为贯彻健康中国战略，深入推进健康中原建设，夯实医疗质量基础，健全完善高质量医疗卫生服务体系，满足人民群众卫生健康高质量需求，河南省卫生健康委按照国家卫生健康委、国家中医药局《关于开展全面提升医疗质量行动（2023—2025年）的通知》总体要求，在“河南省医疗质量千院行活动（2021—2025年）”等工作基础上，立足新发展阶段，贯彻新发展理念，融入新发展格局，紧扣高质量发展新形势、新任务，制定本实施方案。

一、总体要求

   （一）指导思想

    以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届一中、二中全会精神，认真落实学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育要求和省委、省政府关于卫生健康高质量发展决策部署，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，夯实质量基础，推进质量共治。以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以推动医疗卫生服务高质量发展为主题，以提高供给质量为主攻方向，以促进同质化为主要策略，中西医并重，加强全面质量安全管理，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，不断增强人民群众就医获得感、幸福感、安全感。

    （二）基本原则

    1.坚持党建引领。医疗质量持续改进需要完成管理模式从经验式到科学化、从粗放式到精细化的转型。卫生健康行政部门、医疗机构要将主题教育与业务工作充分融合，准确把握习近平新时代中国特色社会主义思想的世界观和方法论，坚持好、运用好贯穿其中的立场观点方法，全面掌握本地、本机构医疗服务与质量安全基本情况、目标要求、核心问题、关键难题，实行清单化管理、项目化实施、责任化推进、节点化督办，为全面建设现代化河南开好局、起好步提供健康保障。

    2.坚持系统观念。系统观念是基础性的思想和工作方法。医院评审旨在引导医疗机构重视日常质量管理与绩效，不断加强内涵建设，促进高质量发展；公立医院绩效考核是基于医疗质量安全为基础的结果性评价，医疗质量管理作为贯穿发展的主线，要系统谋划、系统推进、系统压实责任，支撑、促进医疗机构最大限度实现“以患者为中心，以质量为核心，以提升服务体验为目标”。

    3.坚持固本强基。医疗机构是医疗质量的责任主体和基本保障。医疗机构以及医务人员在诊疗活动中，应严格遵守《医师法》《护士条例》《医疗质量管理办法》等法律法规、部门规章，以严格落实《医疗质量安全核心制度》为主线，加强“三基三严”管理，关注基础医疗质量。不断完善医疗质量管理体系、组织架构、制度机制，夯实医疗质量基础。

    4.坚持守正创新。医疗质量是医院管理与发展的基础，高质量发展战略提出有效提升医疗质量的新任务，要求进一步拓展认知广度和深度，以科学的态度，一切围绕满足患者需求和保障患者安全，扬优势、补短板，突出变革重塑导向，培育质量安全文化，以主动的制度完善促进诊疗行为的持续规范，以守正创新的意识引领医疗质量的持续提升。

    5.坚持专业带动。各级各专业医疗质量控制中心（以下简称质控中心）要严格按照《河南省医疗质量控制中心管理办法》等要求，以目标为引领，以问题为导向，落实各项管理制度，坚持公益性，充分发挥专业带动作用。通过加强自身能力建设，不断改进工作方法，提高质量管理素养，寻求医疗质量提升突破点，为医疗机构提供专业支持，为卫生健康行政部门精准施策提供专业保障。

    6.坚持信息赋能。卫生健康行政部门、医疗机构、质控中心要高度重视信息化建设，将具备数字思维的意识转变为应用数字思维指导工作实践的能力。将智慧医院建设纳入工作中、长期规划和年度计划，以电子病历提档升级为契机，加强医疗机构临床决策支持系统（CDSS）应用，将医疗质量安全核心制度等管理规范关键点，作为完善电子病历系统的关键着力点加强建设，提高质量控制的可及性、精准性、时效性。

