【概述】

甲醇(methyl alcohol,mecthanal)又名木醇、木酒精，常温条件下为无色、透明、易挥发、易燃的液体，略有乙醇气味；易溶于水和有机溶剂。经常被用作有机溶剂或添加剂，应用于防冻液、汽车挡风玻璃清洁剂及油漆稀释剂等；在医药及化工行业，甲醇用于制造甲醛、甲胺、异丁烯酸酯、纤维素、摄影胶片、汽车燃料和树脂等产品。

甲醇可以经过呼吸道、胃肠道和皮肤吸收进人人体内。甲醇在体内醇脱氢酶作用下代谢为甲醛，然后在醛脱氢酶作用下代谢为甲酸，而甲酸在10-甲酰四氢叶酸合成酶作用下代谢为二氧化碳和水。虽然甲醛本身具有显著的毒性，但是由于甲醛在机体内转换为甲酸是数分钟完成的快速代谢过程，在摄人甲醇后体液中检测不到甲醛存在。当吸入大量蒸气或误服时可引起以中枢神经系统损害、代谢性酸中毒和眼部损害为特点的急性中毒。人口服5~10ml可引起严重中毒，15ml以上可导致失明，致死量为30ml。人在甲醇浓度39~65g/㎡的空气中接触30~60分钟可发生中毒。

【临床表现】

甲醇急性中毒的症状和体征通常集中于中枢神经系统、眼睛和消化系统；病情严重者可以出现肝脏、肾脏、心血管系统等多脏器系统损害。初期症状通常出现摄食后0.5~24小时，但是存在一定的个体差异，就摄入假酒中毒而言，症状出现的间隔时间与甲醇和乙醇的摄人量相关，两者之间存在着竞争性抑制效应。

1.中枢神经系统损害

可以出现头痛、眩晕、嗜睡并出现意识紊乱，常见于轻、中度甲醇中毒，甲醇产生的欣快感低于乙醇，发生在严重甲醇中毒者的突然昏迷和抽搐，提示存在脑水肿的可能。

2.代谢性酸中毒

急性甲醇中毒通常存在严重代谢性酸中毒，出现阴离子间隙增加。程度较轻者往往没有明显症状，通常是在进行相关实验室检查时被发现。严重代谢性酸中毒患者可以出现头痛、嗜睡、意识障碍、呼吸节律和幅度的改变。

3.眼部损害

视力障碍较早出现，可在口服后1小时或数天后出现，最初表现为眼前黑影，闪光感、视力模糊，重者视力急骤下降，甚至完全失明。视力障碍出现时间多比全身中毒症状的时间要晚。在中毒的急性期，凡视力减退者，多有瞳孔对光反射迟钝。

甲醇急性中毒病人常有视野的改变，典型的视野改变是致密的旁中心暗点或中心暗点及周边视野向心性缩小。周边视野向心性缩小多见于中毒的晚期，早期单纯的周边视野向心性缩小比较少见。甲醇急性中毒的早期服属改变是视神经乳头边缘模糊，视网膜动脉变细或痉挛，静脉充盈打张，视网膜可出现水肿，少数可有点状出血或渗出。以往认为，急性甲醇中毒的视觉损害主要是因为视网膜病变，近年来的临床及实验病理研究证明，甲醇中毒眼损害主要位于视神经，病理改变有两种类型，即视神经的坏死和视神经的脱髓鞘病变。

4.吸入中毒者出现眼及呼吸道刺激症状

口服者消化系统症状明显，如恶心、呕吐、腹痛及吞咽困难等；可并发胰腺炎、肝、肾和心脏损害，偶有轻度消化道出血。

【诊断要点】

根据短时间内大量甲醇接触史(如误饮含甲醇的假酒等)，以中枢神经系统损害、眼部损害和代谢性酸中毒为主的临床表现，在排除其他病因后，可诊断为甲醇急性中毒。需要进行鉴别诊断的疾病主要有急性硝氯酚中毒和其他二醇类中毒。血清甲醇或甲酸浓度测定有助于鉴别诊断，血甲醇(正常值<0.0156mmol/L)和甲酸(正常值0.07-0.4mmol/L)浓度增高。血气分析血pH下降，血乳酸增高；阴离子间隙增加，血浆二氧化碳结合力下降，显示阴离子间隙增加的代谢性酸中毒。严重甲醇急性中毒患者的头部CT扫描往往能看到壳核低密度影，甲醇中毒CT和MRI扫描的其他常见表现包括脑水肿、皮层下白质病变，特别是在额叶、枕叶和顶叶。

