洁厕灵是广泛使用的酸性洗涤剂之一，对陶瓷类日常用品，如便器、瓷砖、水池表面具有良好去污除垢作用，其主要成分是各种无机酸和有机酸、缓冲剂、增稠剂、表面活性剂、香精等，对皮肤、黏膜有一定的刺激和腐蚀作用^[1]。近年来，因口服洁厕灵导致的中毒事件时有发生，我们对枣庄市立医院2014年2月至2021年5月收治的6例急性洁厕灵中毒患者临床资料进行整理和分析，报告如下。

一、临床资料

1.一般资料：6例患者中男1人、女5人，年龄25~59岁，平均（40.1±12.0）岁；均有明确的服毒史，服毒量分别约为30、40、80、100、150、200ml；中毒原因：1例为误服，4例因疾病自杀，1例与家人生气自杀。见表1。

2.临床表现：6例患者主要表现均为消化道症状，6例均有腹痛、恶心、呕吐；出现呕血、胸骨后灼痛、咽部灼痛和口腔黏膜糜烂症状各4、4、2、3例。2例消化道穿孔患者有呼吸困难、意识障碍。另外，2例有声音嘶哑，2例有咳嗽、咳痰，1例有酱油色尿及阴道出血。

3.辅助检查：6 例均有白细胞（WBC）、中性粒细胞比率（NEU%）、C 反应蛋白（CRP）、D-二聚体（D-D）增高；5 例有pH值减低及乳酸（LAC）增高；3例有谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶（CK）增高。入院后胸腹部CT检查示消化道穿孔2例，胃黏膜水肿1例，胃壁及食管壁增厚1例，双下肺渗出性改变1例，肺炎1例，支气管炎1例，胸腔积液5例，心包积液1例。

4.治疗及转归：主要以对症支持治疗为主，常规给予禁食、补液、质子泵抑制剂抑酸、硫糖铝混悬液保护黏膜、激素抗炎、止血、抗感染及营养支持等治疗。其中4 例好转出院，患者1为误服中毒，出院后病情平稳，已随访7年未见异常；其余3例女性抑郁症患者均并发消化道狭窄，其中患者2有幽门狭窄，已行内镜下幽门狭窄扩张术1次， 现随访2月能进食少量流质。患者3并发食管狭窄，3周后行内镜下食管扩张术治疗效果差，后行空肠造瘘术，4年后行结肠代食管手术治疗，已随访5年，目前无不适。患者4并发食管狭窄，因不配合治疗，未行食管扩张及手术治疗，于中毒2月后因消化道出血、低渗性脑病及肺炎死亡。另外2例消化道穿孔患者均死亡，患者5给予全胃切除术+肠黏连松解术+空肠造瘘术，合并有腹腔感染、肺炎及多脏器衰竭，经抗感染及呼吸机支持等治疗无效，于第20天死亡。患者6家人因经济困难及担心预后不良，拒绝手术，中毒后10h出现呼吸衰竭、休克，给予气管插管、呼吸机辅助呼吸及血管活性药物治疗无效，于中毒后19h死亡。

5.典型患者：患者3，女51岁，因口服洁厕灵约80ml，3h后入院，患者恶心、呕吐，呕吐物为蓝色药物，感胸骨后及上腹部烧灼样疼痛，有咳嗽、咳痰。服毒1h后出现呕血，为暗红色血液，约50ml，被家属送来我院。既往有抑郁症病史。入院查体：T 38℃，P 86次/min，R 20次/min，BP136/80mmHg，神志清，痛苦状，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部有压痛，无反跳痛。实验室检查： 血常规：WBC 24.4×10⁹/L，NEU%89.4%，CRP 197.0mg/L。血生化：钠140mmol/L，钾4.2mmol/L，氯108mmo1/L，葡萄糖9.3mmol/L，尿素氮（BUN） 9.9mmol/L，CR 61μmol/L，ALT 11U/L，AST 15U/L，CK 28U/L。胸部CT检查示支气管炎并感染、双侧胸腔积液伴双肺下叶膨胀不全改变、心包少量积液。入院诊断：急性洁厕灵中毒、上消化道出血、支气管炎并感染、抑郁症。治疗上给予禁饮食，保护消化道黏膜、抑酸、止血、抗感染、营养支持及补液维持水电解质平衡等治疗。第3天患者仅有胸骨后灼痛感及上腹部不适，血常规：WBC 19.5×10⁹/L，NEU% 84.3%，肝肾功能正常。第8天无特殊不适出院。于第17天因吞咽困难、上腹不适1周再次入院，伴进食时胸骨后疼痛。查体：上腹部压痛，无反跳痛。给予抑酸、保护胃黏膜及营养支持等治疗。行胃镜检查示食管距门齿27cm见明显糜烂充血、表面可见白色膜状坏死物覆盖，致管腔明显狭窄，镜身难以通过；镜下诊断：腐蚀性食管炎、狭窄。3周后行内镜下食管扩张术治疗，梗阻症状不改善，后行空肠造瘘术，4年后行结肠代食管手术。已随访5年，病情平稳，已停用抗抑郁药物。

