梁晓丽¹　刘善收¹　王仙琦¹　李俊杰¹　杨婧¹　程向娟¹　龚阳¹　虎晓岷¹

∗ 基金项目:陕西省自然科学基金(No:2017JM8144)

1中国人民解放军空军军医大学第一附属医院急诊科(西安,710032)

通信作者:虎晓岷,E-mail:hxm-sx@163.com

　　[摘要]　目的:系统性调查敌草快中毒患者的临床特征,为进一步提高敌草快中毒的防治水平提供科学依据。方法:为回顾性观察研究,收集我院急诊科2016-03—2018-02收治的25例敌草快中毒患者的基本信息和临床资料,包括年龄、性别、婚姻、中毒季节、剂量、中毒时间、治疗天数、肝肾损伤及最终预后等指标,对流行病学资料进行分析,比较不同年龄、性别和预后人群中毒剂量的差异,并根据剂量分组统计患者的救治成功率。结果:①敌草快中毒占同期所有农药中毒患者(244例)的比例是10.2%;25例敌草快中毒患者中男16例(64.0%),女

9例(36.0%),平均年龄(37.8±14.9)岁;中毒途径主要为口服(23例,92.0%),平均剂量(100.0±27.2)ml,最终10例(40.0%)患者抢救成功。②敌草快中毒多见于冬春季(68.0%);30~39岁中毒人群比例最大(40.0%);≥30岁患者平均中毒剂量较<30岁患者显著升高[(131.8±39.9)mlvs.(44.4±13.5)ml,P =0.026];男性患者中毒剂量与女性患者比较差异无统计学意义(P =0.768)。③中毒后7d内84.0%的患者ALT、AST 和肌酐达到最大值,分别为105(31~282)U/L、108(26~192)U/L和247(112~431)μmol/L;88%的患者总胆红素达到最大值39(17~105)μmol/L。④中毒剂量≤20ml的患者救治成功率为87.5%,超过50ml的患者最终全部死亡,死亡组患者中毒剂量较存活组显著增多[(17.5±3.9)mlvs.(147.1±37.5)ml,P =0.018]。结论:敌草快中毒多发生于冬春季,绝大多数为口服中毒,30~39岁年龄段人群比例最大,≥30岁患者中毒剂量较<30岁患者显著升高。绝大部分患者7d内肝肾功能逐渐恶化到最重;全因病死率高达60%,中毒剂量超过50ml患者全部死亡,提示必须重视敌草快中毒的防治,通过各种措施减少中毒人数和降低病死率。

[关键词]　敌草快中毒;综合防治;流行病学特征;调查分析

doi:10.13201/j.issn.1009-5918.2018.06.009

敌草快(Diquat,DQ)与百草枯均属于农业生产中应用广泛的联吡啶类除草剂。敌草快于1958年上市,早于百草枯(1962年),但敌草快的成本高于百草枯,故后者的市场推广反而远快于敌草快。近年来随着百草枯水剂的停产,敌草快应用逐渐增多,急诊科接诊的敌草快中毒患者也越来越常见,二者虽然具有相似的毒理机制,但临床表现和预后并不完全相同。

目前国内外针对敌草快中毒的临床研究较少,本研究全面检索了国内敌草快中毒的文献报道,仅获得4篇(共11例患者资料)临床治疗方面的文献,其中3篇属于个案报道,包括1篇在线发表^〔1-3〕,没有较大样本的流行病学和临床治疗的资料。

本研究通过收集我院急诊科2016-03-01—2018-02-28收治的25例急性敌草快中毒患者的基本信息和临床资料,包括年龄、性别、婚姻、中毒季节、剂量、中毒时间、治疗天数、肝肾损伤及最终预后等指标,对流行病学资料进行分析,比较不同年龄、性别和预后人群中毒剂量的差异,分析中毒后患者肝肾功能损伤情况,并根据剂量分组统计患者的救治成功率。现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

研究我院急诊科2016-03-01—2018-02-28收治的所有急性农药中毒患者。纳入标准:急性敌草快中毒患者;排除标准:未能完整提供一般信息和临床资料者。

1.2　研究方法

为回顾性调查研究。采用问卷调查形式,由急诊科组织中毒专家确定调查的内容,包括患者年龄、性别、婚姻、中毒季节、剂量、中毒时间、治疗天数、肝肾功能指标及最终预后等指标,印制统一格式的问卷。急诊科接诊医师负责填写并核实信息,研究小组指定专人汇总数据,对敌草快中毒病例流行病学资料进行描述,比较不同年龄、性别和预后人群平均中毒剂量的差异,并根据中毒剂量分组统计患者的救治成功率。

