院前心脏骤停气道管理：美国急诊医师协会立场声明和资源文件
时间:2022-02-08 16:48来源:急重症世界 作者:刘岗 点击:
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摘要 气道管理是院外心脏骤停（ OHCA ）复苏的关键部分。多种心脏骤停气道管理技术可供负责急救的临床医生使用，包括带储气囊无重复呼吸面罩（ BVM ）通气、声门上气道（ SGA ）和气管插管
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关键词：院前、急救、心脏骤停、插管、气道、通气 气道管理是非创伤性院外心脏骤停（OHCA）患者复苏的关键组成部分。虽然长期以来一直提倡将气管插管（ETI）作为OHCA期间维持气道的主要方法，但急救医疗服务（负责急救的）时临床医生可使用多种其他方法，包括声门上气道（SGA）和带储气囊无重复呼吸面罩（BVM）通气。无论选择何种技术，重要的是气道操作不要干扰复苏的其他方面，尤其是胸外按压。本资源文件综述了支持NAEMSP关于OHCA期间气道管理建议的依据和数据。根据临床医生的技能和可用资源，BVM、SGA或ETI可视为OHCA气道管理的策略。OHCA时，气道管理策略的选择可能受到心脏骤停情况、患者因素、复苏阶段、可用设备和负责急救的临床医生技能水平的影响。随着复苏时间的延长，氧合和通气的重要性增加，各种气道技术的时间也可能不同。负责急救的临床医生可以使用连接到面罩（即BVM）或高级气道（如SGA或气管插管）的带阀的球囊装置。虽然没有随机对照试验（RCT）直接比较OHCA中的这三种方法（BVM、SGA、ETI）的差异，但2018年发表的3项RCT促进了这项科学的发展，并提供了当前的最佳证据来指导建议。尽管数据有限，但在成人心脏骤停中，BVM、SGA和ETI的选择对患者为中心的预后影响是相似的。尚无直接在成人OHCA中比较BVM和SGA的RCT。最近发表的一项系统性综述和网络荟萃分析发现，BVM和SGA在出院存活率、30天存活率或神经功能方面没有差异。在医生主导的负责急救的系统中进行的一项2043例成人患者的RCT，对于28天存活期内的神经功能而言，未能证明BVM优于/等于ETI。本研究的ETI成功率为98%。Jabre等人报告BVM的气道并发症多于ETI，包括困难气道的管理（18.1比13.4%，p=0.004）、气道管理失败（6.7%比2.1%，p<0.001）和胃内容物返流（15.2%比7.5%，p<0.001）。一项系统性综述和荟萃分析还发现，自主循环恢复（ROSC）率、生存率、通过脑功能分类（CPC）测定的神经功能以及对心脏骤停的成人危害两者间无差异。Wang等人在3000例成人OHCA患者中比较了King喉管（King-LT）与ETI的初始策略。使用King-LT和ETI的初始气道成功率分别为90.3%和51.6%。King-LT组的72小时存活率高于ETI组（18.3%比15.4%，p=0.04）。King-LT组的次要预后（包括ROSC、住院生存率和神经功能状态良好的生存率）同样均较高。Benger等人的Airways-2研究在9289例患者中比较了i-gel与ETI的初始策略。两组的良好预后（出院或30天时的改良Rankin量表[mRS]0-3）相似（6.4%比6.8%，p=0.33）；但是，i-gel组的初始通气成功率高于ETI组（87.4%比79.0%，p < 0.001）。两组的初始ETI成功率为70%，返流和误吸并发症相似。最近的一项系统性综述和荟萃分析（20项研究；180,692例患者）也发现在至出院时或成人OHCA后1个月，ETI或SGA对生存率影响没有差异。当使用CPC衡量时，出院时的神经功能支持ETI优于SGA，但使用mRS衡量时并非如此（16项研究；203,246例患者）。需要更强有力和可控的研究设计来描述生存优势是否是因特定的气道器械导致。