急诊干货|成人紧急高级气道管理（附流程图）

气道管理是临床医生治疗危重症或严重外伤患者的必备技能，也是急诊医学实践的基础。在急诊医学实践中，快速诱导插管（rapid sequence intubation,RSI)是最常使用且最成功的气管插管方法。

急诊气道应按优先维持通气与氧合、快速评估再干预、强化降阶梯预案、简便有效最小创伤的原则进行临床决策。

一、主要气道管理流程

一旦确定患者需要插管，临床医生必须确定最佳方法。以下问题是主要气道管理流程的重要分支点，反映了高级气道管理的重要原则：

①当患者处于停搏或濒死状态时，则不需使用药物，直接进行插管。

②当患者不会对直接喉镜有剧烈反应时，插管前可不予镇静及肌松。但需注意，对于严重颅脑外伤的患者，采用RSI可最大限度的避免颅内压的升高而加重患者病情。

③非停搏或濒死状态的患者，存在困难气道可能时，建议采用能够维持患者自主呼吸的插管方式进行插管。

④氧合充分且预计不存在困难气道者，建议直接喉镜下采用RSI进行插管。

⑤对于不能插管且不能氧合的患者，需要紧急外科手段建立人工气道。

⑥当由经验丰富的医生尝试了3次后仍未成功插管时，无论患者是否能够维持氧合，都同样属于失败气道。

二、急诊气道的临床决策流程

急诊气道管理可分两个步骤：

第一步：确保通气与氧合，按“CHANNEL”原则初步评估气道，首要目标是保证患者生命安全。

第二步：明确气道情况，建立人工气道。建议采用RSI程序插管，遇到困难气道时，遵循“优先维持通气与氧合”原则，切记盲目多次尝试。人工气道的建立方式遵循“简便、有效、最小创伤”原则，优选可视化技术。

CHANNEL原则：

C（Crash airway，崩溃气道）：崩溃气道是指患者处于深度昏迷、濒临死亡、循环崩溃时，不能保证基本的通气氧合，此时需按紧急气道处置。

H（Hypoxia，低氧血症）：急诊气道管理首先需要纠正低氧血症。若自主呼吸不稳定或通气氧合情况不正常，需给予球囊面罩通气。所有通气均应注意气道开放，避免CO2潴留。以上方法不能纠正低氧血症时，可判断为紧急气道。紧急气道重点在于尽快建立有效人工气道，按困难气道流程处理，必要时直接选用有创气道技术。

Ａ（Artificial airway，人工气道）:对于尚能维持通气氧合的患者，仍需根据病情判断是否需要建立人工气道。人工气道包括无创气道和有创气道。无创气道包括经口/经鼻气管插管、声门上技术（喉罩等）等。有创气道包括气管切开、环甲膜穿刺/切开等。其中气管插管是建立人工气道的主要方法。

N（Neck mobility，颈部活动度）：常规气管插管需要调整体位至嗅物位，以便于增加插管成功率。但需要关注患者有无合并颈部疾患，包括颈部活动受限、颈部损伤、颈部制动，体位配合困难等，这些情况插管时直接喉镜难以充分暴露视野，气管插管难度明显增加。目前建议改用可视喉镜、支气管镜等其他可视化的插管技术。

N（Narrow，狭窄）：各种原因导致气管内径减小甚至完全阻塞，包括气管外组织压迫（如肿瘤、局部脓肿、血肿）、气管内异物、气管自身病变（如局部放疗、瘢痕挛缩），这类情况会增加气管插管的难度。

E（Evaluation，评估）：经口气管插管要求口轴、咽轴、喉轴这三轴尽可能的调整在同一直线上，“3-3-2”法则就是用于评估这三轴线的相关性。

L（Look externally，外观）：快速的观察患者有无特别的外观特征，以确定是否有气管插管、或通气的困难，如颈部粗短、过度肥胖、下颌短小、尖牙过长、外伤畸形等一些会导致特殊面部结构改变。

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