【概述】

丙米唪(imipramine)为三环类抗抑郁药的代表药之一，具有明显的抗抑郁作用，中等程度的镇静和抗毒蕈碱作用(中枢和外周)。但对正常人不产生精神兴奋作用，反引起嗜睡、注意力不集中和思维能力下降。口服吸收，血浆蛋白结合率70%~90%，分布容积15L/kg。

其毒性作用是由以下4个药理特性决定的：①抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，从而导致癫痫发作；②抗胆碱能活性，导致意识改变，心动过速，瞳孔扩大，肠梗阻；③直接阻滞α-肾上腺素能受体，导致低血压；④阻滞心肌钠离子通道，导致QRS间期延长。最高剂量可达每天300mg，成人经口致死量>50~75mg/kg，儿童最小致死量为350mg。中毒血药浓度1~2μg/ml，致死血药浓度3~12μg/ml。

【临床表现】

大剂量可引起震颤、肌阵挛及意识障碍，低血压、心脏传导障碍和心律失常是药物中毒时的常见致死原因。

1.抗胆碱能表现

出现口干、便秘、瞳孔扩大、眼压升高、视力模糊、尿潴留。

2.心血管反应

小剂量使心率加快，血压升高；大剂量则心肌收缩力减弱，减少心输出量，降低血压；在老年人可致低血压、心律失常、诱发冠心病发作。心电图改变(尤其是QRS间期延长>40ms和电轴右偏)为临床中毒的重要指标。

3.神经系统

出现震颤、反射亢进、共济失调、癫痫和躁狂症状。

【处理原则】

1.大量摄入后，立即洗胃、口服活性炭悬液、导泻。催吐可能诱发癫痫突然发作，故须慎重。

2.解毒药物的使用

(1)碳酸氢钠：血pH<7.35，QRS间期≥100毫秒、aVR的R波＞3mm、或宽QRS波心动过速者，静脉输注碳酸氢钠(动脉血pH值不可超过7.55)。

(2)毒扁豆碱能对抗三环类抗抑郁药引起的抗胆碱能反应。可用毒扁豆碱2mg慢静脉注射，之后可每次1-2mg。0.5~1小时重复一次，直到中枢神经系统中毒症状消失。治疗过程中，应密切观察毒扁豆碱本身的M样和N样毒性症状。

(3)血流动力学不稳定时，若常规治疗无效，有文献报道静脉滴注脂肪乳可拮抗三环类抗抑郁药物的心肌毒性。给药剂量一般为20%脂肪乳剂负荷1.5ml/kg，然后0.25ml(kg·min)输注30~60分钟。

3.对症支持治疗

(1)癫痫大发作首选地西泮。如果常用的抗惊厥药不能立即控制癫痫，可在有效机械通气后，选用静脉麻醉剂或肌松剂。

(2)发生室性心动过速者，不宜使用普鲁卡因酰胺类药物，因可加重心脏毒性；缓慢心律失常或高度A-V阻滞者，考虑应用临时心脏起搏。

4.重度中毒患者，可考虑血液灌流或血液透析加速药物排出。