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CA 中期是指针对患者心搏、呼吸骤停期间进行初级或高级生命支持的时段，应采用标准化、多元化和个体化并重的“三化”方法，籍以最大限度提高CPR的抢救成功率与生存率。自1960 年现代CPR 诞生之日起，胸外按压（产生并维持人工循环，前向血流）、人工呼吸（保持人工通气）和电除颤（尽快终止可除颤心律）就是CPR 的基本核心技术，也是CPR 技术不断优化和发展的目标。在复杂多变的临床条件下，要获得最佳的复苏治疗与复苏效果应切实执行“三化”方法。
2.1 CA 中期的标准化 传统的徒手CPR 不受装备和条件限制，能够快速实施，仍然是当今CPR 的首选复苏策略，我们也称之为标准CPR（standard cardiopulmonary resuscitation，STDCPR）。受制于施救者的身体条件和疲劳产生，施救者的复苏质量会存在明显差异。因此，要确保高质量的人工循环产生，便于培训、推广和质量控制，必须建立标准化的CPR 方法学。
2.1.1 成人CPR[ 基础生命支持（basic life support，BLS）]标准
（1）判断患者意识：只要发病地点不存在危险并适合，应就地抢救。急救人员在患者身旁快速判断有无损伤和反应。可轻拍或摇动患者，并大声呼叫“您怎么了”。如果患者有头颈部创伤或怀疑有颈部损伤，要避免造成脊髓损伤，对患者不适当地搬动可能造成截瘫。
（2） 判断患者呼吸和脉搏（非医务人员只判断呼吸即可）：患者心脏停跳后会出现呼吸减慢、停止，甚至出现濒死叹气样呼吸或也称为喘息，而部分CA 的原因正是呼吸停止或窒息。因此，一旦患者呼吸异常（停止、过缓或喘息），即可认定出现CA，应该立即予以CPR。通常，我们通过直接观察胸廓的起伏来确定患者的呼吸状况；也可以通过患者鼻、口部有无气流或在光滑表面产生雾气等方法来参考判断。对于经过培训的医务人员，建议判断呼吸的同时应该判断患者的循环征象。循环征象包括颈动脉搏动和患者任何发声、肢体活动等。检查颈动脉搏动时，患者头后仰，急救人员找到甲状软骨，沿甲状软骨外侧0.5~1.0 cm 处，气管与胸锁乳突肌间沟内即可触及颈动脉。同时判断呼吸、脉搏的时间限定在5~10 s。
（3）启动EMSS ：对于第一反应者来说，如发现患者无反应、无意识及无呼吸，只有1 人在现场，对成人要先拔打当地急救电话（120），启动EMSS，目的是求救于专业急救人员，并快速携带除颤器到现场。现场有其他人在场时，第一反应者应该指定现场某人拨打急救电话，获取AED，自己马上开始实施CPR。EMSS 是贯穿OHCA 患者抢救全程的关键，是整个生存链串联、稳固的核心。对于OHCA 患者，高效、完善的EMSS 应该包括专业的调度系统、快速反应的院前急救队伍和优秀的转运、抢救体系。专业的调度系统能够快速派遣专业的院前急救队伍的同时，通过辅助呼救者正确、及时识别CA，鼓励并指导报警者实施CPR。对于IHCA患者，启动院内应急反应体系包括呼救，组织现场医务人员CPR 的同时，启动院内专有的应急体系代码，呼叫负责院内CPR 的复苏小组或团队。需要特别注意的是，有时短暂的、全身性的抽搐可能是CA 的首发表现。
（ 4）实施高质量的 CPR。胸外按压技术标准：CPR 时为保证组织器官的血流灌注，必须实施有效的胸外按压。有效的胸外按压必须快速、有力。按压频率100~120 次/min，按压深度成人不少于5 cm，但不超过6 cm，每次按压后胸廓完全回复，按压与放松比大致相等。尽量避免胸外按压中断，按压分数（即胸外按压时间占整个CPR 时间的比例）应≥ 60%。在建立人工气道前，成人单人CPR 或双人CPR，按压/ 通气比都为30 ∶ 2，建立高级气道（如气管插管）以后，按压与通气可能不同步，通气频率为10 次/min。
胸外按压实施标准：患者应仰卧平躺于硬质平面，术者位于其旁侧。若胸外按压在床上进行，应在患者背部垫以硬板。按压部位在胸骨下半段，按压点位于双乳头连线中点。用一只手掌根部置于按压部位，另一手掌根部叠放其上，双手指紧扣，以手掌根部为着力点进行按压。身体稍前倾，使肩、肘、腕位于同一轴线上，与患者身体平面垂直。用上身重力按压，按压与放松时间相同。每次按压后胸廓完全回复，但放松时手掌不离开胸壁。按压暂停间隙施救者不可双手倚靠患者。仅胸外按压的CPR 是指如果旁观者未经过CPR 培训，则应进行单纯胸外按压CPR，即仅为突然倒下的成人患者进行胸外按压并强调在胸部中央用力快速按压，或者按照急救调度的指示操作。施救者应继续实施单纯胸外按压CPR，直至AED 到达且可供使用，或者急救人员或其他相关施救者已接管患者。所有经过培训的非专业施救者应至少为CA 患者进行胸外按压[97,98]。另外，如果经过培训的非专业施救者有能力进行人工呼吸，应按照按压∶ 人工呼吸为30 ∶ 2 进行。单纯胸外按压（仅按压）CPR 对于未经培训的施救者更容易实施，而且更便于调度员通过电话进行指导。另外，对于心脏病因导致的CA，单纯胸外按压CPR 或同时进行按压和人工呼吸CPR 的存活率相近。
（5）人工通气。开放气道：如果患者无反应，急救人员应判断患者有无呼吸或是否异常呼吸，先使患者取复苏体位（仰卧位），即先行30 次心脏按压，再开放气道。如无颈部创伤，可以采用仰头抬颏或托颌法，开放气道，对非专业人员因托颌法难于学习，故不推荐采用，专业急救人员对怀疑有颈椎脊髓损伤的患者，应避免头颈部的延伸，可使用托颌法。
