2020年4月我院收治1例阿维高氯中毒患者,现将该病例救治经过做以报告并结合文献进行分析探讨,以提高该病的救治成功率。 1 病例资料 患者,男,70岁,于2020年4月2日口服阿维高氯约100ml,随即出现恶心、呕吐,遂送往当地医院给予洗胃等处理后,于当日15:00左右转入我院。在转运途中出现意识不清、呼之不应,伴四肢抽搐,大小便失禁。在我院急诊给予洗胃后收入重症监护病房(ICU)。查体:T36.5℃,P103次/min,R21次/min,BP123/65mmHg。意识不清,被动卧位,查体不配合,全身抽搐,口唇无发绀,双侧瞳孔不等大等圆,左侧直径约4mm、右侧约5mm,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心率103次/min,心律规整,腹软,双下肢无水肿。既往有“胆囊结石”行胆囊切除术病史4年;酒精性肝炎病史3年;抑郁症病史2年,口服药物治疗(具体不详)。辅助检查:血WBC22.76×109/L(正常参考值3.50×109~9.50×109/L),中性粒细胞计数18.64×109/L(正常参考值1.80×109~6.30×109/L),中性粒细胞81.8%(正常参考值40.0%~75.0%),淋巴细胞10.10%(正常参考值1.10%~3.20%),PLT289×109/L(正常参考值125×109~350×109/L);血糖(GLU)11.2mmol/L(正常参考值3.9~6.1mmol/L),肌酸激酶同工酶(CK⁃MB)36U/L(正常参考值40~200U/L),血K+2.8mmol/L(正常参考值3.5~5.3mmol/L),Cl-103mmol/L(正常参考值96~108mmol/L);血气分析pH7.34(正常参考值7.35~7.45),PO274mmHg(正常参考值80~100mmHg),PCO227mmHg(正常参考值35~45mmHg),K+3.3mmol/L,GLU9.3mmol/L,乳酸(Lac)8.5mmol/L(正常参考值0.5~1.6mmol/L),标准碱剩余(SBEc)-11.2mmol/L(正常参考值-3.0~3.0mmol/L),实际碱剩余(ABEe)-9.5mmol/L(正常参考值-3.0~3.0mmol/L),标准碳酸氢根浓度(HCO3-std)17.4mmol/L(正常参考值21~25mmol/L),实际碳酸氢根浓度[HCO3-(c)]9.8mmol/L(正常参考值21~28mmol/L),总二氧化碳[TCO2(B)e]15.4mmol/L(正常参考值24~32mmol/L)。入院诊断:(1)农药(阿维高氯)中毒,(2)胆囊切除术后,(3)酒精性肝炎,(4)抑郁症。 患者入ICU后呼吸浅慢,全身抽搐,立即行气管插管,呼吸机辅助呼吸,持续心电、血压、血氧饱和度监护,胃肠减压,导尿,吸痰,抗感染,促醒,护胃,化痰,补液及维持水电解质平衡等对症支持治疗。于服药后10h,即当日下午17:00左右开始行血液灌流+血液滤过治疗,共3次。治疗期间患者反复抽搐,使用咪达唑仑、丙泊酚及舒芬太尼镇静治疗。经上述抢救措施,2020年4月6日患者意识逐渐恢复正常,4月7日脱离呼吸机并拔除气管插管。血常规、尿常规、肝肾功能及电解质未见明显异常,生命体征平稳,于2020年4月14日痊愈出院。 2 讨 论 阿维高氯是阿维菌素与高效氯氰菊酯的复配制剂,且以高效氯氰菊酯含量为主。本混剂急性经口会出现增毒现象。阿维菌素对人体急性毒作用的靶器官是神经系统,作用于昆虫神经元突触或神经肌肉突触的γ⁃氨基丁酸(γ⁃GABA),激发神经末梢释放出神经传递抑制剂的GABA,致使神经膜处于抑制状态,从而阻断神经冲动传导而使昆虫麻痹、拒食、死亡。人类周围神经递质为乙酰胆碱,人体内的GABA主要存在于中枢神经系统内的大脑皮层、小脑皮层的蒲肯野细胞及纹状体⁃黑质纤维中[1],小剂量阿维菌素对人体无明显毒性;大量吸收入血可通过血脑屏障对中枢神经系统产生抑制作用,导致神经肌肉传导受阻,出现相应的临床症状[2]。 氯氰菊酯具有中度毒性,为Ⅱ型拟除虫菊酯类农药。对于口服中毒患者,其毒性作用主要表现为神经、胃肠毒性,出现头晕、头痛、抽搐、昏迷、呕吐等症状[3]。其毒理机制尚未完全阐明,目前认为毒物可能通过抑制中枢γ⁃GABA受体,引起中枢神经系统兴奋性增高[4],出现肌肉持续性收缩,表现为兴奋不安、舞蹈性扭动、肌肉阵挛和强直性抽搐等。 本例患者有明确的阿维高氯服用史,急性期出现意识障碍、大小便失禁、呼吸抑制,考虑为阿维菌素和氯氰菊酯的协同作用。全身抽搐主要为氯氰菊酯所致。 阿维菌素及氯氰菊酯中毒均无特效解毒剂,中毒严重程度与服毒剂量有关。尽快彻底清除毒物是抢救成功的重要环节,应尽早、充分洗胃。该患者虽经及时、反复洗胃,但仍迅速出现意识障碍、自主呼吸抑制及抽搐等全身中毒症状,说明该毒素吸收快并迅速作用于靶点,病情危重。由此可见,中毒早期及时血液灌流、血液滤过及机械通气必不可少。阿维菌素相对分子量872,理论上血液灌流可将结构中的亲脂性基团从血液中去除[5]。国内已有报道行血液灌流治疗急性口服阿维菌素中毒有一定的疗效,但国外报道认为利尿及血液透析、血液灌流疗效不确切[2]。 巴比妥类、苯二氮类等药物能够提高GABA受体活力,应避免用于中毒患者的抽搐治疗,以免加重病情。本例患者口服毒物主要成分是氯氰菊酯,中毒后导致持续抽搐、烦躁不安,我们在有创呼吸机辅助呼吸的状态下,使用了咪达唑仑、丙泊酚及舒芬太尼镇静止惊。有学者建议可用冬眠合剂或维库溴胺控制抽搐。纳洛酮可解除毒物对中枢神经的抑制作用,阻断和逆转内阿片肽所致缺血和继发性损伤,具有兴奋中枢神经系统作用,可用于阿维菌素中毒治疗[6]。本例患者应用纳洛酮进行解毒促醒治疗。 本例中毒患者的救治提示,在无特效解毒药的情况下,应以对症支持治疗为主,监测生命体征,尽早进行血液灌流+血液滤过,适时进行机械通气,保护重要脏器功能,同时加强营养支持,规范诊疗流程。 参考文献(略) (责任编辑:admin) |