1.3　统计学处理

计量资料进行正态性检验,以均数±标准差或中位数(四分位数)表示,采用SPSS22.0统计软件,组间比较采用t 检验(正态分布数据)或秩和检验(非正态分布数据),以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　25例急性敌草快中毒患者的临床资料

我院急诊科2016-03-01—2018-02-28共接诊急性农药中毒患者244例,除草剂农药中毒包括129例(52.9%)百草枯中毒、25例(10.2%)急性敌草快中毒、23例(9.4%)草甘膦中毒、6例(2.5%)2,4-滴丁酯和6例(2.5%)异甲莠去津中毒;还有45例(18.4%)有机磷中毒,8例(3.3%)其他杀虫剂农药中毒,2例(0.8%)辛菌胺醋酸盐杀菌剂农药中毒。25例急性敌草快中毒患者病历记录信息经核实且回访齐全,均进入最终数据分析,其中女9例(36.0%),男16例(64.0%);年龄14~75岁,平均(37.8±14.9)岁;未婚7例(28.0%),已婚18例(72.0%);中毒途径:口服中毒23例(92.0%),肌肉注射中毒1例(4.0%),喷洒农药作业时吸入中毒1例(4.0%)。25例患者服药量5~400ml,平均(100.0±27.2)ml,中毒至被送来我院急诊科就诊时间平均13(7.5~60)h。23例(92.0%)患者外院洗胃后转来我院,5例(20.0%)患者外院进行1次血液灌流后转来我院;住院时间1~18d,平均4(3~8)d。7例(28.0%)在我科救治成功顺利出院,3例(12.0%)死亡,剩余15例(60.0%)中途放弃在我科继续治疗而自动离院,该部分患者随访至2018年4月30日,其中3例存活,最终25例患者中共10例(40.0%)救治成功。

2.2　25例敌草快中毒季节、患者年龄和剂量分布

2016-03-01—2018-02-28共24个月,25例敌草快中毒中,发生于春季7例(28.0%),夏季2例(8.0%),秋季6例(24.0%),冬季10例(40.0%)。25例中毒患者年龄段分布情况:<20岁患者2例(8.0%),20~29岁患者6例(24.0%),30~39岁患者比例最大为10例(40.0%),以后各年龄段呈下降趋势,40~49岁患者3例(12.0%),≥50岁患者4例(16.0%)。各年龄段平均中毒剂量分布如图1所示,<30岁的年轻患者平均服毒剂量为(44.4±13.5)ml,≥30岁患者平均中毒量为(131.8±39.9)ml,二者比较差异有统计学意义(P=0.026)。

2.3　25例敌草快中毒患者入室及治疗过程中脏器功能变化

25例患者中毒后平均历时13(7.5~60)h被送入我科急救,入室第1次检验提示反应肝脏损害的指标谷丙转氨酶(ALT)平均值为29(21~46)U/L,尚在正常水平,治疗过程中多次复查提示指标不断升高,所有患者最大值的平均值为105(31~282)U/L,较前显著升高(P=0.01),最大值出现时的中毒天数平均值为4(3~7)d;统计发现谷草转氨酶(AST)也是类似结果,见表1;反映肝脏代谢能力的指标总胆红素入室时平均值为19.6(14.9~36.5)μmol/L,稍有偏高,后期不断升高,患者最大值的平均值为39(17~105)μmol/L,较前显著升高(P=0.02),最大值出现时的中毒天数平均值为3(1.5~6.5)d;反映肾脏功能的指标肌酐平均值为134(88.5~314.5)μmol/L,尚在正常水平,后期最大值升高到247(112~431)μmol/L,数值较前显著增加(P=0.01),最大值出现时的中毒天数平均值为4(3~5.5)d。患者ALT、AST、总胆红素和肌酐最大值出现的中毒天数分布见图2,7d内21例患者(84.0%)ALT、AST和肌酐达到最大值,22例(88%)患者总胆红素达到最大值。