仰头抬颏法：完成仰头动作应把一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰，另一只手的手指放在下颏骨处，向上抬颏，使牙关紧闭，下颏向上抬动，匆用力压迫下颌部软组织，以免可能造成气道梗阻。也不要用拇指抬下颏。气道开放后有利于患者自主呼吸，也便于CPR时进行口对口人工呼吸。如果患者假牙松动，应取下，以防其脱落阻塞气道。
托颌法：把手放置患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，托紧下颌角，用力向上托下颌，如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开。如果需要行口对口人工呼吸，则将下颌持续上托，用面颊贴紧患者的鼻孔。此法效果肯定，但费力，有一定技术难度。对于怀疑有头、颈部创伤患者，此法更安全，不会因颈部活动而加重损伤。 人工通气：采用人工呼吸时，每次通气必须使患者的肺脏膨胀充分，可见胸廓上抬即可，切忌过度通气。在建立高级气道后，实施连续通气的频率统一为6 s/ 次（10 次/min）。但应该强调，在人工通气时应该使用个人保护装置（如面膜、带单向阀的通气面罩、球囊面罩等）对施救者实施保护。 口对口呼吸：口对口呼吸是一种快捷有效的通气方法，呼出气体中的氧气足以满足患者需求。人工呼吸时，要确保气道通畅，捏住患者的鼻孔，防止漏气，急救者用口把患者的口完全罩住，呈密封状，缓慢吹气，每次吹气应持续1 s 以上，确保通气时可见胸廓起伏。口对口呼吸常会导致患者胃胀气，并可能出现严重合并症，如胃内容物反流导致误吸或吸入性肺炎、胃内压升高后膈肌上抬而限制肺的运动。所以应缓慢吹气，不可过快或过度用力，减少吹气量及气道压峰值水平，有助于减低食道内压，减少胃胀气的发生。对大多数未建立人工气道的成人，推荐约500~600 ml 潮气量，既可降低胃胀气危险，又可提供足够的氧合。 球囊- 面罩通气：使用球囊面罩可提供正压通气，但未建立人工气道容易导致胃膨胀，需要送气时间长，潮气量控制在可见胸廓起伏。但急救中挤压气囊难保不漏气，因此，单人复苏时易出现通气不足，双人复苏时效果较好。双人操作时，一人压紧面罩，一人挤压皮囊通气。如果气道开放不漏气，挤压1 L 成人球囊1/2~2/3 量或2 L 成人球囊1/3量可获得满意的潮气量。如果仅单人提供呼吸支持，急救者位于患者头顶。如果没有颈部损伤，可使患者头后仰或枕部垫毛巾或枕头，使之处于嗅闻位，便于打开气道，一手压住面罩，一手挤压球囊，并观察通气是否充分，双人球囊- 面罩通气效果更好。
（6）电除颤：大多数成人突发非创伤性CA 的原因是VF，电除颤是救治VF 最为有效的方法。研究证实，对于VF 患者每延迟1 min 除颤，抢救成功率降低7%~10%，因此早期电除颤是CA 患者复苏成功的关键之一。心律分析证实为VF/ 无脉性VT 应立即行电除颤，之后做5 组CPR，再检查心律，必要时再次除颤。单相波除颤器首次电击能量选择360 J，双相波除颤器首次电击能量选择应根据除颤仪的品牌或型号推荐，一般为120 J 或150 J。对心室静止（心电图示呈直线）与肺动脉内膜剥脱术（pulmonary endarterectomy，PEA）患者不可电除颤，而应立即实施CPR。AED 能够自动识别可除颤心律，适用于各种类型的施救者使用。如果施救者目睹发生OHCA 且现场有AED，施救者应从胸外按压开始CPR，并尽快使用AED。在能够使用现场AED 或除颤器治疗CA 的医院和其他机构，医务人员应立即先进行CPR，并且尽快使用准备好的AED/ 除颤器。以上建议旨在支持尽早进行CPR 和早期除颤，特别是在发生CA 时现场有AED 或除颤器的情况下。如果OHCA 的反应者不是院前急救人员，则急救人员可以先开始CPR，同时使用AED 或通过心电图检查节律并准备进行除颤。在上述情况下，可以考虑进行2 min 的CPR，然后再尝试除颤。如果有2名或3 名施救者在现场，应进行CPR，同时拿到除颤器。对于IHCA，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行CPR。但对于有心电监护的患者，从VF 到给予电击的时间不应超过3 min，并且应在等待除颤器就绪时进行CPR。电除颤的作用是终止VF 而非起搏心脏，因此，在完成除颤后应该马上恢复实施胸外按压直至2 min 后确定ROSC 或患者有明显的循环恢复征象（如咳嗽、讲话、肢体明显的自主运动等）。
（7）CPR 的药物应用：迄今为止，未能证实任何药物应用与CA 患者生存预后有关。CPR 时，用药应考虑在其他方法之后，如急救人员应首先开展BLS、电除颤、适当的气道管理，而非先应用药物。开始BLS 后，尽快建立静脉通道，同时考虑应用药物抢救，抢救药物的给药途径限于静脉通道（intravenous injection，IV）或经骨通道（intraosseous，IO）。
①肾上腺素：肾上腺素作为血管收缩药已有100 年的历史，作为CPR 基本用药已有40 多年的历史。主要药理作用有：增强心肌收缩力；增加冠脉及脑血流量；增加心肌自律性和使VF 易被电复律等。肾上腺素仍被认为是复苏的一线选择用药，可用于电击无效的VF/ 无脉性VT、心脏静止或PEA。肾上腺素用法：1 mg 静脉推注，每3~5 min 重复1 次。每次从周围静脉给药后应该使用20 ml 生理盐水冲管，以保证药物能够到达心脏。因心内注射可增加发生冠脉损伤、心包填塞和气胸的危险，同时也会延误胸外按压和肺通气开始的时间，因此，仅在开胸或其他给药方法失败或困难时才考虑应用。
