院外心脏骤停（OHCA）是全球健康问题，不同地区之间的生存率差异很大。生存链为理解不同院前紧急救护系统之间生存率差异提供了一个有用的概念。OHCA患者的生存需要一系列协调行动，包括立即认识到心脏骤停和激活紧急反应系统，早期心肺复苏（CPR），快速除颤，有效的高级生命支持以及心脏骤停后的综合管理。生存链包含社区，紧急医疗调度，救护车及医院服务。医学文献更侧重于医院和高级生命支持治疗，而不是关于社区治疗和与基本生命支持相关的问题（图1）。然而，越来越多的人认识到基础生命支持的重要性，社区的作用以及紧急医疗调度在协调旁观者心肺复苏术和早期除颤方面的关键作用。

图1

社区与调度

OHCA开始CPR的时间越早，患者存活的可能性更大。OPALS研究人员在一项来自加拿大安大略省的研究中得出结论，旁观者CPR是OHCA后最重要的可改变的生存因素（OR=2.98,95％ CI=2.07-4.29）。

提高旁观者心肺复苏频率的传统策略需要协调一致的公共卫生努力来教育和培训人群进行心肺复苏。这些策略可能包括针对学校CPR培训的强制性要求或获得驾驶执照（例如，美国华盛顿州西雅图）。一般来说，它们是劳动密集型的，需要长期的方法来取得积极的成果。考虑到需要接受培训的人数众多，这也将是一种相对昂贵的策略，以提高旁观者心肺复苏术的效果。尽管社区进行了大规模的培训，但据报道旁观者心肺复苏率较低，原因包括难以确定是心脏骤停，害怕担心会导致伤害，情绪困扰以及不愿意进行口对口复苏。

调度中心（也称控制室或呼叫中心）在协调对OHCA的响应方面发挥着核心作用（图2）。在许多方面，它是紧急医疗服务（EMS）的大脑，并决定随后的资源分配和对OHCA的响应。

图2. 改善心脏骤停者生存的系统方法

调度员协助的心肺复苏术是提高心肺复苏率和生存率的有吸引力的干预手段。当旁观者呼叫紧急医疗响应号码请求帮助时，它们为早期识别OHCA和提供旁观者心肺复苏提供了机会。因此，医疗调度员是现场的真正第一响应者，并且可以是迅速识别心脏骤停和开始旁观者心肺复苏术的关键。这个策略需要对调度员进行适当的培训，以问正确的问题，管理呼叫者的情绪状态，并给出明确的指示。通过电话提供即时教育可以为呼叫者提供关于如何执行心肺复苏术的逐步指导。

调度员协助的心肺复苏方案几乎可以使旁观者心肺复苏的频率增加一倍。将CPR方案改为仅按压的CPR使调度员能够在急性心脏骤停时给予成人抢救成功的简单指导。调度员辅助的、仅按压的心肺复苏术可减少CPR的延迟。在新加坡，一项全面的调度员协助的CPR计划（包括以沟通和劝说为重点的调度员培训，对所有OHCA呼叫的录音回顾，对调度员的反馈，以及调度员协助的CPR的公众教育）使旁观者CPR率增加了一倍， OHCA者存活率增加。

及时启动EMS响应和启动CPR的主要障碍之一是大众难以识别OHCA，同样也面临着调度员通过电话诊断OHCA的挑战。特别是，心跳骤停的患者可能仍会出现喘息动作，这是由于可能被误解为正常呼吸的窒息性呼吸造成的。这种困难导致EMS系统发展出“不，不，不行”方案，例如美国西雅图。而在美国其他地区与欧洲，韩国，台湾及新加坡等所采用此方案也越来越多。

"这个人有意识吗？”

“这个人呼吸正常吗？”

方案强调如果对两个最初问题的回答是否定的，那么就要启动调度员协助的CPR。这些方案大大增加了旁观者心肺复苏术的实施。然而，这些方案还增加了非心脏骤停患者可能接受胸腔按压的可能性，但实际上这种可能性并未导致任何报道的不良后果。在不久的将来，视频辅助调度技术可能会提高调度员识别OHCA的能力。

越来越多的人认识到即时心肺复苏和除颤对于OHCA的存活是重要的，无论是谁执行这项任务。为了提高生存率，使救护车响应时间对于大多数EMS系统来说都具有挑战性，并且可能不是节省成本的策略。简化的培训计划表明了积极招募非专业人员参与社区工作的潜力。例如，在美国亚利桑那州开展的一项专注于仅按压的CPR的大型公共运动成功地增加了旁观者的心肺复苏率和生存率。其目标不应该是淡化心肺复苏培训的质量，而是要将影响范围扩大到社区建立一个响应者金字塔（图3）。