该领域的大多数已发表研究是回顾性、观察性的，容易出现多种形式的偏倚，包括适应症、生存期和复苏时间等偏倚。此外，研究提供的气道管理的详细信息有限，在复苏期间通常使用多种技术。例如，负责急救的临床医生可以从BVM开始，然后可以使用SGA或ETI。当使用多种气道技术时，未来的研究应解释干预的顺序或时机的影响。心脏骤停时不同研究中ETI的成功率从52%到98%不等。现行指南建议在选择气道管理技术时要考虑ETI成功率；但是，无论是临床医生层面还是在机构层面，成功ETI的最低可接受阈值都未知。虽然ETI首次尝试成功与急诊科不良事件减少相关，并且首次成功有利于SGA，但在OHCA中首次ETI成功的作用仍不清楚。视频喉镜（VL）和弹性树胶探条等其他气道设备可能促进OHCA的ETI，值得进一步研究。气道管理不应干扰其他关键的OHCA复苏措施，如高质量的胸外心脏按压、快速除颤和心脏骤停可逆性原因的治疗。气道管理是心脏骤停复苏的关键组成部分；但是，它可能干扰对良好预后至关重要的其他干预措施。无论选择何种气道管理策略，负责急救的临床医生都应侧重于在心脏骤停复苏期间优先考虑可改善患者预后的干预措施，包括高质量的胸外按压（速率和深度、反弹、胸外按压比例）、针对可电击节律的快速除颤、并解决心脏骤停的可逆性病因。在气道管理过程中，通过考虑气道干预的时机，避免因高级气道放置而暂停胸外按压，并尽量减少高级气道置入后不适当通气的危害，以维持高质量的心肺复苏（CPR）。在复苏早期可能会关注其他努力（如高质量的胸外按压）而延迟气道干预。复苏早期通气或不通气均可，因为在一些研究中，与急救呼吸中断的CPR相比，旁观者仅按压CPR与更好的预后相关，但在其他研究中并非如此。作为最小中断心脏复苏方案的一部分，将ETI延迟至3个周期的200次按压和节律分析后，可改善预后。同样，与目击室性心动过速和心室颤动OHCA的初始BVM通气策略相比，被动给氧的初始策略（通过鼻插管或面罩提供高流量氧气而不通气）可能导致更多患者在出院时神经功能完好。尚不清楚这种受益是由于CPR质量的差异还是避免了可能与损害相关的正压通气。然而，在复苏早期（尤其是在有见证的室颤/心动过速OHCA中），气道管理和通气可能不太重要。在这些情况下，重点应是早期除颤和高质量的胸外按压。气道管理技术（尤其是ETI），与高质量胸外按压的多次和长时间中断相关。与VL相比，使用直接喉镜（DL）的ETI导致更长时间（4比0秒）、更多（26.1%比0%）的胸外按压中断。与使用VL或SGA的额外尝试相比，使用DL的重复尝试导致更多的按压暂停。与SGA相比，ETI的胸部按压比例（高质量CPR的关键组分）较低。SGA放置还与胸外按压中断较少和中断持续时间较短相关。经验丰富的临床医生应在持续胸外按压期间进行初始ETI尝试，如果需要，任何暂停均限于<10秒。在临床医生不常进行ETI时，应考虑临床医生进行插管的技能以及ETI相对于SGA置入或BVM的风险和获益。与DL相比，VL可以减少暂停的持续时间和长暂停的频率。可考虑探条辅助ETI，这主要用于DL。由于高级气道技术（BVM、SGA、ETI）用于OHCA的预后相似，负责急救的临床医生可以选择放弃ETI，如果ETI可能干扰胸部按压质量，则单独使用BVM或BVM后插入SGA。鉴于高质量胸外按压在改善复苏预后中的重要性，团队负责人应监测气道管理导致的中断，并在OHCA复苏期间尽量减少这些中断。除胸外按压中断的风险外，高级气道（包括SGA和ETI）还与过度通气、错位、移位和气道损伤相关。这些风险可能会抵消高质量CPR的获益；因此，与单独使用BVM的气道管理相比，应考虑在CPR过程中放置高级气道的风险和获益。与医疗干预相关的不良事件在文献中的报告并不一致。因此，OHCA中气道管理技术的危害可能被低估。与BVM相比，高级气道与较差的预后相关。这可能是由于适应症的混杂，需要高质量的RCT来更好地描述各种气道干预的潜在危害。