②胺碘酮（可达龙）：胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药物。胺碘酮仍是治疗各种心律失常的主流选择，更适宜于严重心功能不全患者的治疗，如射血分数＜ 0.40 或有充血性心衰征象时，胺碘酮应作为首选的抗心律失常药物。因为在相同条件下，胺碘酮作用更强，且比其他药物致心律失常的可能性更小。当CPR、2 次电除颤以及给予血管加压素后，如VF/ 无脉性VT 仍持续时，应考虑给予抗心律失常药物，优先选用胺碘酮静脉注射（静注）；若无胺碘酮时，可使用利多卡因75 mg 静注。胺碘酮用法：CA 患者如为VF/ 无脉性VT，初始剂量为300 mg 溶入20~30 ml 葡萄糖液内快速推注，3~5min 后再推注150 mg，维持剂量为1 mg/min 持续静脉滴注（静滴）6 h。非CA 患者，先静推负荷量150 mg（3~5 mg/kg），10min 内注入，后按1.0~1.5 mg/min 持续静滴6 h。对反复或顽固性VF/VT 患者，必要时应增加剂量再快速推注150 mg。一般建议每日最大剂量不超过2 g。胺碘酮的临床药物中含有负性心肌收缩力和扩血管的作用的成分，可引起低血压和心动过缓。这常与给药的量和速度有关，预防的方法就是减慢给药速度，尤其是对心功能明显障碍或心脏明显扩大者，更要注意注射速度，监测血压。
③利多卡因：利多卡因仅作为无胺碘酮时的替代药物。初始剂量为1.0~1.5 mg/kg 静推。如VF/VT 持续，可给予额外剂量0.50~0.75 mg/kg，5~10min 1 次，最大剂量为3 mg/kg。
④硫酸镁：硫酸镁仅用于尖端扭转型VT（Ⅱ b 类推荐）和伴有低镁血症的VF/VT 以及其他心律失常两种情况。用法：对于尖端扭转型VT，紧急情况下可用硫酸镁1~2 g 稀释后静注，5~20 min 注射完毕；或1~2 g 加入50~100 ml 液体中静滴。必须注意，硫酸镁快速给药有可能导致严重低血压和CA。 ⑤碳酸氢钠：在CA 和复苏后期，足量的肺泡通气是控制酸碱平衡的关键。CA 和复苏时，由于低血流造成的组织酸中毒和酸血症是一动态发展过程。这一过程的发展取决于CA 的持续时间和CPR 时血流水平。目前关于在CA 和复苏时酸碱失衡病理生理学的解释是，低血流条件下组织中产生的CO2 发生弥散障碍。所以在CA 时，足量的肺泡通气和组织血流的恢复是控制酸碱平衡的基础，这就要求首先要进行胸外心脏按压，然后迅速恢复自主循环。目前实验室和临床研究尚无肯定的认识，血液低pH值会影响除颤成功率、影响ROSC 或短期的存活率。交感神经的反应性也不会因为组织酸中毒而受影响。只有在一定的情况下，应用碳酸氢盐才有效，如患者原有代谢性酸中毒、高钾血症或三环类或苯巴比妥类药物过量。此外，对于CA 时间较长的患者，应用碳酸氢盐治疗可能有益，但只有在除颤、胸外心脏按压、气管插管、机械通气和血管收缩药治疗无效时方可考虑应用该药。应根据患者的临床状态应用碳酸氢盐，使用时以1 mmol/kg 作为起始量，在持续CPR 过程中每15 min 给予1/2 量，最好根据血气分析结果调整补碱量，防止产生碱中毒。
（8）CPR 质量的监测与评估：对于CPR 质量的监测，最简单、直接的方法就是施救者本人或团队成员通过观察，凭借训练和抢救的经验评估CPR 的质量，再结合患者面色改变、大动脉搏动、瞳孔改变等情况综合评价CPR 实施的质量，并通过相互提醒提供信息反馈。但这样的监测显然不够客观、准确，事实上效果也不佳。CPR 质量监测技术已经成功转化为临床可用的成熟产品，而这些监测和反馈技术无论是在临床实践和培训中都被证实能够有利于对临床CPR 过程的质量监控。这些监测、反馈技术虽然未被证实能够改善患者的生存预后[54]，但对于及时记录CPR 的实施质量，并持续改善CPR 的质量意义重大。目前，监测CPR 质量的方法和技术主要包括三类：第一类是能够直接反映CPR 效果的技术。冠脉灌注压（coronaryartery perfusion pressure，CPP）是最经典的指标，也是CPR 质量评价的“金标准”，但在临床实践中常难以获得，通常建议以舒张期的有创动脉血压作为参考和替代。呼气末二氧化碳波形图是国际复苏指南的重点推荐，能够很好地反映人工循环时的心排血量（cardiac output，CO）水平，还可确定高级气道的放置位置和ROSC，最新指南还推荐其可以作为复苏预后评价的指标，是不错的监测指标，但前提是需要建立高级气道。心电图波形分析也是经典的评价指标之一，可反映心肌灌注及电活动的状态，作为除颤时机的判断指标更为合适。脑部血氧饱和度监测提供了一种全新的无创监测CPR质量的方法，可以了解CPR 过程中实时的脑灌注及脑组织供氧情况，但还需进一步临床验证。第二类是目前最常用的对CPR 实施技术的监测，包括按压深度、频率，胸廓回弹、按压分数等指标，系统还可提供实时的语音或图文的反馈提示。该类技术主要通过测量按压位置的加速度改变或者胸部阻抗等参数的改变来测算，精度和准确度也在不断提高。而且这类数据能够被完整记录，还可用于复苏后的小结和质量分析研究。第三类技术虽不能直接反映复苏质量，却能显著改善CPR 的质量。例如心电滤波技术能够将按压干扰波形从心电监测的波形中滤除，在无需停止按压的情况下，即可判断心律失常类型，可显著提高按压分数以及除颤成功率。血氧饱和度监测易受环境温度、患者外周循环等条件影响，并不是良好的质量监测指标，但联合心电图协同分析，却能很好地判定复苏后ROSC。