图3. 建立第一响应者准备的金字塔

公众获取除颤

提高公众除颤效果良策所面临的主要挑战是如何将愿意响应人与公众获取除颤器联系起来。公众获取自动体外除颤器（AED）的安装没有将其连接到响应者可能不会提高生存率。然而，整合了CPR的公众培训与增加AEDs使用权的全社区项目（例如日本）增加了神经系统完好者的存活几率。尽管成本仍然是传播AED的潜在障碍，但AED的战略布局可能是一个更紧迫的问题。例如，Folke和他的同事估计，对于哥本哈根市来说，1104个AEDs将被要求覆盖67％的心脏骤停者，每个质量调整寿命年的成本增加为40,900.22美元。然而，通过使用智能技术将现有的AEDs与响应者联系起来，这个成本可能会降低。

近年来令人振奋的发展是智能手机技术有可能扩大志愿第一响应者和公众AED的效果。向公众提供国家AED注册是成功的关键先决条件。Ringh及其同事表明，手机定位提醒志愿者注意AEDs的位置能显著提高OHCAs的初始CPR率。智能手机技术可以帮助训练有素的旁观者找到患者和最近的AED。在智能手机普及的天下，这项技术的应用可能会成为潜在的游戏改变者。在不久的将来，另一个有趣的可能性是安装在无人机上的AED，送到旁观者进行心肺复苏术。

决定复苏

早期对于复苏的描述是将其应用在“心脏太好而不能死”。迅速开始复苏的成功机会最大。如果复苏努力延迟（通常发生在未发现的心脏骤停或未提供旁观者CPR时），成功复苏的机会大大减少。

在开始或继续复苏的决定方面，国际方法有所不同。在许多但不是所有的情况下，如果有证据表明有不可逆转的死亡（例如僵直，尸斑或不可存活的损伤），则不予复苏。在有些国家，存在不良预后因素（如非目击者心脏骤停，非旁观者CPR超过15分钟，心搏停止，无可逆因素存在如低体温等时也考虑不予复苏，而在其他国家即使出现这些情况也要复苏。在某些司法管辖区，患者自己拒绝复苏的高级决定可能必须要在心脏骤停前进行记录，尽管这些情况在社区比医院少见得多。

EMS反应及干预措施

医务人员的复苏努力通常采用通用治疗流程。在确定心脏骤停后（确定正常呼吸消失，包括对中心脉搏触诊有经验者触诊没有中心脉搏）进行胸外按压（5 -6厘米深度，每分钟100-120次，最小中断），同时进行心脏监测（图4）。如果初始心律是心室颤动或室性心动过速，则尝试除颤，然后立即恢复胸外按压。对于不可除颤心律（无脉性电活动和心脏停搏），则继续进行胸外按压。在建立人工气道前，每30次按压后停止胸外按压，以便在此期间给予两次通气。一旦建立人工气道后，推荐进行连续胸外按压，并进行间歇通气。

图4. 高级生命治疗流程

OHCA时有关呼吸道管理的最佳方法目前存在争议。观察性研究在比较基础（例如球囊面罩）和高级气道（例如气管插管或声门上气道）时产生了相互矛盾的结果。操作者进行气道管理的培训和经验可能是一个重要的影响因素。最近完成的AIRWAYS-239和PART40试验将提供有关OHCA气道管理最佳方法的宝贵信息。

药物一直是心脏骤停处理流程的特色。然而，两项具有里程碑意义的研究未发现药物改善结局的证据。安大略省院前高级生命支持（OPALS）研究在引入先进的复苏技术（插管和药物）之前和之后对结局进行了比较。研究者没有发现存活率改善的证据（引入前为5.0％，引入后为5.1％，p= 0.83）或有利的神经功能结局（3.9％vs 3.4％，p=0.73）。Olasveengen及其同事随机分配916例患者进行静脉或非静脉药物复苏。静脉药物组的患者更可能有自主循环恢复（OR 1.99，95％CI 1.48-2.67），但不太可能存活（1.16，0.74-1.82）或良好神经功能结局者存活（1.24，0.77-1.98）。

肾上腺素通常用于那些除颤无效的可除颤心律患者，以及那些不可除颤心律的患者。治疗的基本原理是它可以增加主动脉舒张压并改善冠脉灌注。然而，实验研究结果表明，它可能会损害脑血流，增加室性心律失常，并在自主循环恢复后诱发心肌功能障碍。早期复苏流程是建议给予肾上腺素0.5mg心内或10mg静脉注射。随机对照试验的后续数据显示高剂量肾上腺素无益处，致使剂量减至每3-5分钟给予1mg。Jacobs及其同事在在澳大利亚的随机对照试验中比较了每3-5 min 1 mg肾上腺素与安慰剂的疗效。试验招募了601例由急救人员复苏的成人OHCA患者。该试验面临招募挑战，并在实施样本规模仅为10％后关闭。该研究显示肾上腺素有改善恢复自主循环的证据（OR3.4，95％CI2.0-5.6），但长期生存率差异无统计学意义（2.2，0.7-6.3） 。PARAMEDIC2试验将每3-5分钟1 mg肾上腺素与安慰剂进行比较，于2017年10月停止招募，将提供有关肾上腺素安全性和有效性的进一步信息。