尽管最近对PART研究数据的分析未显示气道时机与存活至出院之间的相关性，是否复苏期间存在置入确定性气道器械的最佳时机仍不清楚。EMS临床医师应采取措施避免OHCA复苏时的过度通气。当前美国心脏协会成人指南建议，在无高级气道时，每30次胸外按压2次同步呼吸，每次吹气超过1秒，潮气量为500-600 mL/呼吸，或在高级气道时以每分钟10次呼吸或每6秒1次呼吸的速率进行非同步呼吸。支持这些建议的数据有限，关于理想通气速率、潮气量、输送时间和气道压力的疑问仍然存在。然而，过度的通气频率和通气量是有害的，且经常发生（高达OHCA的85.2%）。在成人CPR期间，定时灯、按压调整的通气和使用容量限制BVM等干预措施可改善对目标通气频率和潮气量的依从性。现认为CPR期间过度通气的有害影响继发于空气滞留或呼气不完全引起的胸内压升高，从而减少静脉回流并减少心输出量。虽然人类数据有限，但实验动物模型表明，心脏骤停期间过度换气有风险。自从最初的报告表明过度通气与不良预后之间存在相关性，已经发表了许多观察性研究和病例系列。在一项337例OHCA患者的回顾性队列研究中，平均通气频率为每分钟15.3次，85.2%的患者通气频率>10次/分钟，但在ROSC、存活至出院，或1年神经功能完整生存率方面，高于和低于10次/分钟的组间无差异。在其他队列中也观察到相似的结果。在285例成人OHCA患者的前瞻性观察试验中，神经系统预后良好患者的平均通气频率大于神经系统结局不良患者，平均每分钟呼吸次数分别为12.7（SD 6.1）和7.3（3.5）（p=0.003）。但是，这些观察性研究和更大的病例系列中很少有患者暴露于过度通气频率（>30次/分钟），这么高的通气频率在预后不良的初始病例系列中有报告。在CPR过程中，几种策略和器械可以预防或检测过度通气。但是，很少有干预措施涉及两种主要机制——过度通气频率和潮气量（表1）。策略。可能预防过度通气的策略包括再训练、按压与通气比值和按压调节的通气。再培训临床医生可以帮助减少过度通气，但可能无法有效达到推荐的通气频率。与连续按压的非同步通气相比，使用同步按压-通气比（例如，30:2）策略可以控制通气频率，同时维持推荐的按压频率和按压比例。同样，按压调节的通气是基于自上次呼吸以来的按压计数指导通气的策略；然而，与按压-通气比不同，按压不会中断。在几项模拟研究中，已证明按压调节的通气可预防过度通气并提高通气频率的准确性。器械。可防止或检测并提醒临床医生换气过度的器械包括听觉和视觉提示器（如定时灯和节拍器）、容量限制性BVM、二氧化碳波形图、胸阻抗波形、新颖的通气反馈器械和机械呼吸机。与引导胸外按压速率的CPR节拍器相似，已证明听觉和视觉提示设备可提高通气速率的准确性。在模拟情境中，与使用成人BVM相比，使用容量限制BVM（包括容量标记和儿童尺寸BVM）的急救临床医生在目标范围内更一致地输送潮气量，而成人BVM可能促进过输送多潮气量。二氧化碳波形图和胸阻抗波形可用于监测胸外按压期间的通气率，但准确性可能受到胸外按压伪影的限制。使用连接在BVM上的流量计的新型通气反馈设备允许实时监测通气率和潮气量，但需要进一步的临床研究。最后，在CPR期间机械通气是可行的，但需要的设备和技能可能不是所有急救环境都能获得。成人OHCA CPR期间的最佳通气率和潮气量尚不清楚。尚不清楚监测通气参数和预防过度通气的最佳策略或器械。新型通气反馈流量计有望成为CPR过程中更准确测量通气参数和阐明通气目标的工具。考虑到按压装置，应如何调整通气参数尚不清楚。在可供使用时，应使用二氧化碳波形图指导通气和胸外按压，确认和监测高级气道置入，识别ROSC，并协助决定终止复苏。监测通过气道的二氧化碳流量在心脏骤停患者中具有许多潜在的应用。呼气末二氧化碳（ETCO2）不仅仅是肺通气或肺换气的测量指标，还与心输出量相关，并提供组织（肺和脑）灌注的指标。除ETCO2水平（二氧化碳测定）外，连续波形二氧化碳监测可指导复苏，尤其是用于连续评估高级气道置入、通气和按压质量，以及用于检测ROSC或再停搏。