强调对CPR 操作的标准化，核心是要确保实施高质量CPR 的实施。高质量CPR 的内容包括：快速（按压速率100~120 次/min）、用力按压（成人按压深度5~6 cm），胸廓充分回弹，尽量减少按压中断（按压分数＞ 60%）和避免过度通气。对于专业的急救人员，建议以团队形式实施CPR 作为基本原则，以最大限度保证高质量CPR 的实施，减少抢救过程中的错误和疏漏。
2.1.2 儿童和婴儿CPR（BLS）标准 界定儿童的年龄在1周岁至青春期，婴儿则是指出生后至年满1 周岁。不同于成人患者，儿童和婴儿患者出现CA 多由于各种意外和非心脏原因（特别是窒息）。因此，注重预防是儿童和婴儿CPR 的首要原则。在CPR 实施过程中，相对于成年人，对儿童和婴儿的复苏应该更加重视人工通气的重要性，不建议对儿童实施单纯胸外按压的复苏策略。此外，对年轻患者，包括儿童和婴儿，应该延长CPR 的时间，不轻易终止CPR。
儿童CPR 标准的操作流程与成人大致相同，主要的差别是胸外按压的深度，儿童应控制在5 cm 左右，在实施双人儿童CPR 时，按压/ 通气比例应该为15 ∶ 2（成人为30 ∶ 2）。高质量CPR 的标准与成人相同。为婴儿实施CPR时，判断患儿意识采用拍打足底的方法，胸外按压时采用二指垂直按压（单人）或双拇指环抱法（双人），按压深度约为4cm，按压/ 通气比与儿童一致。
2.2 CA 中期的“多元化” CA 发生时间无法预测，发病起点和情况也千差万别，采用STD-CPR 有时难以应对特殊的条件和环境。“多元化”的CPR 方法学和装备为特殊情况下的CPR 提供重要的途径，为特殊的患者带来生的希望。目前临床和基础研究证实一些非传统CPR 方法与装备能够提高患者的生存率和改善神经功能预后，但尚需掌握好适应证并充分发挥各自的优势和长处，多元化的CPR 手段尤其为特殊情况下CA 患者提高了生存概率。
2.2.1 单纯胸外按压CPR 单纯胸外按压CPR 是指只进行胸外按压而不进行人工通气的复苏方法，适用于非专业医务人员无能力或不愿意进行人工呼吸时对OHCA 患者实施的CPR。与相比，该方法能获得较好的CPP、肺通气/ 灌注比值和存活率；另外能减少因直接接触患者而传染疾病等个人顾虑，并能提高院外环境下第一反应者进行CPR 的比例。对于医务人员或经过培训的非专业施救者，建议实施STD-CPR。
2.2.2 腹部提压CPR 腹部提压CPR 是一种突破传统复苏理念，我国自主研发的创新性复苏技术。该技术依据“腹泵”“心泵”“肺泵”和“胸泵”的原理，采用腹部提压心肺复苏仪对腹部进行提拉与按压，通过使膈肌上下移动改变胸腹内压力，建立有效的循环和呼吸支持。实施时通过底板吸盘吸附于患者中上腹部，以100 次/min 的频率连续交替对腹部实施向下按压（按压压力40~50 kg）和向上提拉（提拉拉力20~30 kg），达到同步建立人工循环和通气，以实现ROSC。该技术需要施救者持续循环往复，直至患者ROSC 或复苏终止。
其适应证包括：（1）开放性胸外伤或心脏贯通伤、胸部挤压伤伴CA 且无开胸手术条件；（2）胸部重度烧伤及严重剥脱性皮炎伴CA；（3）大面积胸壁不稳定（连枷胸）、胸壁肿瘤、胸廓畸形伴CA；（4）大量胸腔积液及严重胸膜病变伴CA；（5） 张力性及交通性气胸、严重肺大泡和重度肺实变伴CA；（6）复杂先天性心脏病、严重心包积液、心包填塞以及某些人工瓣膜置换术者（胸外按压加压于置换瓣环可导致心脏创伤）；（7）主动脉缩窄、主动脉夹层、主动脉瘤破裂继发CA；（8） 纵隔感染或纵隔肿瘤伴CA ；（9）食管破裂、气管破裂和膈肌破裂伴CA；（10）胸椎、胸廓畸形，颈椎、胸椎损伤伴CA；（11）STDCPR过程中出现胸肋骨骨折者。腹部外伤、腹主动脉瘤、膈肌破裂、腹腔器官出血、腹腔巨大肿物为禁忌证。鉴于STDCPR通常并发胸肋骨骨折，而影响到胸外按压深度及胸廓回弹幅度，不能保证高质量的CPR，腹部提压CPR 弥补了STDCPR的不足，尤其在创伤、灾害及窒息等特殊条件下的CA 抢救中已逐步显现出特别的优势，与STD-CPR 协同在完善高质量CPR 中发挥重要作用。
2.2.3 开胸直接心脏挤压CPR 直接心脏挤压是一种特殊的CPR 方法，可能会为脑和心脏提供接近正常的血流灌注。该方法多在胸部外伤、心包填塞、心胸外科手术等特殊的条件下才使用。研究表明，CA 早期，经短期体外CPR 无效后，直接心脏挤压可提高患者的存活率；急诊开胸心脏挤压是有创的，可能会导致部分患者死亡，因此进行这一操作需要有经验的抢救团队，并能在事后给予最佳护理。故不提倡常规实施开胸直接心脏挤压的CPR。今后，有必要进行相关的临床研究以评价其CA 复苏效果。
开胸心脏挤压CPR 可用于某些特殊情况，但不应作为复苏后期的最后补救措施。目前CA 开胸的指征包括：胸部穿透伤引起的CA；体温过低、肺栓塞或心包填塞；胸廓畸形，体外CPR 无效；穿透性腹部损伤，病情恶化并发CA。
2.2.4 膈下抬挤CPR 膈下抬挤CPR 在规避徒手胸外按压和开胸心脏按压不足的同时，结合临床实际针对不同境遇下出现的CA，依据只有贴近心脏的挤压才能保证较好心搏出量的原则，由我国医师设计的开腹经膈肌下向上向前抬挤心脏的CPR 方法。如果患者开腹手术时出现CA，常规应用胸外按压进行CPR，由于腹部切口敞开，胸外按压难以充分发挥“心泵”和“胸泵”的作用，使临床CPR 成功率大幅降低。使用经膈肌下抬挤CPR 法，可以用手经腹部切口自左侧膈肌将心脏直接挤压至胸壁内侧，实现对心脏的挤压，产生CPR的效果。具体操作方法：施救者将右手从手术切口伸入膈肌下方，将2~5 指并拢，放置于心脏后下方膈肌贴附面处，左手掌置于胸骨中下1/3 处固定后，双手配合以右肘关节协调带动右手2~5 掌指有节律冲击性地向胸骨处抬挤，使膈肌上移4~5 cm，然后迅速放松使膈肌回至原位，如此交替进行，抬挤心脏频率为100~120 次/min。