血管加压素已被研究为替代或辅助肾上腺素治疗心脏骤停。一项荟萃分析显示，共有6000例患者参加的试验表明其与肾上腺素相比并没有改善结局，促使国际复苏联络委员会建议不要在心脏骤停中进行常规使用。

如果最初尝试除颤后并不能恢复自主循环，建议使用抗心律失常药物。随机对照ALPS试验使用胺碘酮，利多卡因或安慰剂治疗3026例难治性OHCA患者。尽管总体试验人群的主要生存结局与出院或有利的神经预后无差异，但如果心脏骤停是由旁观者或EMS目击的，那么接受药物治疗的患者的结局优于没有旁观者或EMS目击的OHCA患者。旁观目击者心脏骤停中，与安慰剂相比，胺碘酮组的存活率高5％（95％CI 0.3-9.7），利多卡因组存活率高5.22％（0·5-9·9） ，胺碘酮和利多卡因组存活率没有区别。

徒手与机械CPR

高质量心肺复苏对于心脏骤停后的最佳结局至关重要，但需要花费体力并难以维持。机械式胸外按压装置使过程自动化并提供一致的高质量胸外按压。在纳入了12 206例OHCA患者的大型多中心院前临床试验中对两种设备(Autopulse 和LUCAS)进行了评估。没有哪一项单独试验或荟萃分析能发现改善自主循环恢复率（OR 0.96,95％CI 0.85-1.10），出院时或30天后的存活率（0.89,0.71-1.02）或有利的神经功能结局（0.76,0.51-1.11）。这些发现导致国际复苏联络委员会不推荐常规使用机械胸外按压装置。

尽管在OHCA中常规部署机械性胸外按压的策略没有得到好处，但仍然存在这样的情况，即徒手胸外按压要么是不可能的，要么是危险的，在这些情况下有理由使用机械CPR。例如在陆上救护车或直升机转运到医院期间，在经皮冠状动脉介入治疗期间，以及作为通往高级疗法（例如，体外CPR）的桥梁。器官捐献前复苏尚未成功时，机械心肺复苏也被用于维持器官灌注。如果使用机械心肺复苏术，重要的是将胸外按压的中断保持在最低限度（<10-20秒）。

难治性心脏骤停

有关复苏最佳持续时间没有绝对规则。与改善结局相关的因素（例如，目击心脏骤停，初始节律，旁观者心肺复苏）或潜在可逆原因的存在，可以指导临床医生继续进行更长时间的复苏努力。在对CPR持续时间的分析中，Grunau及其同事表明，生存率下降到1％以下的持续时间在可除颤心律患者为48分钟，不可除颤心律患者为15分钟。对美国ROC-PRIMED研究中的11 368例OHCA进行的二次分析发现，在常规复苏的情况下，90％有良好结局的患者获得初始ROSC的时间为20分钟，99％有良好结局的患者在37分钟内恢复ROSC。超过47分钟则无良好神经预后的存活者。在日本的一项涉及282183位旁观目击者OHCA的病例登记研究中也发现了类似的结果。

在过去的几十年里，确实是有必要提供终止复苏的临床预测规则以避免徒劳的转运。因此，数个团队已经制定并前瞻性测试了相应终止复苏的规则。这些就可以为院前急救相关人员所使用，即便是在没有医生的情况下。

复苏终止的指南最初是为基础生命支持的院前服务提供者设计的，用于选择那些持续复苏和送至医院为无用功的情况。从那时起，终止基本生命支持复苏的指南从前瞻性和外部性上已在多项研究中得到验证，通常被称为通用终止复苏指南。它指出，如果同时满足以下三项标准，则院前服务提供者可在现场终止复苏：心脏骤停没有被EMS提供者目击；尽管进行了复苏，患者并未显示自主循环恢复；在转运之前的任何时间无除颤（也包括不可除颤心律）。该指南的前瞻性验证显示出良好的特异性和无效的阳性预测价值，同时通过EMS复苏的患者将其转运率降低至46％。除基本生命支持的终止复苏的通用指南外，高级生命支持的相关指南也已经形成。该指南为基本生命支持规则增加了两个标准：不被旁观者目击的心脏骤停; 没有旁观者实施的CPR。一项大规模验证研究的结果表明，两项规则都准确地确定了这些OHCA患者不太可能从长时间的心肺复苏及将其运送到医院进行进一步的复苏中获益。

