胃管置入法是临床最常用的护理操作技术,成功的置入对实施肠内营养、保持和改善患者的营养状况及促进康复起着重要的作用,特别是对已行气管插管且需长期留置胃管的危重患者,胃管的置入就显得更为重要。虽然大部分护士能熟练掌握其操作方法,但临床上置管困难、置管失败的现象屡见不鲜。因气管插管患者常伴有不同程度的意识障碍,不能做吞咽动作配合,而传统的“平卧位去枕后仰”,由于重力作用通常会使舌后坠加重造成食管管腔狭小,往往置管不易成功^[1]。本文将改变体位、器械及药物辅助手段应用等方面的进展综述如下。

1 胃管置入的操作方法

1.1 改变体位置胃管法

1.1.1 抬高床头70～80°头正位法

冯健兰等^[1]提出对于人工气道患者改变常规的去枕头后仰位为抬高床头70～80°,头朝上正位。并对100例人工气道患者采用此体位与传统的插管体位比较,结果采用此体位插管成功率为94%,而传统体位插管成功率仅为60%,一次插管成功率明显提高。由于70～80°坐位能减轻舌根后坠及减轻插管对食管壁的间接挤压及重力压迫作用;对于意识不清的患者可引起潜意识的吞咽动作,从而减少并发症发生。

1.1.2 头偏向一侧或侧卧位法

黄艳丽等^[2]对47例气管插管患者采用传统插管体位与头偏向一侧或侧卧位置胃管行分组比较,结果表明头偏向一侧或侧卧位插管成功率为91.3%,而传统插管体位成功率为70.8%,有显著差异。因头偏向一侧或侧卧位可以拉开咽后间隙和食管开口,使置管顺利。

1.2 牵拉气管置胃管法

当胃管置入14～16cm(咽喉部)时,左手自气管环状软骨下缘环形捏住气管环及其内的导管轻轻向上牵拉,同时,右手迅速将胃管置入10cm,放开左手使其通过食管狭窄处到达预定长度。李霞等^[3]通过分析气管与食管的解剖特点总结出此法,并对81例气管插管患者运用此法,一次成功率高达100%。该方法解除了导管对食管的压迫,同时扩大了食管起始的狭窄部,不会发生恶心、呕吐等不良反应。对于昏迷气管插管的患者以及颈椎骨折后限制颈部活动的患者非常适合。

1.3 旋转180°置胃管法

即当胃管前端到达口咽部时将胃管旋转180°逆弯曲弧度插入,避免了习惯顺胃管的原弧度与口咽部自然弧度重叠,所造成胃管容易盘绕在口腔内的现象,而旋转时胃管的反弹张力让胃管的前端贴住咽喉壁下行入食管,使胃管顺利到达胃内。此法不需特殊体位配合,具有成功率高、操作方便的特点^[4]。

1.4 指压胃管置入法

当置胃管进入约16～18cm感阻力增大,胃管不能进入时,护士将带手套的中指和食指伸入患者的口腔,顺气管导管的方向,在会厌部可触及胃管前端,用手指导引胃管前端顺气管导管方向下行,使胃管进入食管,另一手将胃管迅速向内送入所需长度。利用手指导引胃管不会在口腔内盘曲。刘月芹^[5]采用此法为50例气管插管患者置入胃管均一次成功,此法适用于肥胖颈短及下颌和颈椎活动受限的患者^[6]。

1.5 卡弗充盈适度直接置入法

传统观念认为,气囊充气时会不同程度的压迫食管,造成插管困难,往往放气后才插管,但此法会带来一些不利影响。田永明^[7]通过对气管插管呼吸机辅助通气的患者研究表明,气囊放气直接插管法与不放气后插管相比一次成功率无显著性差异,但可造成患者SPO₂显著下降,与误吸发生率显著增高有关。因卡弗充气,气体不会从喉咽部漏出,能保证患者在置管过程中有足够的通气量。