2.2.5 体外膜肺CPR（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR） 体外膜肺氧合（extracorporeal membraneoxygenation，ECMO）已经是非常成熟的常规心肺重症治疗技术。通过紧急建立急诊体外循环也可作为CA 治疗的循环辅助措施，该方法是通过股动脉和股静脉连接旁路泵而不必开胸。实验和临床研究已经证实，救治延迟的CA 时，ECPR 可改善血流动力学状况及存活率和神经功能预后。鉴于该项复苏技术的复杂性以及昂贵的使用成本，ECPR 不能作为一种常规复苏选择，只有在可能对患者很有利的情况下才考虑使用，例如存在可逆的病因（急性冠脉闭塞、大面积肺栓塞、顽固的VF、深低温、心脏损伤、重度心肌炎、心肌病、充血性心衰和药物中毒），或等待心脏移植。
2.2.6 机械复苏装置CPR 机械复苏装置的一个优点是始终保持一定的按压频率和按压幅度，从而消除了施救者疲劳或其他因素引起的操作变动，延长了高质量胸外按压的时间，但仅限于成人使用。然而所有机械复苏装置都有一个缺点，即在安装和启动仪器时需中断胸外按压，这也是多项大规模随机对照临床研究未能获得较理想的实验结果支持机械复苏的主要原因。目前，尚无证据显示机械复苏在改善血流动力学指标和存活率方面比STD-CPR 有更好的优势，因此不推荐常规使用，但在进行人工胸外按压困难时或危险时的特殊条件下（如转运途中在救护车内、野外环境、长时间的CPR、人员不足或者在血管造影室内CPR 等），机械复苏可以替代STD-CPR。
目前，较成熟的机械复苏装置有活塞式机械复苏装置、主动式胸部按压- 减压复苏装置、压力分布带式复苏装置和微型机械复苏装置。（1）活塞式机械复苏装置虽可以模拟徒手按压的手法，但此类仪器放置或操作不当，会造成通气和/或按压不充分。此外，按压器加在胸部的重量会限制减压时胸部回弹和静脉回流，尤其在发生单根或多根肋骨骨折时更为明显。（2）主动式胸部按压- 减压复苏装置按压时与传统按压类似，而放松时因上提手柄而使胸壁主动上提。与STDCPR相比，主动式胸部按压- 减压装置CPR 可改善CPR 时血流动力学，临床应用的长期预后也优于STD-CPR，因此，在欧美该类装置已在临床上被广泛使用。但这两类机械复苏装置本身也存在一些问题，例如CPR 过程中按压位置的移动可造成胸骨骨折、价格昂贵、难以搬动（因体积重量的限制）及活塞脱位等；另外，按压部位可能移动的风险也限制了其在转运中的应用。（3）压力分布带式复苏装置是一类特殊设计
的机械复苏装置，该装置的按压板作用于胸前壁大部分区域，胸部加压时两条拉力带可防止胸廓向两边扩张，从而提高了按压效率。与传统复苏技术相比，压力分布带式复苏装置是一种安全有效的CPR 机械复苏装置，因为它可以保证持续有效的胸部按压。该复苏装置的独特设计使按压位置不易移位，甚至是在转运过程之中仍能保持高质量的CPR，这使该装置可作为野外救援、转运和CT 检查中维持CPR 的首选推荐。另外，该装置在急诊经皮冠脉介入治疗（percutaneous coronaryintervention，PCI）时不遮挡视野，因此它也是CA 患者在急诊PCI 时实施CPR 唯一可行的方案。（4）微型机械复苏装置也称Weil MCC 装置，该装置采用第三代3D 按压技术，通过CPR 的“胸泵”和“心泵”机制，高效率地改善血流动力学效应，减少复苏过程引起的损伤。由于采用微型化技术，使用该装置时能够缩短设备准备和转换的时间窗，能够进一步提高机械复苏的抢救效能，但其仍需更多的临床数据支持。
2.2.7 其他CPR 技术 一些新的CPR 辅助机械装置作为复苏时的辅助手段，虽然不能替代传统CPR 技术，但可与各种CPR 方法联合使用，如主动式胸部按压- 减压装置、气背心CPR 和机械CPR 等。但目前这些技术仍缺乏足够的临床数据支持，不推荐常规应用。
2.3 CA 中期的“个体化” 对于CA 患者具体实施CPR 时，要充分考虑到不同国家、不同地区、不同社会、不同人群等诸多差异，并结合CA 时的多重因素加以灵活运用。怎样针对不同个体在不同境遇下出现的心搏、呼吸骤停，因地制宜、因人而异地进行个体化CPR，在标准CPR 的基础上进行适当调整，根据“个体化”的治疗原则对这些患者采用更为有效的CPR 策略和流程，藉以提高CPR 的抢救成功率。
2.3.1 特殊程序 自1960 年现代CPR（由Peter Safar 提出）诞生以来的50 年里，A—B—C 抢救程序（A-airway 打开气道、B-breath 人工呼吸、C-circulation 人工循环）一直为人们所遵循。2010 版和2015 版CPR 指南特别强调了高质量胸外按压的重要性，将成人和儿童（不包括新生儿）BLS 中的A—B—C 流程更改为C—A—B 流程。这是对CPR 认识上的一次飞跃，然而临床实践中每次CPR 实施的对象有不同的特点，如果不顾实际需求“ 刻板化”地采用 A—B—C 或C—A—B 流程则有可能达不到最佳复苏效果而致使复苏失败。所以，实施CPR 步骤应根据实际情况遵循“个体化”原则。
（1）救助对象的状况：由于儿童和成人CA 病因不同，对婴儿和儿童患者复苏程序的推荐不同于成人患者。成人CA大多由VF 引起，而儿童CA 大多数由窒息导致。以往对原发性和继发性CA 者都推荐同样的复苏程序，但前者因心跳停止时体内动脉血氧含量丰富，故可首先采用胸外按压（C—A—B 流程）；后者多因呼吸停止导致体内动脉血严重缺氧继发CA，应先进行口对口人工呼吸（A—B—C 流程），以提高患者动脉血中的血氧含量。