2.4　25例敌草快中毒患者的预后情况

25例患者中,7例(28.0%)治疗好转出院,15例(60.0%)治疗中途患方选择放弃,3例(12.0%)虽然坚持积极治疗但最终因脏器功能衰竭死亡。各亚组男性患者平均中毒计量较同组女性偏低,但总体男性患者平均中毒剂量为(97.5±35.7)ml,女性为(104.4±44.2)ml,二者比较差异无统计学意义(P=0.768)。见图3。

根据中毒量将患者分为≤20ml组、21~50ml组、51~100ml组、>100ml组和不能准确描述中毒剂量组,5组患者例数分别为8例、4例、5例、5例和3例,随着中毒剂量的增多,患者救治成功率呈下降趋势,各组患者救治成功率见表2,≤20ml组救治成功率为87.5%,21~50ml组成功率为25.0%,中毒剂量超过50ml患者最终全部死亡。进一步统计发现死亡患者中毒剂量[(147.1±37.5)ml]较存活患者[(17.5±3.9)ml]显著增多,差异有统计学意义(t=-2.58,P=0.018)。

3　讨论

敌草快是全球第三大灭生性除草剂,仅次于草甘膦和百草枯。因为百草枯对人畜均有较强毒性,已被20 多个国家禁止或者严格限制使用^〔4-5〕。2012年我国农业部、工信部、质检总局联合发布公告,对百草枯水剂采取限制性管理措施。明确规定自2014年7月1日起,撤销百草枯水剂登记和生产许可,停止生产百草枯,并从2016年7月1日起停止在国内销售和使用,仅保留母药生产企业水剂出口境外登记,专供出口生产^〔6〕。百草枯退市后,敌草快作为同类药物的替代品被广泛用于农业生产。

本研究为国内首次针对敌草快中毒的系统性调查,纳入我院急诊科2年来收治的所有敌草快中毒患者共25例(10.2%),超过同期有机磷中毒23例,仅次于百草枯中毒患者例数。不同于本单位百草枯数据资料,敌草快中毒以男性为主(64.0%vs.41.4%),中毒多见于冬春季(合计68.0%),而百草枯中毒农忙时的夏秋季更常见(合计66.5%)^〔7〕。72.0%的患者介于10~39岁,多为因家庭生活或工作过程中遇到问题一时冲动口服中毒,提醒心理学专家需重点关注中青年男性的社会压力,加强此类人群的心理卫生疏导,预防敌草快中毒的发生。

本研究也是首次系统分析敌草快中毒后患者肝肾功能损伤随天数的变化情况,发现绝大部分患者7d内肝肾功能逐渐恶化到最重:超过84.0%的患者ALT、AST、总胆红素和肌酐水平达到最大值。治疗过程中25例患者ALT最大值的平均数为105(31~282)U/L,肌酐247(112~431)μmol/L,均较彭亮等^〔3〕的统计数值略低,ALT(129.8±127.8)U/L,肌酐(321±157.5)μmol/L。

此外,还需要注意的是敌草快虽然毒性较百草枯低,但成本高且杀草谱有限,因为商业主体的逐利性,目前农药市场上存在将百草枯假冒成敌草快销售的现象。2016年山东农药监管部门随机抽查了市场上销售的3种敌草快水剂,发现敌草快中均加入了不同含量的百草枯,浓度甚至高于20%^〔8〕,此种乱象给敌草快中毒的临床诊治带来干扰,急诊科医生需要格外注意。这可能是本研究中敌草快患者总体救治成功率并没有高于我科百草枯患者的原因(40.0%vs.58.0%),当然也可能与本研究纳入样本数较少有关^〔7〕。

总之,敌草快与百草枯的中毒机制虽类似,但中毒患者的临床表现和预后并不完全一致。2013年国内专家已经制定了百草枯中毒诊治的专家共识^〔9〕,但国内外对敌草快中毒的临床研究极少,更没有明确的救治规范。随着敌草快替代百草枯在农业生产中广泛使用,可以预见急诊科敌草快中毒患者的数量将逐年增加,所以急诊医学界必须加强对敌草快中毒的科学研究,制定出敌草快中毒临床诊治的指南。

参考文献(略)

来源于：临床急诊杂志2018年19卷6期389-393页