【处理原则】

1.终止毒物吸收

(1)呼吸道吸入中毒者，应立即脱离中毒场所，除去污染衣物，有皮肤污染时以清水彻底清洗。

(2)口服中毒清醒者，应立即催吐；口服剂量较大或不能催吐者，应立即洗胃。洗胃曾经得到普遍的推荐，虽然有主张口服甲醇在1小时内就诊的病例均需首先行清水洗胃，但是国内文献有口服36小时后依然进行洗胃的报道。甲醇吸收迅速，有报道平均吸收半衰期只有5分钟，根据胃内是香有食物存在，吸收高峰发生在30-60分钟，因此很少有机会限止其吸收。由于缺乏循证医学证据，建议口服中毒在2小时之内者，给予清水洗胃。

2.纠正代谢性酸中毒

依据患者血气分析和临床表现确定存在代谢性酸中毒后，应立即使用碳酸氢钠予以纠正。美国临床毒理学会针对甲醇中毒的实践治疗指南中要求，pH低于7.3应静脉注射碳酸氢钠溶液，将其纠正到正常范围（7.35-7.45）。一方面，使用碳酸氢钠努力纠正代谢性酸中毒，不应等待血液透析；另一方面需要意识到代谢性酸中毒的程度决定了甲醇中毒的严重性和临床预后，及早进行血液透析方能够有效清除血液中的甲酸，最大限度改善患者的预后。

3.血液透析治疗

血液透析是甲醇急性中毒时一项有效的治疗手段，血液透析主要有两方面的治疗作用，首先能够清除血液中的甲醇及其毒性代谢产物甲酸，甲醇在血液中不与血浆蛋白结合，无论是对毒性产物甲酸还是对其前体甲醇，血液透析均有良好的清除作用；其次有助于纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，改善患者一般情况。有以下指征提示需要进行血液透析：①口服甲醇>30ml，或血液甲醇浓度>30~50mg/dl；②出现代谢性酸中毒，pH≤7.24的患者或pH在7.25~7.32之间，同时合并阴离子间隙>16mmol/L；③出现视力障碍；④出现意识障碍；⑤出现多脏器功能损伤。由于甲醇急性中毒可以导致不可逆性失明，甚至导致死亡，血液透析应当尽可能早期实施。

甲醇急性中毒患者血液透析所需疗程，与甲醇摄入量、就诊时间和血液透析治疗开始时间等因素相关。停止血液透析治疗的主要条件是：检测不到血清中甲醇存在，或血清甲醇浓度低于200mg/L；代谢性酸中毒被纠正，动脉血气分析pH值>7.35。在部分患者由于摄入量和治疗时机的影响，如有甲醇在体内残留，其再分布通常发生在血液透析结束后36小时内，使血清甲醇浓度反跳到200mg/L以上，并导致代谢性酸中毒重现，故在透析停止后12~36小时，应每2~4小时监测一次动脉血气分析和/或血清甲醇浓度检测，必要时需要再次血液透析治疗。

4.特效解毒剂

治疗甲醇急性中毒的特效解毒剂涉及乙醇和甲吡唑。目前我国药品管理部门没有批准在临床应用的乙醇静脉给药制剂，且医疗机构普遍不具备血清中乙醇浓度的检测手段；甲吡唑目前未经我国药品管理部门批准进口并应用于临床，且价格昂贵；因此在临床实践中，目前在治疗甲醇急性中毒时，不具备使用特效解毒剂的条件。

5.对症治疗

保持呼吸道通畅，遮盖双目避免强光刺激；呼吸衰竭者应用呼吸兴奋剂和辅助呼吸；应用脱水剂防治脑水肿；保护肝、肾、心、脑等重要脏器功能，维持患者体内水电解质平衡。