（2）救助人员的能力：由于专业和非专业救助人员的技能水准不同，两者在CPR 操作程序上有相应改变。如不再教授非专业救护人员在实施CPR 时如何评估患者的脉搏和循环；在院外CPR 时，如果救助人员不会人工呼吸或是因惧怕传染不愿施行口对口人工呼吸， 则可不受C—A—B 流程限制，立即开始不间断的胸外按压。即使在院内CPR 时，也可首先仅进行胸外按压，而不必一味等待专业人员进行气管插管。因此，在遇到CA 患者时，不要被口对口人工呼吸的步骤所误导，高质量的徒手胸外按压才是最重要的。
（3）救助环境的设施：在院外大多数患者发生CA 是由VF 引起的，如果能在倒下的5 min 之内完成除颤，复苏的成功率非常高。随着AED 的问世，救助者能够便捷地对VF 患者率先实施紧急除颤，以及时转复心律，恢复循环。
2.3.2 特殊原因 除了心脏本身的原因，引起CA 的常见病因还包括：缺氧、高/ 低血钾、高/ 低体温、低血容量、创伤、张力性气胸、心包填塞、血栓、中毒等。
（1）缺氧：单纯因为低氧血症导致的CA 不常见，但临床上最常见的因缺氧导致CA 的原因是窒息。窒息性CA 可由多种原因（气道梗阻、贫血、哮喘、淹溺、上吊、肺炎、张力性气胸、创伤等）导致，且发现时初始心律多为不可除颤心律（心搏停止或PEA），此类患者复苏后神经功能损害较重，预后较差。CPR 的关键是保证高质量胸外按压的同时优先补充氧气，有效通气。
（2） 高/ 低血钾及其他电解质异常：电解质异常可诱发恶性心律失常，引起CA。致命性心律失常多与血钾有关，尤其是高血钾。所以，对肾功能衰竭（肾衰）、心衰、严重烧伤和糖尿病患者应警惕电解质紊乱。高血钾是诱发CA 的最常见病因，可通过心电图检查早期发现，以血中钾离子浓度高于5.5 mmol/L 确诊。CPR 时高血钾的处理包括心肌保护，转移钾离子进入胞内，排钾，监测血钾、血糖以及预防复发。CPR 低血钾也是临床常见的恶性心律失常和CA 的诱因，可通过心电图早期识别。CPR 时低血钾处理关键是快速补钾，同时也应补镁。
（3）高/ 低体温。①低体温：意外低温（核心体温＜ 35℃）也会导致CA，由于低温对大脑和心脏具有保护作用，所以对低温患者CPR 时间应该延长，不能轻易宣布患者临床死亡。院前条件下，除非确认患者CA 是因为致命伤、致死疾病、长时间窒息而引起，或者胸廓无法按压，否则CPR 不应该停止。如按压困难可以考虑使用机械复苏装置。如有指征应该及时气管插管，但要小心插管刺激引起VF。检查生命体征的时间不少于1 min，可结合心电监护、心脏彩超等判断心脏血流情况，有疑问应当立即CPR。低温条件下的心脏对电治疗（起搏和除颤）以及药物不敏感，因此，当核心体温＜ 30℃时不考虑上述治疗。复温超过30℃但仍未正常（＜ 35 ℃）时，用药间隔时间应该翻倍。复温是对该类患者抢救的重要措施，复温可采用皮肤保暖的被动复温方式，也可采用温盐水输注、体腔灌洗、体外循环装置等主动复温方式。②高体温：高体温多继发于外界环境及内源性产热过多。高体
温患者出现CA 常预后不良，神经功能损害较重。对此类患者CPR 时除遵循标准方法外，应进行持续降温，方法与复苏后温度管理相同。
（4）低血容量：低血容量是CA 的可逆病因，多由于血管内血容量减少（如出血）或严重血管扩张（如脓毒症和过敏反应）导致。过敏原激发的血管扩张以及毛细血管通透性增加是严重过敏反应引起CA 的主要原因。外出血通常显而易见，例如外伤、呕血、咯血等，有时出血较隐匿，例如消化道出血或主动脉夹层破裂。大手术患者可能因为术后出血而存在低血容量的风险，易出现围手术期CA。无论什么原因引起的低血容量，复苏时首要的是尽快恢复有效循环容量（大量常温血制品或晶体液快速输注）的同时，立即针对病因治疗及控制出血。①过敏反应：过敏反应是指严重的、致命的广泛或全身性超敏反应，表现为快速进展的威胁生命的气道、呼吸和循环障碍，通常伴有皮肤黏膜改变，如抢救及时，患者预后良好。在过敏反应人群中，儿童的过敏反应多见于食物源性过敏，成人过敏反应多见于临床用药或昆虫蜇伤。对于过敏反应的抢救措施包括：a. 体位：存在呼吸困难时坐位，存在低血压时平卧，下肢抬高；b. 去除诱发因素，例如停止补液，拔出昆虫的螫针等；c. 出现CA 立即CPR，同时立即给予肾上腺素（一线药物），1 ∶ 1000 肾上腺素0.3~0.5 ml 肌肉注射，注射最佳部位为大腿前外侧1/3 中部；d. 开放堵塞的气道（气管插管、切开等），高流量吸氧；e. 尽快补液：成人500~1000 ml儿童20 ml/kg 起，必要时增加；f. 监测：心电图、血压、血氧饱和度等；g. 糖皮质激素（初始复苏措施后）：甲泼尼龙或地塞米松；h. 抗组胺药物（二线药物）苯海拉明等；i. 其他药物：支气管扩张剂、血管活性药物等。过敏反应抢救的关键在于早期发现诊断及正确处理。