二、行动要求

   （一）行动目标

    利用3年时间，在我省医疗卫生行业进一步树立质量安全意识，进一步健全完善质量安全管理体系和管理机制，进一步打造政府监管、机构自治、行业参与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治格局，进一步巩固基础医疗质量安全管理，进一步提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度，进一步优化医疗资源配置和服务均衡性，努力实现重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平再提升，持续改善人民群众对医疗服务的信任度、满意度。

    （二）行动范围

    全省二级以上医疗机构。二级以下医疗机构可参照执行。

三、工作任务

   （一）加强基础质量管理，夯实结构质量

    1.健全医疗质量管理组织体系。

    2.完善质量安全管理制度。

    3.优化质量安全工作机制。

    4.加强医务人员管理。

    5.强化药品器械管理。

    6.规范医疗技术管理。

    7.提升急诊质量。

    8.改善门诊医疗质量。

    9.提高日间医疗质量。

    10.保障手术质量安全。

    11.提高患者随访质量。

    12.优化要素配置和运行机制。

    （二）强化关键环节和行为管理，提高过程质量

    13.严格规范日常诊疗行为。

    14.全面加强患者评估。

    15.提升三级查房质量。

    16.提升合理用药水平。

    17.提高检查检验质量。

    18.加强病历质量管理。

    19.加强会诊管理。

    20.提高急难危重患者救治效果。

    21.强化患者安全管理。

    22.提供优质护理。

    （三）织密质量管理网络，完善工作机制

    23.健全质控体系和工作机制。

    24.加强质量安全信息公开。

    25.完善“以质为先”的绩效管理机制。

    26.强化目标引领，优化改进工作机制。

    27.充分发挥考核评估指挥棒作用。

    28.加强中医药质控。

四、专项行动

   （一）手术质量安全提升行动

    落实《国家卫生健康委办公厅关于印发手术质量安全提升行动方案（2023—2025年）的通知》，通过专项行动，进一步完善手术质量安全管理体系，形成科学规范、责权清晰、运行顺畅的管理机制，降低手术并发症、麻醉并发症、围手术期死亡等负性事件发生率，及时发现和消除手术质量安全隐患。

    1.全省目标。

    全省非计划重返手术室再手术率2024年底不高于1.9‰，2025年底不高于1.8‰；住院患者手术后获得性指标发生率2024年底不高于7.7‰，2025年底不高于7.5‰。手术麻醉期间低体温发生率、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率进一步降低，日间手术占择期手术的比例进一步提高，四级手术术前多学科讨论制度得到全面落实。

    2.职责措施。

    （1）卫生健康行政部门要围绕专项行动目标值，以制定、落实符合辖区实际、分步骤的目标值为主线，加强医疗机构手术安全日常管理。将指导医疗机构科学进行手术分级管理作为提升手术质量的着力点，通过监测、评估等措施，纠正手术分级管理不规范等情况，建立激励和约束机制，推广先进经验和做法。将医疗机构手术分级管理情况与医疗机构校验、医院评审评价及个人业绩考核相结合，强化事中事后监管约束力。

    （2）严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理，规范手术前、手术中、手术后的医疗行为。倡导将围手术期管理涉及的重要环节、重要时间节点、核心内容等植入信息系统，通过CDSS功能，确保“正确的患者、正确的麻醉、正确的手术部位、正确的手术方式”。

    （3）医疗机构承担手术分级管理主体责任，要严格执行组织架构、部门职责、管理运行机制等要求，实行院、科两级负责制，建立健全从医务人员授权、患者术后管理到医疗机构内部督查等手术分级管理的全流程制度。

    （4）严格落实手术分级管理制度。医疗机构借助质量管理工具和信息化手段，充分评估手术风险程度、难易程度、资源消耗程度或伦理风险等因素，确定手术分级管理目录，所有手术与《手术操作分类代码国家临床版》一一对应，限制类医疗技术中涉及手术的，按照四级手术进行管理。按照本机构授权管理制度进行医师手术分级授权，落实周期性医师手术能力评价与再授权机制，倡导利用信息系统进行建档管理，将手术医师与每种手术一一对应，不仅限于与手术分级一一对应。向核发医疗机构执业许可证的卫生健康行政部门报送本机构三级、四级手术管理目录信息，主动向社会公开三级、四级手术管理目录，并及时更新。

