复测异常并不少见，提示不应以首次检测阴性而忽视后续的诊治和观察。 1．3器官功能损害 蛇毒引起的器官损伤包括心、肝、肾等，肝细胞因蛇毒侵害，可发生中毒性肝炎。ALT是反映肝脏损伤程度的重要标志物，也与蛇咬伤中毒程度呈正相关，临床上应及时多次检测，以免发生急性肝衰竭。对于肝功能损害的患者，应用还原型谷胱甘肽等治疗效果良好。同时，蝮蛇释放的毒素对肾脏也有直接毒性作用。由于肾脏功能代偿能力较强，临床上不一定都能明显表现出来。我们救治病例中肾功能异常均比较轻微，一般伤后3天左右可恢复正常。考虑经及时有效治疗，大多数情况下肾脏功能可代偿并逐渐改善，一般不至于发生急性肾衰竭。但在临床病例中，心肌损害的情况相对较多，提示心肌损害是除凝血系统功能障碍以外最主要的影响。国内临床研究也发现，蝮蛇咬伤后心肌酶谱普遍明显升高。临床上曾有蝮蛇咬伤5岁患儿伤后3天后突发心脏、呼吸骤停死亡，后考虑并发中毒性心肌炎。我院急救部既往也有类似的病例及报道，但我们发现，心肌损害病例的心电图表现均不典型，并无类似心肌梗死或心肌缺血的明显ST-T压低的改变，也无明显的定位。考虑所致损伤为心肌弥漫性损害，也与患者年龄、体质等因素有关。 多器官功能障碍综合征(MODs)多为肝脏及心肌受累，也有发生肝、肾、心肌均受累，近年的MODS病例经救治均痊愈。国内江西、广东、福建等多家医院的病例报道总结提示，MODS中受累器官以肾受累最多，其次为心脏、肝脏、脑、肺，死亡率为8.52％。我们的研究表明，MODS发生率仅0.8％，当然这与我们入选病例有关，为保证研究条件一致性，均选择24 h之内就诊者，可能是导致MODS发生较少的原因之一。同时，也与近年来我部在救治过程中均使用乌司他丁有相关性。目前研究表明，乌司他丁对器官功能损害及全身炎症反应均有一定的抑制作用。 1．4致残与死亡 近年来，由于抗蛇毒血清的储备及及时救治，我们首诊救治的蝮蛇咬伤病例中未发生死亡病例，发生死亡的1例蝮蛇咬伤患者系外地救治近一周病情逐渐加重转来，接诊后12 h内即抢救无效死亡。从各地的经验来看，死亡患者多由于未得到正确、及时、有效的抗蛇毒血清治疗。但我院急救部治疗部分患者于咬伤后期大片皮肤组织坏死缺损无法自愈需植皮，指骨及组织坏死需截指。 2临床诊断 蝮蛇咬伤的诊断强调快速，以提高治疗效率。我们的临床经验是，除根据典型齿痕、局部及全身损伤情况判断外，还需结合蛇类地理分布，并根据蛇种标本鉴别，包括医务人员对患者或家属所携带致伤蛇的鉴别，患者通过科室搜集蛇类标本鉴别等，有一定的特殊性和局限性，国外的临床判断情况也大致如此。临床上针对特殊病例如不能确定是否为毒蛇咬伤及不能确定毒蛇种类病例，可使用蛇毒检测试剂盒，一方面判断蛇种以使用合适的抗蛇毒血清；另一方面也可作为血清剂量是否足够并进行疗效判断的指标，国内目前没有类似试剂盒开发研究或应用的情况。 3辅助检查 蛇咬伤患者应将血常规、肝肾功、心肌酶、血凝、D-二聚体、心电图等作为常规检查。我们强烈建议，首次检验阴性并不能作为返家及排除器官功能损害的依据，由于咬伤后来诊时间不一，临床上出现相应异常的时间也不一致，对于上述指标阴性的，一定要在24 h后或次日再次检验。确定致伤蛇种也是临床的需求之一，酶联免疫吸附法(ELIsA)等方法通过测定伤口渗液、血清、脑脊液等体液中的特异蛇毒抗原协助诊断，并通过毒素水平以判定中毒程度，在特殊病例中有临床应用价值。救治过程血清使用后检验蛇毒残留水平，也可使用相应的试剂盒。 4治疗 4．1抗蛇毒血清 目前，抗蛇毒血清仍是最基本、最重要的救治药物，单价血清更有针对性，而多价血清更有实用性，国内仅有数种单价血清，国外则两种血清均有使用和储备。