二、讨论

洁厕灵是一种强酸制剂，作用于人体组织使蛋白质凝固而发生坏死，组织细胞破坏，造成局部腐蚀性变化，口服后可导致消化道黏膜烧伤而出现出血、穿孔^[1]。误吸可引起气道损伤，甚至发生急性肺水肿，亦可引起喉头水肿、喉痉挛。随着毒物吸收入血，可能会导致全身并发症和死亡率增加^[2]。疾病后期多存在食管及胃腔的瘢痕性狭窄，导致梗阻、慢性疼痛和营养不良等。本组患者中毒症状与强酸中毒的局部和全身毒性作用相符合，服毒量大者，脏器损伤严重，预后差，其中2例早期出现消化道穿孔者均死亡，3例女性抑郁症患者后期出现消化道狭窄，与之前文献报道一致^[3]。

中毒后准确评估损伤的部位、严重程度和范围是患者管理的重要部分，早期的上消化道内镜检查是评估腐蚀性损伤有价值的诊断工具^[4]。如果患者有任何口咽损伤，特别是流口水、呕吐、吞咽困难或疼痛（胸骨后或其他部位）的症状，发生高级别损伤的风险更高，应进行紧急内镜检查，内镜下损伤的分级与急性和晚期并发症密切相关，对于确定紧急手术的必要性至关重要；对于无症状的患者，特别是临床检查正常且饮食正常的成年人，无需内镜检查可以安全出院^[5-7]。另外，对于病情太重而无法进行内镜检查的患者， 可应用增强CT检查进行腐蚀性损伤分级，其在评估是否有管壁全层及周围器官损伤，及发现穿孔的早期证据方面具有优势^[8-9]。本次研究中，患者入院后行胸腹部普通CT检查，早期即发现2例有消化道穿孔，1例胃壁及食管壁增厚患者后期并发食管狭窄，而2例食管和胃部未见异常者后期出现消化道狭窄，1例有胃黏膜水肿患者预后良好，与Lurie等^[10]研究发现类似，在损伤后48h内行胸腹部CT检查往往低估腐蚀性损伤的严重程度。此外，患者WBC、NEVT（%）、CRP及D-D均明显升高，4例合并有酸中毒。Hoffman等^[11]研究发现， 实验室检测结果与损伤严重程度并不完全一致，初始结果的正常不能排除透壁坏死，这些数据的变化趋势有助于监测病情和指导后续治疗；Tosca等^[12]研究发现，摄入酸性物质、中性粒细胞计数、代谢性酸中毒和内镜损伤评分是腐蚀剂中毒预后不良的独立危险因素， 基于这些变量组合的预后评分系统的准确性优于单独内镜损伤评分。

强酸中毒临床上尚无特效治疗，主要以对症支持治疗为主，激素及抗生素的应用存在争议，糖皮质激素不能防止狭窄的形成，仅限用于有气道损伤的患者，对于气道稳定的患者不常规使用^[13]；当有肺炎、纵隔炎、疑似穿孔或需要糖皮质激素治疗时，可应用抗生素。早期疑有穿孔患者应密切观察，有指征的可行急诊手术探查，必要时可行食管胃切除术。手术是挽救穿孔患者最有效的方式，但死亡率和花费较高^[14]。在酸性腐蚀剂导致的穿孔术中发现，胃穿孔、消化道外相关内脏损伤、损伤达幽门后和空肠连续损伤超过50cm都使治疗更复杂，患者的预后更差^[15]。本次研究中，2例消化道穿孔患者中1例未行手术治疗， 中毒后19h死亡；1例有脑梗死后遗症病史，中毒至手术时间长，术中发现胃穿孔并周围脏器受累，术后治疗20d死亡。因此，对于手术时机及病人的选择仍是临床治疗的难题。此外，早期保守治疗后出现食管狭窄的可行内镜扩张术，但是腐蚀性物质导致狭窄的治疗成功率低于其他病因所致食管狭窄，高达50%~70%的腐蚀性狭窄患者需要进行手术，至少在6个月至3年狭窄稳定后进行^[16]。有研究发现，无论腐蚀性损伤的严重程度如何，所有中毒患者均应进行精神评估，控制基础精神疾病，使患者配合治疗，避免再次自杀事件发生，并能减少并发症的发生^[2，14]。本次研究中，3例女性抑郁症患者后期均并发消化道狭窄，1例食管狭窄患者不配合治疗，因并发症死亡，另外1例食管狭窄患者抑郁症控制较好，能配合治疗，预后良好。

通过分析我院收治的6例洁厕灵中毒患者诊疗过程，得出以下经验总结：（1）洁厕灵中毒病情进展快，症状重，易并发消化道穿孔及狭窄，可危及生命，尽早进行积极的治疗，确保病人存活。（2）早期行胸腹CT检查，可发现消化道穿孔及周围脏器病变，有条件行内镜或强化CT等检查可更好地评估病情，指导治疗，预防并发症的发生，可有效改善预后。（3）针对精神疾患病人应积极控制病情，使其配合治疗，减少并发症的发生，避免类似自杀事件的发生。需有效措施限制强腐蚀剂使用，对减少腐蚀性中毒的发生率和严重程度至关重要。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明 孙逊：参与实施研究、分析数据、文章撰写；孙青：采集数据、病人随访；刘建：核对数据、行政支持；刘思管：解释数据、文章撰写及修改； 程文伟：技术指导、对文章的知识性内容作批评性审阅。

参考文献（略）