    （5）全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案。

    （6）医疗机构医疗质量管理委员会要加强与信息部门沟通协作，完善医院信息系统功能，锁定四级手术目录，发挥科室质控员监督作用，提醒手术医师在规定时间内完成术前多学科讨论，上传相关医疗文书后进行手术预约。通过落实“提高四级手术术前多学科讨论完成率”，规范过程性行为，保障手术安全。

    （7）省麻醉、护理、消毒供应以及涉及手术等质控中心要针对手术质量安全提升行动总体要求，剖析手术质量安全影响因素，制订针对性的专项方案并组织实施。

    （二）“破壁”行动

    通过专项行动，促进医疗机构进一步强化“以患者为中心，以疾病为链条”的理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，在保障医疗安全的基础上优化要素配置和运行机制，以多学科协作（MDT）为基础，探索专病中心建设，为心、脑血管疾病，恶性肿瘤等重大疾病患者提供诊疗一站式服务。

    1.全省目标。

    全省急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率2024年底提升至83%，2025年底提升至85%；急性脑梗死再灌注治疗率2024年底提升至45%，2025年底提升至55%。乳腺癌、肺癌、结直肠癌等专病的诊疗模式和组织形式有创新性突破。

    2.职责措施。

    （1）卫生健康行政部门围绕专项行动目标值，按照医政医管工作要点要求，制订符合辖区实际、分步骤的相应目标值，以“三大中心”建设为契机，完善体制、机制，优化资源配置，持续提高重大疾病救治能力和效果。

    （2）医疗机构要全面梳理诊疗所需的医务人员、设施设备、医疗技术、药品器械等要素状况，合理调配医师，科学配备设施、设备，规范诊疗行为，减少中间环节，提高诊疗效率。

    （3）倡导将重大疾病MDT嵌入医院信息系统，将涉及专业的医师链接进入MDT路径，以便首诊医师能迅速、准确地发起MDT，通过系统计算，组合相应医师参与，提高工作效率。

    （4）肿瘤、脑卒中、神经内科、心血管病介入诊疗、急诊、病案等质控中心要加强协作配合，为实现MDT信息化管理提供专业支持。

    （三）病历内涵质量提升行动

    通过专项行动，以教育培训、质控抽查、优秀病案评比和宣传交流为主要方式，引导医疗机构落实国家病历书写、管理和应用的相关规定，强化病历内涵意识，提升病历客观、真实、准确、及时、完整、规范水平，更好体现临床诊疗思维和过程。

    1.全省目标。

    到2024年底，病案首页主要诊断编码正确率不低于88%；到2025年底，病案首页主要诊断编码正确率不低于90%。

    2.职责措施。

    （1）卫生健康行政部门要落实改进目标要求，以国家公立医院绩效考核为杠杆，以电子病历系统建设为契机，不断提升病历内涵质量。明确符合辖区实际、分步骤的病案首页主要诊断编码正确率目标值（不低于我省目标），积极组织医疗机构参与全省、全国百佳病案评选。

    （2）医疗机构要以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写。

    （3）以首次病程记录、上级医师查房记录、术前小结、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平。

    （4）推行门（急）诊结构化病历，提高使用比例。各医疗机构要结合工作实际，制订、完善适合本机构的结构化模板，提高记录规范性和完整性。

    （5）省病案、门诊、急诊等质控中心要按照《病历书写基本规范》等要求，指导门（急）诊结构化病历模板制订等工作，确保记录合规基础上，减轻医务人员劳动强度。省病案质控中心围绕质控工作改进目标、质控指标，组织开展全省百佳病案评选工作。

