1　概述

中暑，中医亦称“中暍”“伤暑”等，早在《黄帝内经》中便已有记载^[1]，西方的记载亦可追溯至两千多年以前^[2]。由于长时间太阳直射会导致类似卒中(stroke/apoplexy)的神经精神症状，这种严重的中暑在19世纪又被称为日射病(sun stroke)或热卒中(heat apoplexy)^[3]。当人们意识到日射病同样可以发生在没有太阳直射的高温环境时，日射病即被称为热射病(heat stroke，HS)^[4]。

现代医学中，中暑是指暴露在高温(高湿)环境和(或)剧烈运动一定时间后，吸热-产热-散热构成的热平衡被破坏，机体局部或全身热蓄积超过体温调节的代偿限度时发生的一组疾病，可表现为从轻到重的连续过程^[5]。尽管人们对中暑和热射病的认识历史悠久，但其相关概念与分类一直缺乏系统、明确的标准，中暑和热射病的正确认识及合理预防亦存在障碍。本文归纳国内外关于中暑和热射病的相关概念及中暑分级诊断的现状，并结合近年来的研究进展，对其定义与分级诊断提出新的推荐意见，以期为临床医师及疾病预防人员提供参考。

2　定义与分类

中暑的定义有广义与狭义之分。广义的中暑可以用来描述从轻微症状如热疹(heat rash)、热痉挛(heat cramp)等到致命性热射病等一系列广泛的疾病，即热相关疾病(heat-related illness)^[6]。狭义的中暑以机体失代偿后核心温度升高为特征，包括热衰竭(heat exhaustion)和热射病。

热射病是最严重的中暑类型^[7]，占中暑的8.6%~18.0%，以核心温度升高超过40℃，出现中枢神经系统异常表现，以及进行性多器官功能损害为主要特征，表现为意识障碍、肝肾衰竭、弥散性血管内凝血、心力衰竭、横纹肌溶解及癫发作等，如不能得到及时有效的救治，死亡率极高，严重威胁着军人、消防员、运动员、户外劳动者等职业群体，以及部分热调节功能不全的老人或儿童的健康和安全。

根据致热因素的不同，中暑和热射病可分为“经典型(非劳力型)”和“劳力型”两种。在经典型(非劳力型)中暑或热射病中，致热因素主要来自环境的外源性热，可以在没有体力活动的情况下发生，例如在热浪期间。而劳力型中暑或热射病，致热因素主要来自机体的内源性热，与经典型比较，更容易并发严重的横纹肌溶解、肾功能损害和弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)^[6,8]。

3　分级诊断现状

3.1　国内关于中暑诊断的国家标准和专家共识

1960年我国卫生部、劳动部、全国总工会联合公布的《防暑降温措施暂行办法》中，提出了国内首个标准性文件《中暑的诊断和急救办法》。1989年国家卫生部组织修订了中暑诊断的国家标准，并发布《职业性中暑诊断标准及处理原则》(GB11508-1989)^[9]。2002年该标准更新为《职业性中暑诊断标准》(GBZ 41-2002)^[10]。2019年，国家卫生健康委员会发布了新的诊断标准《职业性中暑的诊断》(GBZ 41-2019)，并于2019年7月1日起正式实施^[11]。

2015年，全军重症医学专业委员会编写了国内首个关于中暑和热射病的临床诊治专家共识《热射病规范化诊断与治疗专家共识(草案)》^[12]。2019年，全军热射病防治专家组联合全军重症医学专业委员会对该共识进行了修改，发表了2019版《中国热射病诊断与治疗专家共识》(以下简称“新共识”)^[7]。该共识纳入了国内外最新研究成果，对中暑的分类进行了概述，对相关概念进行了梳理，不再将热痉挛、热衰竭归为重症中暑，强调了热射病是最严重的热致疾病类型，较2015版共识覆盖更广、更实用、更符合我国国情。

3.2　国内中暑和热射病现行诊断标准及评价

1989版、2002版国家标准和2015版专家共识将中暑分为3个等级：先兆中暑、轻症中暑、重症中暑，其中重症中暑又分为3个类型：热痉挛、热衰竭和热射病(表1)^[9,10,12]。该分级诊断标准的主要问题有：①临床表现描述不完善，不同诊断的特征描述不清楚，实用性欠佳；②部分概念之间界限不清晰，症状重叠，难以区分，易造成混淆；③轻症中暑与热衰竭概念描述相似，易造成混淆；④热痉挛作为一种较轻的症状，不宜归为重症中暑；⑤没有体现不同分级在严重程度上的递进关系；⑥由于往往不能在发病后第一时间测得中暑患者的核心温度，或者未能测到核心温度的最高值(如已在院前实施降温治疗)，在诊断标准中过分强调体温可能延误热射病的诊断和早期治疗。

2019版《职业性中暑的诊断》对中暑相关概念进行了完善，将“先兆中暑”更名为“中暑先兆”，并且规定中暑先兆不属于中暑诊断范畴，删除了“轻症中暑”和“重症中暑”的诊断，取消了严重程度分级，将中暑的诊断直接分为热痉挛、热衰竭和热射病^[11]。