② 创伤性心搏骤停（trauma cardiac arrest，TCA）：TCA虽然病死率较高，但一旦ROSC，患者预后较其他原因CA 患者要好。TCA 出现前会有一系列表现，例如心血管不稳定、低血压、外周脉搏消失以及非中枢神经系统原因引起的意识状态恶化。为TCA 患者CPR 时，除了按照标准复苏流程，同时应快速处理各种可逆病因（低血容量、心包填塞、张力性气胸等）。如胸外按压无法有效实施，也可以酌情考虑其他有效的复苏方法学（如腹部提压CPR）。纠正低血容量的措施包括对可压迫的外出血加压包扎或应用止血带，对不可压迫的出血使用骨盆夹板、血制品（早期应用混合浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板按1 ∶ 1 ∶ 1 配比的血制品）、输液和止血环酸（tranexamic acid，TXA）。同步的损伤控制性手术、止血剂复苏和大容量输注策略（massive transfusionprotocols，MTP）是对大出血患者损伤控制性复苏的治疗原则。尽管容许性低血压在CPR 领域的证据有限，但CPR 成功后容许收缩压的目标是80~90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），但维持时间不应超过60 min[168]，颅脑损伤患者因颅内压升高而血压要求应更高。TXA（前10 min 1 g 的负荷量接8 h 1 g的维持量）能够提高创伤性出血的生存预后，建议院前就开始使用。创伤患者易因为气道堵塞和创伤性窒息引起缺氧而诱发CA，因此应该早期进行有效的气道管理和通气。对于引发TCA 的张力性气胸，建议采用在第四肋间隙行双侧胸廓造口术，保证快速、有效。对存在心包填塞引起TCA 的患者应该实施复苏性开胸术，包括钝性创伤且院前CPR 时间＜ 10 min 的患者或者穿通伤且院前CPR 时间＜ 15 min 的患者，开胸手术越快效果越好。存在以下情况建议终止复苏尝试：所有可逆病因纠正后仍无法恢复自主循环；心脏超声无法探测到心脏活动。TCA 时存在以下情况可以放弃复苏：在最初的15 min 内已无生命迹象；严重创伤无法存活（如断颅、心脏贯通伤、脑组织损失）。院前急救的时间与严重创伤和TCA 的预后呈负相关，故快速转运至关重要。
（5）张力性气胸：张力性气胸的病因包括创伤、哮喘或其他呼吸道疾病，有创性操作不当，或者持续正压通气等。紧急处理常使用针刺减压法，随后尽快行胸腔闭式引流。TCA 时如胸外按压无法有效实施也可以酌情考虑其他有效的CPR 方法（如开胸直接心脏挤压）。
（6）心包填塞：心包填塞多见于穿通伤和心脏外科患者，针对不同的病情采用复苏性开胸术或心包穿刺术（超声引导下）处理。胸外按压无法有效实施也可以酌情考虑其他有效的CPR 方法（如开胸直接心脏挤压）。
（7）血栓。①肺栓塞：肺栓塞起病隐匿，可表现为突发的气促、胸痛、咳嗽、咯血或CA 等；多有深静脉血栓、近4周手术或制动史、肿瘤、口服避孕药或长途飞行的病史；可有特征性的心电图表现等。出现CA 时多表现为PEA，CPR 时呼气末二氧化碳分压（end-tidal carbon dioxide pressure,PETCO2）降低。肺栓塞引起CA 的总体生存率不高，CPR 的同时可考虑静脉溶栓治疗。溶栓治疗可能有效，但不能延误。一旦开始溶栓治疗，CPR 的时间应该维持至少60~90 min。为保证持续的CPR 质量，可以考虑机械复苏。如果有条件和团队，可以考虑应用ECPR。可以采用，但不建议手术取栓或机械取栓；经皮取栓术的效果缺乏数据支持。复苏成功后应该注意长时间复苏后复苏相关性损伤[150]。②冠脉栓塞：OHCA 绝大多数是由CHD 引起的。如果初始心律为VF，诱发CA 的原因最有可能是冠脉血栓形成。CPR 成功后应尽快安全转运到能进行PCI 的医院实施介入治疗；如大血管堵塞，可考虑在机械复苏装置的协助下尽快转运患者，并在导管室完成冠脉的再灌注治疗。考虑在机械复苏装置（A-CPR）的协助下尽快转运患者，并在导管室完成冠脉的再灌注治疗。如果条件具备，甚至可以在ECPR 的支持下将患者尽快转运到院内实施冠脉再通的治疗[139]。保证高质量CPR 的同时快速转运并能迅速将患者送入导管室需要极佳的院内、院外无缝隙连接和配合，这能提高抢救成功率。
（8） 中毒：总体上来说，因中毒导致的CA 发生率不高，但临床常见因中毒入院者。中毒的主要原因包括药物，家用或生产用品中毒，也少见于工业事故、战争和恐怖袭击。近年来，还应警惕毒品中毒的可能。对于考虑中毒引起的CA，立即CPR，怀疑阿片类中毒的患者应及时给予纳洛酮（肌肉
注射0.4 mg，或鼻内使用2 mg，可在4 min 后重复给药）。对中毒引起的CA 患者复苏时还应注意：当遇到原因不明的CA，特别是不止1 例患者时，应警惕中毒可能，且应注意施救者个人安全；避免为化学品中毒患者实施口对口人工通气；使用电治疗方式处理致命性心律失常；尝试鉴别中毒类型；测量体温；做好长时间复苏的准备，尤其对年轻患者；对于严重中毒的患者特殊治疗（超剂量用药，非标准药物治疗、长时间CPR、ECPR、血液透析等）可能有效；向当地中毒中心咨询；利用网络资源。
2.3.3 特殊环境
（ 1）医疗场所内CA。①围手术期CA。过去几十年间，尽管常规手术的安全性提高很多，但围手术期CA 仍不可避免，尤其在老年患者和急诊手术时发生。此外，2 岁以下幼儿，心血管呼吸系统并发症、术前休克状态和手术部位都被认为是围手术期CA 的危险因素。麻醉意外也是围手术期CA 的原因之一，但总体比例不高。围手术期CA的生存预后较好。针对围手术期CA 应采取的措施包括：术前管理，严密监测生命体征，高风险患者监测有创血压，及时发现CA；诱导麻醉前使用粘贴式电极片；确保足够的静脉通道，备好复苏药物；监测患者体温，加温输注液体。CPR 时，遵循标准复苏流程；调节手术台至最佳的CPR 位置；辨识CA 原因并处理；若局部麻醉药中毒，立即静脉输入20% 的脂肪乳；监测CPR 质量；团队复苏原则[150]。②心导管室内CA：心导管室内CA 的主要原因是AMI，也可能是血管造影时的并发症。