    （四）患者安全专项行动

    通过专项行动，以提高每百出院人次主动报告不良事件年例次数为目标，医疗机构组织开展全员参与，覆盖诊疗服务、基础设施、应急处置全过程的安全隐患排查，优化应急预案，持续培训演练。强化非惩罚性报告机制，提高识别能力，优化报告途径，鼓励医务人员报告不良事件，塑造良好的质量安全氛围。

    1.我省目标。

    2024年底，每百出院人次主动报告不良事件年均大于2.0例次；2025年底，大于2.5例次。

    2.职责措施。

    （1）卫生健康行政部门要落实国家年度医疗质量安全改进目标要求，明确符合辖区实际、分步骤的专项行动目标值（不低于我省目标值），引导、指导医疗机构正确认识医疗质量安全不良事件报告工作，通过开展专项评价等形式，及时发现问题，督促医疗机构提高认识、完善制度、优化流程、改进工作。

    （2）医疗机构建立、完善本机构医疗质量（安全）不良事件监测、报告及评价机制，定期进行数据分析，查找、反馈医疗质量安全不良事件例数及构成、等级构成、所处服务阶段、发生时间、地点、诊疗疾病状态等具体信息，发现制度、流程、实践过程中存在的问题，采取培训教育、更新规章制度流程、改变系统运行模式等预防方法，开展系统性改进工作。

    （3）进一步提升医务人员识别、防范能力，重点提升医疗质量安全隐患问题或未造成严重不良后果的负性事件识别能力，引导、鼓励、强化医务人员主动发现和积极上报，营造非惩罚性文化氛围。

    （4）医疗机构要关注NCIS（国家医疗质量管理与控制信息网）、“医疗质量安全报告和学习平台”，将医疗质量安全不良事件管理纳入医院信息系统，通过自动提取、提醒上报、分类汇总、结果送达等流程管理，提高上报率。

    （5）各级各专业质控中心要将患者安全管理纳入日常质量控制工作，落实、完善符合实际的质控指标，并指导医疗机构贯彻落实。

    （五）“织网”行动

    通过专项行动，卫生健康行政部门织密质量管理网络，规范质控中心建设管理（含中医药主管部门），进一步扩大质控工作覆盖范围，将部分重点专业质控组织延伸至县区。

    1.我省目标。

    对照国家级质控中心设置清单，到2025年底，完善3大类6个领域70个具体方向质控组织建设，不少于10个中医专业省级质控中心。不少于1000个市级质控中心，不少于800个县（市）级质控中心（组织）。质控工作逐步覆盖住院、日间、门（急）诊等全诊疗人群。其中，心血管疾病、神经系统疾病、肿瘤、麻醉、重症、药事、病案、康复、临床营养、院感、护理、急诊、产科、儿科、口腔、病理等16个专业质控中心实现地市级全覆盖、延伸至50%以上的县域；全省纳入单病种管理的病种（技术）数量不少于100个。50%的省级质控中心按年度发布本专业医疗服务与质量安全报告。

    2.职责措施。

    卫生健康行政部门按照《河南省医疗质量控制中心管理办法》等要求，结合工作实际，以满足当前质控工作总体要求为出发点，成立、整合质控中心，完善管理制度，强化指导考核，提高质控中心规范化、科学化、专业化运行水平，充分体现在质量持续改进过程中的作用与价值。

    3.倡导各级卫生健康行政部门组建医疗质量控制中心管理办公室，或指定专门组织负责本级质控中心的日常管理工作。每季度召开至少1次专题会议，研究质控体系建设运行、改进目标落实、质量安全提升行动推进等相关工作。通过定期组织交流、学习、借鉴其他质控组织的先进经验，迅速、准确提升自身管理水平。

    4.省卫生健康委组建省级医疗质量管理智库，不断培养、吸纳、储备优秀质控管理人才。广泛、按需、精准组织相关专业质控中心进行调研指导评价，促进医疗机构质量内涵不断深化。

