砷是一种类金属元素,常温下即可缓慢氧化生成三氧化二砷。三氧化二砷俗称砒霜、信石、砒石,剧毒,0.8~2.0mg/kg即可致死[1]。为提高对急性三氧化二砷中毒的认识,现将我院2012年以来诊治的10例急性中毒患者的临床特征总结分析如下。 一、临床资料 1.一般资料: 10例患者中,男性9例,女性1例,年龄17~65岁;包括职业中毒8例和生活中毒2例,主要中毒途径:呼吸道吸收6例、消化道吸收2例、皮肤吸收2例。 2.中毒原因: 7例患者为某黄金冶炼厂工人,其中4例于2012年7月17日12:30~16:10从事冶炼管道(内积聚三氧化二砷)的切割维修工作,过程中仅佩戴普通防尘口罩、牛皮手套,工作约2h先后出现腹痛等不适, 坚持至工作结束;2例于2012年8月8日14:00~17:00、8月9日8:00~10:00在三氧化二砷包装车间从事回收三氧化二砷管路的切割、改装及焊接作业,工作时穿耐酸碱工作服,佩戴防毒口罩、护目镜和电焊手套,工作场所面积为20m2,自然通风,工作约1h先后出现腹痛等不适,开始症状均较轻,至8月9日10:00不能继续工作;1例为冶炼工, 工作中接触砷矿粉,佩戴防毒口罩、护目镜、胶皮手套,穿普通防护服,工作4h后颈背部、四肢出现红色斑丘疹。2例口服“信石”自杀中毒,其中1例服药约20g,1例服药约30g。1例为黄金冶炼厂加料工,不定期到砷仓内进行清理作业,穿防化服,佩戴披肩帽、防毒口罩,2019年5月6日7:30~11:30、13:00~17:00再次进行清理工作,次日3:00出现全身多发红色斑丘疹。 3.临床表现: (1)发病及就诊时间:1例10min起病,30min就诊;9例2~10h起病,4~48h就诊。 (2)症状和体征:腹痛、腹泻、头痛6例,腹痛为脐周持续性隐痛,头痛为双侧颞部搏动性疼痛;其中2例伴有咽痛、胸闷、气短、寒战、发热、全身乏力、肌肉酸痛及上腹部压痛。恶心、呕吐、腹泻2例,其中1例意识模糊、脉搏细速、四肢湿冷。全身多部位红色斑丘疹2例,其中1例斑丘疹密集成片,瘙痒,以颈部为著(图1),且有结膜充血、畏光流泪症状,伴有睾丸疼痛、局部皮肤破溃。 (3)实验室检查:白细胞降低1例,心肌酶异常2例,丙氨酸氨基转移酶升高4例,胆红素升高3例,肌酐升高2例,前脑利钠肽升高2例,凝血异常1例,尿砷升高2例(仅2例检测);胸片示双肺纹理增多、增粗2例。 4.诊治及预后: 依据GBZ 71-2013《职业性急性化学物中毒的诊断总则》[2]、GBZ 83-2013《职业性砷中毒的诊断》[3],均诊断为急性三氧化二砷中毒。入院后2例口服中毒患者给予催吐、洗胃及导泻,所有患者均给予二巯丙磺酸钠驱砷、保肝、护胃及其他支持治疗。2例口服中毒患者1例死亡,存活患者出院1个月后复诊,出现肢体麻木、乏力、感觉减退,双下肢为著,双足跟、足趾皮肤剥脱,双手指呈现典型米氏纹(图2);其余8例患者均治愈。 二、讨论 三氧化二砷可经呼吸道、消化道及皮肤吸收,其在肠道的吸收率可达80%以上, 经呼吸道吸收程度与粒子大小有关, 直径>5μm的颗粒多随痰排出或吞入消化道被迅速吸收,引起神经系统、心脏、肝脏、肾脏等多脏器受损,毒理学机制涉及抑制含巯基酶的活力、干扰细胞生化代谢、氧化应激损伤和对血管壁及肝脏的损伤等[1]。 本文中6例患者切割、焊接砷矿石冶炼管道导致管道中沉积的三氧化二砷粉末飞扬,防护用品佩戴不规范,经呼吸道吸入中毒。口服中毒的2例患者中,1例服药10min即发病,因远超致死量,30min即给予洗胃、导泻,亦未抢救成功;存活患者服毒前曾进食,加之所服毒品小块(含有少量硫化物),一定程度上延缓了毒物的吸收。另有2例患者工作时防护不当,留有暴露部位,接触时间较长,导致皮肤吸收三氧化二砷引起中毒。我们诊治的10例急性三氧化二砷中毒患者,特点如下:(1)经呼吸道吸收者,有咽痛、胸闷、气短及头痛等呼吸系统和神经系统症状, 但消化道症状更为突出;(2) 经消化道吸收者,起病急,表现为“急性胃肠炎”症状,可引起严重脱水,导致电解质紊乱及休克,并有凝血指标异常及心脏、肝脏、肾脏等多脏器损害,数周后出现迟发性神经病,预后差;(3)经皮肤吸收者,症状相对轻,皮疹为主要表现。 无论何种途径引起的急性三氧化二砷中毒,接触史的采集对确诊都至关重要;尿砷对诊断有非常重要的价值。部分经消化道吸收中毒者凝血功能可能出现异常[4],这有助于与急性胃肠炎等的鉴别。治疗上均需及早清除毒物,促进毒物的排泄,加速已吸收毒物的清除;特效解毒剂二巯丙磺酸钠应尽早合理应用,同时注意保护心脏、脑、肝脏、肾脏等重要脏器功能。 利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突 参考文献 [1] 李德鸿,赵金垣,李涛.中华职业医学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2019:487-488. [2] 中华人民共和国卫生部. 职业性急性化学物中毒的诊断总则:GBZ 71-2013[S].北京:中国标准出版社,2014. [3] 中华人民共和国卫生部.职业性砷中毒的诊断:GBZ83-2013[S].北京:中国标准出版社,2014. [4] 刘薇薇,杨志前,张程,等.急性生活性砷化物中毒临床特征及其影响因素[J].中华劳动卫生职业病杂志,2018,26(11):645-648. DOI:10.3760/cma.j.issn. 1001鄄9391. 2008. 11.002. (责任编辑:admin) |