按照教科书及相关资料，一般一个规格的抗蛇毒血清可以有效中和一条相应毒蛇的单次平均排毒量，但由于排毒量的差异，临床实践中我们通常对重症患者加倍量注射。抗蛇毒血清临床应用的最大问题在于过敏，我们在临床中观察到过敏发生率低于1％，这与血清质量、个体差异均有关系，严重的也可导致过敏性休克甚至死亡，临床上建议由医生来慎重决定。我们对所有患者输注抗蛇毒血清时均要求在抢救室内输注，并均行抗蛇毒血清皮试，过敏与不过敏患者区别对待，过敏患者通常以更慢的输注速度，更加密切观察，同时所有患者均预先应用糖皮质激素及抗组胺类药物。 4．2一般处理 伤口清创、破伤风注射应当作为常规处理，以免发生感染或破伤风等并发症；伤口近心端糜蛋白酶环形封闭；伤口每日换药处理。由于感染、肿胀导致的局部缺血或毒素局部作用的原因，齿痕周围皮肤软组织坏死甚至伤指(趾)末端坏死均有不同程度的发生，而传统的“十”字切口也可能是导致坏死的重要原因。我们在既往临床观察中发现，对凝血系统明显异常的患者在行“十”字切开后易发生局部出血不止，因此，目前我们已摒弃了人院后“十”字切口的做法，而代之以局部点状、网状切开和(或)八风穴、八邪穴三棱针穴位针刺。对部分致伤时间短、肿胀范围局限在掌背或腕以下的患者，在切开或针刺后辅以由远及近挤压手法。对致伤时间长、肿胀范围较大的患者，辅以持续封闭负压吸引。上述处置辅以蛇药片或中药外敷，通过以上处置，我们发现临床效果好，利于消肿，减轻毒素对器官功能的损害，还可缩短住院时间及花费。中成药治疗在各地的情况不同，国内有季德胜蛇药、上海蛇药等，可根据当地情况及救治经验选择，我们常规使用季德胜蛇药。中药提取物制剂血必净在抑制炎症反应、保护器官功能方面可能有一定的作用。近年对乌司他丁对器官功能损害及全身炎症反应的抑制作用进行研究，发现也有一定的治疗意义。 我们研究发现，北方地区蝮蛇咬伤患者血清中发现了高迁移率蛋白B1(HMGBl)水平升高，可持续一周以上，且随着病情而呈现不同的变化趋势，其他炎性介质如白细胞介素、肿瘤坏死因子及促炎介质等在蛇咬伤后的反应、变化等正在研究阶段，相信这些研究结果将来会进一步指导我们提高临床救治效果。我们在临床上还发现，大剂量糖皮质激素能保护血管内皮细胞，减少蛇毒引起的炎症反应，从而减低纤维蛋白原的消耗及血小板的破坏，保护凝血功能或加快凝血功能恢复，临床上可应用氢化可的松；适当使用抗生素预防感染。 4．3临床特殊情况的处理 如前所述，对于发生心肌、肝肾功能损害的病例，我们给予相应的器官功能保护药物，大多可取得良好的效果；对于发生凝血功能异常的患者，应该密切观察病情，防止发生跌伤、坠床等外伤，以免引起颅内、内脏器官出血，如确诊DIC样综合征(或称VICC)者，虽然目前输注新鲜冰冻血浆(FFP)和(或)冷沉淀(cryoprecipitate)存在一定的争议，但也有研究认为，治疗组病例的凝血系统指标恢复时间要明显早于对照组。我们认为，DIC样综合征属于消耗性凝血功能障碍，FFP应该有一定的治疗价值，差别在于使用时间和使用量大小，同时，对于五步蛇咬伤的严重创口出血病例、眼镜蛇咬伤的严重呼吸功能抑制患者，我们使用大量血浆置换结合其他治疗措施救治成功，有一定的借鉴意义。 蛇咬伤的患者多数是乡村农牧业一线的劳动者，由于血清储备等原因，蛇咬伤的救治在很多基层医疗机构无法有效开展，转院导致的时间延误、费用增加，咬伤后可能的致残，都极为影响他们的生产活动。随着基层医疗投入的增加，在蛇咬伤高发区的基层医疗机构储备一定量的抗蛇毒血清进行早期急救是有效措施之一；而蛇毒检测试剂盒的开发和临床应用，可进行伤情严重度分级，指导合理的抗蛇毒血清治疗及判断疗效。针对蛇咬伤救治，结合国内外临床研究成果，制订和修改有指导意义的伤情评定及治疗指南，也是业内亟需解决的实际问题。 (责任编辑：admin) |