    5.省级质控中心以发布本专业医疗服务与质量安全报告为工作目标，运用质量管理工具，及时发现医疗质量薄弱环节，精准分析问题、精准明确措施、精准指导评价、精准落地见效，指导医疗机构围绕高质量发展战略，在自身持续改进过程中，实现优质医疗资源扩容。

五、工作安排

   （一）启动部署阶段（2023年6月—8月）

    河南省卫生健康委制发行动实施方案，召开工作会议安排具体工作。市级卫生健康行政部门视情可细化工作要求，部署本辖区行动相关工作，安排部署情况报省卫生健康委备案。

    （二）实施提升阶段（2023年9月—2025年9月）

    各级卫生健康行政部门按年度计划进行工作部署和工作总结。各地按照本工作方案分别落实工作，加强指导评估，及时解决共性问题。发掘先进做法和典型经验，遴选年度典型案例并进行宣传推广。省卫生健康委将在实施过程中阶段性总结先进经验、优秀案例和阶段性成效，通过HNCIS（河南省医疗质量管理与控制信息网）、豫见康公众号等多种渠道予以宣传推广。

    （三）评估总结（2025年10月—12月）

    在各地总结的基础上，省卫生健康委对质量安全提升工作进行中期、终期总结评估，提炼工作经验，通报典型案例，加强舆论宣传，营造良好氛围。对于工作中发掘的先进做法和典型经验，推动形成制度性安排。

六、工作要求

   （一）加强组织领导

    各地、各医疗机构要准确把握国家、省级卫生健康行政部门决策意图、政策精神，充分认识全面提升医疗质量行动的重要意义，按照上下贯通、统筹兼顾、系统谋划、整体推进的思路，践行“深、实、细、准、效”调研五字诀，以“三学三问”为工作方法和载体，把主题教育的实际成效转化为干事创业的实际本领，卫生健康行政部门负责同志要亲自抓，医疗机构主要负责人要亲自研究、靠前领导，明确任务分工，层层压实责任，细化政策措施，以对人民健康高度负责任的态度抓好工作落实。

    （二）做好政策协同

    卫生健康行政部门、医疗机构要处理好全面提升医疗质量行动与系列重点工作的局部与全局、当前和长远、主要矛盾和次要矛盾等各方面关系。医疗机构要进一步健全完善相关制度规范，强化基础医疗质量管理，充分利用医院评审、绩效考核、专科评估等工作抓手，将指标分解到相关部门、科室，指定专门部门督促落实，加强日常监测、分析和反馈，促进行动顺利开展。

    （三）强化科学管理

    卫生健康行政部门、质控中心和医疗机构要密切关注医疗质量安全管理领域前沿进展；增强信息化思维，加强信息化建设，逐步建立信息质控、数据质控的工作模式。医疗机构要探索将工作目标、关键环节、重要时间节点、标准流程等嵌入医院电子病历信息系统，提升工作效率和质控工作效果；吸纳国内外先进管理经验和方法，持续学习、持续实践，推广单病种管理、全面质量管理等医疗质量管理工具，提升质量安全管理科学化程度和管理效能。

    （四）加强宣传引导

    卫生健康行政部门、医疗机构、质控中心要注重从多维度、多层面挖掘行动落实先进典型，充分利用行业主流媒体和短视频、公众号等网络新媒体多种形式进行宣传推广，营造良好氛围。卫生健康行政部门要遴选具有代表意义的典型案例予以通报表扬，充分调动医疗机构参与行动的积极性。

    （五）建立长效机制

    卫生健康行政部门要把问题作为研究制定政策的起点，把工作的着力点放在解决最突出的矛盾和问题上，在行动期间不断总结经验，进一步巩固全行业质量安全意识和“以病人为中心”的服务理念，增强各方参与医疗质量安全管理的意愿，进一步提升行业社会认可度，完善政府监管、机构自治、行业自律、社会监督的医疗质量安全管理多元良性共治长效机制。

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