当常规的复苏努力无法实现自主循环恢复时，体外CPR正在越来越多地使用，并取得令人鼓舞的结果。一些正在进行的随机对比研究比较了体外心肺复苏术与常规心肺复苏术，以确定这是否为难治性心脏骤停的有效策略。有趣的是，其中的一项正在进行的试验旨在证明体外CPR可以用于医院之外的复苏现场（NCT 02527031）。

无论采用哪种技术，进行体外CPR的决策应该尽早进行（10分钟内），并且只能用于那些有可能恢复神经功能的患者，可参照以下简单标准：目击者心脏骤停、目击者CPR、心律为室颤或室性心动过速（即可除颤心律）、病因可逆（如心源性、中毒、低体温）、没有潜在严重情况的证据、有机械CPR装置。早期激活该过程对于减少体外心肺复苏的延迟至关重要。在迄今为止报道的最令人印象深刻的病例系列中，接受体外CPR策略的患者在OHCA后平均延迟64分钟后开始机械辅助。

复苏后的优化治疗

欧洲复苏委员会（ERC）和欧洲重症监护医学学会（ESICM）指南提供了关于如何优化复苏后综合征管理的信息。复苏后管理应从恢复自主循环的地点开始。院前环境中最重要的管理是循环，呼吸及体温。与此同时，应尽一切努力使患者转至最合适的接收中心。

休克在复苏后非常普遍，由短暂性心肌功能障碍和由全身缺血再灌注引起的血管麻痹所致。液体+去甲肾上腺素(有或无多巴酚丁胺)通常是最有效的治疗方法。心脏骤停后综合征的患者可以很好地耐受较大量的液体复苏。对于多数难治性休克，植入机械循环辅助装置可能是有用的。重要的是，找到并处理引起心脏骤停的原因对于控制复苏后休克是非常重要的。

目标体温管理-强烈建议目标温度维持在32°C-36°C至少24小时。支持性证据基于实验动物数据、非随机临床研究及两项小型随机试验。此外，这一策略主要适用于OHCA后初始为可除颤心律的成年昏迷患者，而适应症在初始为不可除颤心律的患者中存在争议。

转运过程中目标体温管理的有用性已经在临床研究中进行了评估，即在自主循环恢复后输注冷静脉液体以诱导低温。尽管该干预降低了入院时的平均核心体温，并缩短了实现目标温度的时间，但没有证明有益并且与不良事件显著增加相关。在此基础上，不建议在自主循环恢复后立即快速输注大量冷静脉液体。

绝大多数自主循环恢复的患者需要气管插管和机械通气。应特别注意呼吸机的设置，主要目标是避免低氧血症，但考虑到心肌梗死后的危害证据和心脏骤停后神经损伤增加的可能性，推荐吸入氧浓度使动脉血氧饱和度维持在94-98％。由于动脉二氧化碳分压可能影响脑血流，因此应通过调整潮气量和呼吸频率来避免低碳酸血症和高碳酸血症。通过监测转运过程中的呼气末二氧化碳可以促进对通气的调节，从而达到正常二氧化碳分压水平。

许多复苏的患者将发生复苏后疾病，需要入住ICU。确定和处理心脏骤停的原因是优先要考虑的事项，但这对所有医院来说都可能是难以实现的。当有证据表明为冠状动脉原因时，如心电图或症状所反映的患者在心脏骤停前提示冠状动脉原因，强烈建议将这些患者送到导管室。在这类患者中，几乎所有的临床数据趋于一致地表明早期冠状动脉再灌注相关的益处。自Spaulding及其同事首次发表开拓性研究后（该研究首次显示心脏骤停后血管成形术的益处），几项研究的结果显示，心脏导管实验室的即时评估，包括早期经皮冠状动脉介入治疗，可以改善预后，包括生存率和神经功能恢复。对于没有冠状动脉原因的临床或心电证据的患者，早期有创策略的益处目前存在争议，但答案可能会在正在进行的试验中进行解答(DISCO [NCT02309151], EMERGE [NCT02876458], COACT [NTR4973], TOMAHAWK [NCT02750462], COUPE [NCT02641626], and PEARL [NCT02387398]) 。早期发现呼吸系统或神经系统原因可以将患者转移至专门的ICU以获得最佳治疗，并可能有助于评估预后和适当治疗。在昏迷的患者中，建议采用谨慎的预后评估，该过程应基于多模式评估。OHCA后医院内死亡的一个常见原因是因为神经预后差而停止生命维持治疗。虽然目前的指南建议72小时之前避免撤除维持生命治疗，但这种做法很常见，可能会增加病死率。

结论

OHCA患者的生存率在全球范围内仍然很低，强化生存链中的早期联系（即心脏骤停识别，呼救，旁观者心肺复苏和旁观者使用AED）具有改善生存率的最大潜力。如果自主循环恢复，治疗重点将从复苏转向稳定并转移至专业治疗中心。