负责急救的临床医生应意识到ETCO2可能受到许多因素（如按压、通气、心脏骤停的病因、给予的药物和气道中的酸污染物—例如胃内容物）的影响，使得在不纳入其他信息和趋势的情况下单独解释其值具有挑战性。由于比色装置仅限于初步确认高级气道放置，并且不能提供指导复苏和通气所需的连续监测，因此劣于二氧化碳波形图。在正确放置的气管插管和SGA中，二氧化碳监测仪通过气道放置的呼吸状态提供逐次呼吸的状态。若高级气道移位，二氧化碳波形图波形将突然消失、ETCO2读数将降至零都是确认气道位置和随后检测移位的首选。因此，在使用ETI和SGA进行OHCA复苏期间，应使用二氧化碳监测仪进行气道管理。即使在低流量状态下（如心脏骤停），也证明了二氧化碳描记术对正确置入ETT的灵敏度和特异性为100%。二氧化碳测定也可用于通过ETT、SGA或BVM时的通气监测。波形和数值可提供准确的呼吸频率，从而减轻过度通气。通气失败可以通过ETCO2曲线的高度、频率、节律、基线或形状的变化来识别。即使在低流量状态下（如心脏骤停），ETCO2水平也与心输出量直接相关。有限的证据表明，随着按压深度、速率和放松速度的增加，ETCO2适度增加。最近的数据显示，通过经胸超声心动图测量，较有效的心室按压与ETCO2直接相关。因此，二氧化碳监测仪可用于优化按压的有效性。2020年美国心脏协会指南建议，在胸外按压过程中，将按压目标设定为最低ETCO2目标10 mmHg，理想情况下为20 mmHg或更高，可提高CPR的有效性。还有探索性数据表明，二氧化碳测定可能在预测成功除颤中发挥作用。因此，尽管需要进一步的数据来确认除颤中的作用，二氧化碳监测仪可用于优化胸外按压和指导除颤时机。令人信服的数据证明了二氧化碳描记术识别ROSC的价值。ROSC时心输出量的突然增加导致肺循环增加，从而导致更多的CO2从肺中排出。ETCO2的突然升高对诊断ROSC，虽灵敏度较低但特异性较高。研究表明，突然升高≥10 mmHg提示ROSC。然而，由于复苏因素的变异性（包括心脏骤停的病因、通气频率和先前胸外按压的有效性，以及获得ROSC后的心输出量），确定ROSC的ETCO2精确增量或绝对阈值不可行。波形二氧化碳描记术的预后能力很有前景。几项观察性分析旨在预测在心脏骤停期间和ROSC后不同时间点使用ETCO2达到ROSC和住院生存率的可能性。ETCO2水平或绝对阈值的变化不能明确预测ROSC或神经功能完整的生存率。二氧化碳波形图可能有助于发出心脏再停搏的信号。如果ETCO2急剧下降，这可能表明心输出量下降或心室完全不能收缩；但是，还必须考虑ETCO2突然下降的其他原因（例如，气道移位）。最后，ETCO2可能是一种工具，有助于告知由于无效而终止复苏（TOR）的决定，尽管确切的阈值和测量时机尚不清楚。2018年一项具有研究间显著异质性的系统性综述显示，在215例患者中，如果CPR 20min后ETCO2低于10mmHg，则ROSC的几率为0.5%。其他研究者已经确定，在没有气管插管移位或阻塞的情况下，ETI后3分钟 ETCO2低于10 mmHg与ROSC的低发生率相关，对于ETCO2单独用于TOR决策，其预测ROSC的灵敏度必须接近100%。考虑到可影响ETCO2的许多因素，ETCO2判断持续复苏无效的预后能力仍存在争议，不应成为TOR的唯一决定因素。未来的研究需要确定二氧化碳监测仪在成人OHCA管理中的全部潜力，包括通过BVM准确测量ETCO2、确定最佳ETCO2阈值以确定正在进行的复苏无效、管理ETCO2值升高（>20 mmHg）时的持续骤停，并通过基于潮气末波形的定时电击优化除颤响应。来源：Prehospital Emergency Care, 26:sup1, 54-63, DOI: 10.1080/10903127.2021.1971349
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