2 胃管置入的器械辅助

2.1 经牙垫由口置胃管法

浦立军^[8]通过对气管插管患者采取经气管插管的牙垫孔处置胃管,认为经牙垫置胃管能有效地防止患者舌体上抬,有利于插管,且经口置入可避免鼻腔并发症的发生。

2.2 内置管芯胃管置入法

马宁^[9]通过对72例气管插管患者采取普通硅胶管与内置管芯的复尔凯胃管行分组比较,结果示复尔凯胃管的成功率为89.4%,而普通硅胶管的成功率仅为44.1%,明显优于普通硅胶胃管。商全梅等^[10]对在呼吸机带机状态下的66例患者行内置漂浮导管内导丝置胃管与常规置胃管对比观察,认为内置漂浮导管内导丝置胃管,导丝直径较小、弹性较好、韧性较高且顶端较钝不易刺穿胃管,增加胃管的弹性和韧度,且缩短了置管时间,从而减少患者痛苦及人机对抗现象。王红艳等^[11]选取16例常规方法失败的气管插管呼吸机支持患者提出运用食管狭窄扩张介入治疗用的沙氏导丝支撑胃管。因导丝头端是5cm的安全弹簧,所以使用时较安全可靠,不会造成消化道的损伤。

2.3 开口器、压舌板辅助置胃管法

利用开口器助患者张口,约进入16～18cm时再用压舌板将患者舌根下压迅速将胃管置入预定长度。王少霞^[12]对80例气管插管患者采用此法与常规方法行分组比较,成功率高达97.5%,而常规方法仅为76.2%。可见此法成功率高且简便易行。

2.4 气管导管引导置胃管法

采用气管插管作引导管,利用管形的自然弯曲,先将引导管经鼻腔放入食管,再经引导管将胃管导入胃中最后拔出导管的方法。适用于昏迷带气管插管的患者^[13]。

2.5 喉镜辅助置胃管法

当胃管插入咽喉部的距离时,持喉镜从口腔插入显露气管导管后方的食管上口,用插管钳夹持胃管前端轻轻插入食管入口,插胃管至所需长度。此法亦用于气管插管中毒患者经鼻或经口洗胃插管^[14]。

2.6 纤维支气管镜置胃管法

王惠珍等^[15]对50例昏迷及行机械通气的患者利用纤维支气管镜引导下置胃管,其中90%一次插管取得成功。因可在视野中清楚看到食管入口,克服常规插管的盲目性,同时可及时清除咽喉部的分泌物,保持呼吸道的通畅,避免误吸及窒息。要求操作者经过专门培训,操作前需全面了解病情,排除禁忌证,并根据患者情况作好充分准备。

3 胃管置入的药物辅助

3.1 麻黄素

置管前常规用1%的麻黄素滴鼻,因气管插管患者常需吸痰管反复清除鼻腔及口咽部分泌物易引起鼻黏膜充血水肿,使鼻腔狭窄,胃管置入困难。而1%的麻黄素可以使鼻黏膜收缩,减轻充血水肿^[16]。

3.2 湿润烧伤膏+利多卡因凝胶

叶妙红等^[17]采用湿润烧伤膏+利多卡因凝胶作为润滑剂代替石腊油润滑胃管的方法。因湿润烧伤膏具有清热燥湿、泻火解毒的功能,同时可保护黏膜,而利多卡因凝胶能有效减轻置胃管引起的刺激反应,从而克服了石蜡油不易被机体吸收的弊端。

3.3 咪唑安定

赵娟等^[18]发现在置管前遵医嘱静脉推注咪唑安定0.05～0.07mg/kg,具有镇静、顺行性遗忘的作用,可减轻心血管反应,降低恶心、呕吐和气管呛咳反射,也减少了患者心理、生理的创伤,且对呼吸、循环无明显影响。但禁用于深昏迷吞咽反射消失者。

4 胃管置入时值得重视的几个问题

(1)操作前后吸净口腔、气管内分泌物,保持呼吸道通畅,并观察气管导管的位置有无改变,有无窒息现象的发生。

(2)气管插管患者由于频繁咳嗽,很容易将胃管呛出,不仅增加患者反复插管的痛苦,还会引起误吸,故需妥善固定导管。

(3)插管同时,注意观察患者的反应,如出现烦躁、呛咳、憋气、恶心、呕吐、心动过速等不良反应时,应暂停插管。

综上所述,临床实践证明对气管插管留置胃管体位的改变、置管方法等的改进,弥补了传统方法的不足,明显提高一次插管的成功率,有效地减少不良反应的发生,缩短插管成功所需时间。作为一门护理基础技术,如何能更快捷、更简便、更有效的置管,仍是我们今后需要研究的方向。

参考文献（略）

文章来自：周艳.气管插管患者胃管置入法的研究进展[J].临床护理杂志,2008(05):52-54.