处理的关键在于及时通过心电监测等发现VF 并快速反应——除颤。要求高危患者进入心导管室就应该采用粘贴式电极片监测并准备除颤。与标准复苏流程不同，在心导管室的严密监测下，可采用连续除颤策略，即首次除颤后仍为VF，可立即再次除颤。如果连续3 次除颤不成功，则应立即实施CPR，同时尽快并继续完成介入检查和治疗，开通堵塞的血管后再予电除颤。如果心电监测是PEA，则应立即使用心脏超声确认是否发生了心包填塞。③透析室内CA：血透室内发生CA，应遵循以下步骤，呼叫复苏团队或寻找专业人士；遵循标准复苏流程；指挥受训的护士操作血透机；停止超滤，给予容量负荷；将机器内血回输患者体内，脱机；保留透析用通道畅通，可用于给药；小心潮湿的表面；尽量减少除颤延误的时间。复苏时应考虑电解质紊乱等可逆的病因。④牙科诊室内CA：牙科诊室内出现CA，应遵循以下步骤，一旦患者突发意识丧失，立即呼救；检查患者口腔，移出所有固态物体，防止气道堵塞；调节诊床至水平位，便于实施CPR；保持气道通畅，使用球囊面罩保持通气。
（2）转运途中的CA。当在商业航班遇到CA 时，应该遵循以下步骤：主动向乘务员介绍个人的职业资历；一旦发生CA，飞机座椅处的局限空间不能满足CPR，将患者移至过道或紧急出口处立即胸外按压；CPR 时给复苏球囊供氧；要求备降附近的机场，转送患者至当地医院；询问空乘人员是否有空中医疗咨询支持；带监视器的AED 可用于心律监测；在法律上只有医师能够宣布飞机上患者死亡。
（3）体育赛事的CA。心脏性猝死是运动员训练和比赛期间最常见的原因。肥厚性心肌病、右心室心肌病和先天性冠脉异常是常见的原因，还有部分患者是由于直接的心前区撞击后引起的CA，也称之为心震荡。无论什么原因引起的CA，都应立即反应：要有专用通道，可以快速到达现场提供救治；施救者立即进行高质量的胸外按压；呼救帮助，取到AED，快速除颤，为运动员的生存提供最佳机会，运动场馆应该有救护车准用通道；运动员ROSC 后，应该将患者尽量转送到最近的心脏中心。
（4）淹溺引起的CA。遵循标准CPR 流程的同时，对溺水者复苏还应该注意：确认患者没有意识和呼吸后，启动应急反应系统；开放气道；给予抢救性呼吸：连续给予5 次通气，如有可能给氧；实施高质量CPR；在使用AED 前擦干患者胸部；CPR 过程中患者口部会有大量泡沫产生，不用急于清楚，待急救人员到达气管插管后，再使用吸引器清除口腔异物，有时需要持续吸引。临床中难于对溺水患者作出终止复苏的决定，没有单一的指标能够准确确定生存预后。因此，应该持续复苏，直到有明确证据证实复苏尝试无效（如严重的创伤、尸僵、腐烂等）或者无法将患者快速转交给医疗机构。
2.3.4 特殊人群
（ 1）孕妇：妇女怀孕时生理上会有显著的改变，包括CO、血容量、分钟通气量和氧耗的增加，而且孕妇平卧时，增大的子宫会对髂部和腹部的血管产生明显压力，导致CO 下降及低血压，最终容易引发CA[192]。一旦孕妇出现CA，复苏时应该注意尽早寻求专家（产科和新生儿科）帮助；基于标准流程开始CPR；确保高质量的按压并减少按压中断；胸外按压的部位位于比标准位稍高的位置；使孕妇平卧于质硬平面，双手将子宫移向产妇的左侧，减轻对腹腔的压迫；随时准备终止妊娠，剖宫产。对于明确无法复苏的严重创伤孕妇，复苏措施明显无效，应该立即（4 min 内）行剖宫产。但对于临床行紧急剖宫产的决策往往较复杂，应该取决于病患因素（CA 的原因、胎龄等），抢救团队的临床能力以及系统资源。
（2）老年人：在我国发生CA 者大部分还是老年人，随着年龄的增长，其CHD 和慢性心衰的发病率也逐渐增长，CA的发生率也随之增长，而且起病时初始心律为PEA 的比例也增加。重视对老年人围CA 期的治疗，及时发现并处理可能引发CA 的病因，如低血容量、休克、缺氧等，且年龄增大与生存预后呈负相关。对老年人实施CPR 时采用标准流程，但更容易出现肋骨骨折等复苏相关并发症，为保证高质量CPR 可选择腹部提压CPR 方法。
（3）常规终止时限与超长CPR ：一般情况下，患者CA行CPR 30 min 后，未见ROSC，评估脑功能有不可逆表现，预测复苏无望，则宣告终止CPR。对于部分特殊CA 患者，应该根据患者具体情况，充分认识到适当延长CPR 时间，有可能获得成功。生物机体在假死状态下能量的产生和能量的消耗都会发生戏剧性的减少，甚至会具有一些特殊的抵抗环境压力的能力，例如极端的温度、缺氧以及一些物理损伤。尤其是随着对疾病的认识和现代科技的进步，对部分CA 患者，通过适当延长CPR 时间，可成功挽救患者的生命。考虑实施超长时限CPR 的情况包括：CA 的产生是由于特殊的病因，例如淹溺、低温、强光损伤、药物中毒等。患者为特殊的群体，尤其是5 岁以下儿童终止CPR 时需特别谨慎。因小儿对损伤的耐受力较成人强， 即使神经系统检查已经出现无反应状态， 某些重要的脑功能仍可恢复。CA 发生在特殊的条件下，例如手术室内在手术麻醉的状态下实施CPR，CA 患者一直使用机械复苏装置保持高质量的CPR，使用ECPR 等。
目前，对于CPR 的持续时间没有严格的规定。从某种意义上说，不应该仅根据复苏的持续时间来决定继续或停止CPR，影响CPR 患者预后的因素包括患者的一般状况、CA 病因的可逆性、CPR 开始的时间、CPR 质量以及ECMO 技术等的应用。患者低龄、原发病为AMI、能够去除引发CA 的病因（如低体温、肺栓塞）等特征预示患者预后良好，故因人而异或“超长CPR”也可以抢救成功并康复。
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