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[摘要]目的 分析龙葵素中毒的临床特征及误诊原因，提高医生的诊疗水平。方法 对我院收治的误诊为其他疾病的25例龙葵素中毒的临床资料进行回顾性分析，并复习相关文献。结果 本组中毒原因为食用发芽土豆18例，食用龙葵叶7例，且食用后0.5～3h出现临床症状，初诊均误诊，误诊时间2h～3d，平均18.72h; 误诊医院为社区门诊12例，一级医院4例，二级医院8例，三级医院1例; 误诊为胃肠炎19例，药物中毒3例，脑血管疾病2例，眩晕1例，均予对症处理，症状未见好转。后进一步仔细询问病史，发现患者有进食发芽土豆与龙葵叶史，并能提供剩余食物或龙葵叶照片，结合临床症状，确诊为龙葵素中毒，予大量补液、利尿、解痉、保护消化道、营养神经等支持治疗，好转出院。结论 提高临床医生的诊疗水平、详细采集病史、重点关注患者发病前的进食情况是减少龙葵素中毒误诊误治的有效方法。
龙葵素亦称马铃薯毒素、龙葵甙、龙葵碱等，主要中毒成分为茄碱[1-2]，人一次进食200mg龙葵素即可于30mim～3h发病[3-4]。随着生活水平的提高及食品卫生安全的宣教，龙葵素中毒病例日渐稀少，使多数年轻医生对该中毒现象缺乏警惕，导致临床误诊误治时有发生。我院2016年1月-2018年12月收治37例龙葵素中毒，误诊25例，误诊率67.6%。现回顾性分析误诊为其他疾病的龙葵素中毒的临床资料，以提高医生的诊疗水平。 1 临床资料 1. 1 一般资料 本组男19例，年龄11～72( 36.4±2.1) 岁; 女6例，年龄16～63( 28.4±4.7)岁。中毒原因为食用发芽土豆18例，食用龙葵叶7例，且食用后0.5～3h出现临床症状; 住院时间3～14d，平均6.2d; 既往均体健，无类似病史。 1. 2 临床表现 本组出现口唇黏膜肿胀、麻痹25例，头晕、恶心21例，腹痛19例，流涎17例，反复剧烈呕吐13例，四肢乏力12例，腹泻10例，步态不稳9 例，肌力下降6例，呼吸肌麻痹1例。所有患者均行血尿便常规、降钙素原( procalcitonin，PCT) 、肝肾功能等检查，其中5例白细胞水平升高，为12.1×109/L～17.9 ×109/L; 12例中性粒细胞水平异常，为6.3×109/L～8.5×109/L; 15例中性粒细胞百分比升高，为76.1%～85.6%; 17例尿白细胞(+) ;13例便潜血(+) ; 2例天冬氨酸转氨酶升高，分别为42.7U/L、49.3U/L; 16例PCT为0.03～0.10ng/ml，9例PCT为0.20～0.27ng/ml( 正常参考值0～0.50ng/ml) ; 肾功能均未见明显异常。21例行头颅CT检查，未见明显异常改变。25例均行心电图检查，其中13例室性心动过速，5例窦性心动过缓，7例ST段改变，2例室性期前收缩，8例偶发房性期前收缩，6例未见异常。7例行胸部CT检查，其中5例出现肺部炎症改变，2例未见明显异常。 1. 3 误诊疾病 本组初诊均误诊，误诊时间2h～3d，平均18.72h; 误诊医院为社区门诊12例，一级医院4例，二级医院8例，三级医院1例; 误诊为胃肠炎19例，药物中毒3例，脑血管疾病2例，眩晕1例，均予对症处理。 1. 4 确诊及治疗 本组予相应处理后症状未见好转，后仔细询问病史，发现患者均有进食发芽土豆与龙葵叶史，并能提供剩余食物或龙葵叶照片。结合临床症状，确诊为龙葵素中毒，遂完善生化检查、腹部彩色多普勒超声、胸部影像学等相关检查，同时予大量补液、利尿、山莨菪碱解痉、奥美拉唑、氢氧化铝保护消化道、大剂量水溶性维生素保护肝肾功能、营养神经等支持治疗，且对于出现肺部感染的患者，给予左氧氟沙星静脉滴注。5例3d内出院，18例4～7d出院，2例7～14d出院，均病情好转自动出院，其中4例出院时仍有四肢乏力伴肌力下降。出院1个月后，所有患者的症状均消失。 2 讨论 2. 