3.3　国外中暑和热射病诊断标准及评价

国际上普遍将“Bouchama热射病定义”^[13]作为热射病经典定义，并参考该定义制定热射病诊断标准^[15]，但对于其他程度的中暑也存在定义和诊断标准模糊不清的问题^[14-16]。其他国家中暑或热射病的指南中一般没有描述“先兆中暑”和“轻症中暑”的概念，美军将除热射病和热衰竭以外的热致疾病归为“未定义的热效应(ill-defined effects of heat)”或“其他类型中暑(other heat illnesses)”^[15,17]。另外，国际上普遍将“热痉挛”“热晕厥”这两个描述症状的术语作为诊断，归为较轻程度的中暑，甚至完全代表较轻程度的中暑，容易造成部分较轻程度的中暑无法诊断或只能诊断为“其他类型中暑”的尴尬(表2)^[5,18]。

日本急诊医学协会(Japanese Association for Acute Medicine，JAAM)2014年发布的热射病指南将中暑由轻至重分为3个等级，界限清楚，实用性强，体现了中暑由轻至重的发展过程，且诊断标准中不再强调核心温度，以免体温未达到诊断标准的重症患者被忽视。但该标准中不同级别的中暑包括不同症状，虽无重叠，却稍显片面^[16,19]。

以上问题易给中暑和热射病的诊治及疾病预防工作带来困扰，亟须厘清或纠正。

4　结合新共识提出新的中暑分级诊断标准

虽然中暑发病时严重程度不同，但热损伤因素作用于机体产生的病理生理学变化却是一个连续过程。建议临床上根据中暑的严重程度，以及病理生理学进展阶段，对中暑患者进行分级诊断，以便更准确地评估患者病情和预后，指导临床治疗；同时也有助于中暑影响因素的调查分析工作。为此，我们结合新共识中热射病的诊断标准，进一步提出中暑的分级诊断建议标准。

4.1　中暑诊断标准

暴露于高温(高湿)环境和(或)剧烈运动一定时间后，出现下列症状或体征中的至少一项且不能用其他疾病解释：

①头晕、头痛、反应减退、注意力不集中、动作不协调；

②口渴、心悸、心率明显增快、血压下降、晕厥；

③恶心、呕吐、腹泻、少尿或无尿；

④大汗或无汗、面色潮红或苍白、皮肤灼热或湿冷、肌痛、抽搐；

⑤发热。

符合中暑诊断标准后，即可从核心温度、意识改变、临床表现特点等3个方面进行分级(表3)。

4.2　轻度中暑

即以往定义中的先兆中暑。仅有以上中暑症状，核心温度正常或轻微升高(<38℃)，无新发意识障碍和器官损伤表现。

4.3　中度中暑

即热衰竭。出现器官功能不全的失代偿表现，又达不到热射病诊断标准。常以血容量不足的表现为特征，如皮肤湿冷、面色苍白、心率明显加快、血压下降、少尿等；可有晕厥，但数分钟内自行恢复意识，无明显神经系统损伤表现(GCS评分=15)；核心体温升高(≥38℃，＜40℃)。

4.4　重度中暑

即热射病^[7]。暴露于高温(高湿)环境和(或)剧烈运动一定时间后，新出现下列临床表现中的任意一条，且不能用其他原因解释：

①中枢神经系统损害表现(如昏迷、全身抽搐、谵妄、行为异常等，GCS评分≤14)；

②核心温度≥40℃；

③多器官(≥2个)功能障碍表现(肝脏、肾脏、横纹肌、胃肠、循环、呼吸功能损伤等)；

④严重凝血功能障碍或DIC。

4.5　中暑分级诊断应注意的问题

①中暑是一个连续进展的过程，轻度中暑时，体内热量继续蓄积可发展为热衰竭；热衰竭时，处理无效或不及时可发展为热射病。

②核心温度不是诊断热衰竭或热射病的必要条件，因为严重中暑时，体表温度与核心温度可能相差较大，实践中经常不能在第一时间测量核心温度(如直肠温度)，或者未能测到直肠温度的最高值(如已实施降温治疗)。

③热痉挛是指在训练中或训练后发生短暂性、间歇性肌肉痉挛，可能与钠盐丢失有关，常见于轻度中暑。热晕厥指热应激导致的晕厥，即出现短时间的意识丧失，几分钟内自行恢复意识，常由容量不足和外周血管舒张导致的一过性脑供血不足引起，常见于轻-中度中暑。热痉挛和热晕厥属于症状性描述，不建议作为独立的诊断和分级标准。

④中暑的诊断须排除可能导致相同症状的其他原因，相关鉴别诊断可参考新共识。

⑤完整的中暑诊断应包含中暑的分类和分级，比如中暑(劳力型热射病)。

5　结语

中暑是热环境中生产、生活及军事训练中的常见疾病，其定义与分级长期以来存在一定的不合理性，影响了人们对该病的正确认识。本文中提出的中暑分级诊断标准建议，有助于人们正确判断中暑的严重程度与预后。热射病作为中暑最严重的类型，尚无一种有效的特异性病情评估系统。在未来的研究中，进一步提高热射病诊断的灵敏度和特异度，量化评价热射病的严重程度，可以帮助评估重度中暑和热射病的预后及死亡风险，值得关注。

参考文献（略）

文章来自：宋青,毛汉丁,刘树元.中暑的定义与分级诊断[J].解放军医学杂志,2019,44(07):541-545.