1 疾病概述 龙葵素毒性较强，目前无特效解毒药物，中毒潜伏期为30mim～3h[5]，根据中毒程度分为两种类型[6-7]: ①轻度中毒: 以消化道系统症状为主，首发症状多为口咽喉部瘙痒或灼烧不适，伴上腹部疼痛，并有流涎、恶心、呕吐、腹泻等症状，若剧烈呕吐、腹泻可导致脱水、电解质失衡、血压下降等临床表现; ②严重中毒: 以神经系统症状为主，常见运动中枢与呼吸中枢麻痹的临床症状，如眩晕、耳鸣、头痛、畏光、全身肌肉乏力、行走不能、瞳孔扩大、呼吸困难、颜面青紫、口唇发绀等，病情严重者可出现昏迷、抽搐、呼吸中枢麻痹甚至死亡。 龙葵素中毒的发病机制为可逆性抑制胆碱酯酶活性，造成乙酰胆碱大量累积，使胆碱能神经兴奋性增强，从而引起中毒反应[8-9]。此外，龙葵素还具有腐蚀性[10]、溶血性[11]、生殖毒性[12-13]和神经毒性[14]等作用。此外，龙葵素进入消化道后，首先对胃肠道黏膜产生强烈刺激，破坏黏膜屏障，使黏膜发炎、出血、脱落，引起消化功能紊乱，出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血等症状; 消化道黏膜屏障破坏后可促进龙葵素吸收入血，影响中枢神经系统，尤其是呼吸中枢与运动中枢，使运动神经和感觉神经末梢麻痹，出现口唇黏膜肿胀、轻度流涎、步态不稳、共济失调等症状; 肌肉系统表现为初期兴奋痉挛，后期抑制麻痹，即早期疼痛，后期乏力，甚至出现呼吸肌麻痹等危急症。此外，龙葵素还可引发精神症状[15]、破坏红细胞引起急性溶血等，且中毒症状与龙葵素剂量成正比。 2. 2 鉴别诊断 龙葵素中毒症状以消化道与肌肉神经系统为主[16-17]，临床需与消化系统疾病与神经肌肉系统疾病相鉴别。胃肠炎主要诊断要点为饮食不洁史，食用后30mim～6h发病，如为病毒性感染，则有发热、流涕等前驱表现，后出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状，病程1周，多为自限性疾病; 如为细菌性感染，多早期出现腹痛、恶心、呕吐等消化道症状，抗感染治疗可迅速好转，而龙葵素中毒患者消化道症状重，腹痛、恶心、呕吐等持续时间较长，多数需治疗3～5d病情才逐渐缓解，可相鉴别。脑出血或脑梗死多为急性起病，见于中老年人，多继发于脑动脉病变或高血压，可出现“三偏”典型临床表现，神经系统检查常有定位体征，头颅CT多可确诊，而龙葵素中毒患者神经系统检查无定位体征，头颅CT检查无病理改变。此外，根据患者实际发病环境与基础病史，临床需与肌无力、药物中毒、中枢性或周围性眩晕相鉴别。 2. 3 误诊原因分析 ①龙葵素中毒的临床症状缺乏特异性，患者常在进食含龙葵素食物15min～3h发病，且以消化道症状、神经系统症状为首发表现，易误诊为普通胃肠炎、脑血管疾病[18]，导致误诊。 ②临床缺乏特异性检查方法[19]，诊断依赖患者主诉与病史描述，如果医生病史采集不够细致，易忽略细节之处，进而误诊。 ③医生诊治经验不足，对临床症状的判断容易主观臆断，是导致误诊误治的主要原因。本组1例年轻女性因食用发芽马铃薯出现恶心呕吐、肌无力等症状，家属将其送往社区医院诊治，基层医生在未详细了解病史的情况下，误诊为脑血管疾病，忽略了患者的年龄及无基础疾病的特点，给予穴位艾灸治疗，造成患者全身多处皮肤二度烧伤，使病情进一步加重。 ④部分患者有药物长期服用史，接诊医生诊断思维狭隘，未详细鉴别诊断，易先入为主的诊断为药物中毒。本组1例因失眠口服阿普唑仑，且发病当日食用龙葵叶，夜间出现腹泻、肌无力、呼吸抑制，医生未详细鉴别诊断，误诊为药物中毒。 2. 4 防范措施 ①提高临床医师的诊疗水平，详细采集病史，重点关注患者发病前的进食情况，学会运用基础的中毒流行病学调查方法[20-21]，同时年轻医生加强龙葵素中毒相关知识的学习，了解各地区饮食习惯，如广东地区有食用龙葵嫩芽的风俗，同时注意与其他疾病相鉴别，如消化道疾病、中枢神经系统感染、脑血管疾病、药物中毒等。如初步诊疗效果欠佳，应及时向多位知情人或家属进一步仔细询问病史，完善相关检查，合理鉴别诊断，及时纠正诊疗方案，以挽救患者生命。 ②加强食品安全宣教，通过多种途径宣传发芽马铃薯的危害性及龙葵植株叶的毒性，减少因误食、多食造成的临床中毒。 参考文献（略） 文章来自：李天星,蔡婷婷,薛秋平.龙葵素中毒误诊误治分析[J].临床误诊误治,2019,32(09):8-10.
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