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摘要：过氧乙酸广泛用于医学消毒,有较强的刺激性和腐蚀性。自2003年SARS流行后,口服过氧乙酸急性中毒患者明显增多,中毒后可造成食道、胃等消化道黏膜灼伤、出血、穿孔、急性腹膜炎、多脏器功能衰竭。总结我科收治3例口服过氧乙酸急性中毒后患者的临床资料,探讨临床紧急救治措施及预后,对合并食道严重狭窄者可行食道扩张术和放置食道支架。 过氧乙酸属于过氧化物类消毒剂，医学上用于杀菌，具有低毒性，蓄积少，无致畸变性作用；尤其是自2003年SARS流行后，应用较为广泛，人群接触机会增多。如果误服过氧化物类消毒剂急性中毒后延误抢救时机或救治不当，能够对人体造成严重的危害甚至死亡。 1 临床资料 例1 男，40岁。入院前4h误服过氧乙酸约15ml，伴左上腹疼痛、恶心、呕吐血性样物，估计呕吐量约300ml，既往体健。入院查体：T36.4℃、R18次/min、HR76次/min、BP120/70mmHg，意识清楚，表情痛苦，巩膜无黄染，心肺未见异常体征。中上腹明显压痛，无反跳痛。辅助检查：血常规WBC15.9×109/L，血气分析、肝肾功能、血电解质、心电图均未见异常。消化道钡餐造影显示：食道黏膜紊乱，蠕动减低，胃窦部明显收缩变形，僵硬，钡剂通过滞缓；十二指肠及小肠未见异常。给予500ml牛奶洗胃；口服凝血酶；静脉滴注蛇毒血凝酶（立止血）、法莫替丁及抗感染治疗并保护肝、肾及心肌。次日，呕血停止，治疗10d后出院。 例2 男，34岁。入院前20d误服过氧乙酸约10ml，伴渐进性饮食困难、贫血。查体：T38℃、R20次/min、HR90次/min、BP100/60mmHg，意识清楚，查体合作，精神萎靡，贫血面容，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺未见异常体征，左上腹压痛不明显，无反跳痛。血常规示：WBC5.4×109/L，RBC1.68×1012/L，HGB51g/L，血细胞比容（HCT）0.157，PLT344×109/L，网织红细胞（RET）11.61%。尿常规无异常。血生化全项：总蛋白46g/L，白蛋白30g/L，球蛋白16g/L。肝功能：ALT15U/L，AST20U/L。血钾4.1mmol/L，钠141.0mmol/L，氯110mmol/L。血清铁蛋白：14.11μg/L。食道吞钡造影显示：食道中下段明显狭窄，可见齿状小充盈缺损，考虑食道烧伤。骨髓穿刺：粒系占0.37，中幼以下阶段细胞为主，细胞形态无明显异常。红系占0.465，早幼以下均见，以中晚幼为主。住院后给予吸氧，口服氢氧化铝凝胶，静脉滴注法莫替丁、可乐必妥，输血及抗贫血治疗。但进食困难渐进性加重，出现饮水困难，贫血无明显改善。住院第16天，行食道下段球囊扩张术，次日进食困难明显改善，复查食道吞钡造影：钡剂可通过，仍较缓慢，上段食道扩张正常，中下段仍显狭窄，喷门钡剂通过可以。治疗27d后出院。 例3 女，30岁。入院前20h自服过氧乙酸40ml，啤酒4瓶，0.5h后出现胃区烧灼感。既往体健。查体：T38.2℃、R30次/min、HR140次/min、BP118/90mmHg，神志清楚，急性病容，口腔黏膜见散在米粒至黄豆大小灼伤溃疡，伴少量渗血。两肺呼吸音粗，可闻及中等量水泡音。腹紧张，胃区明显压痛。血常规示：WBC17.8×109/L，RBC5.10×1012/L，HGB170g/L，PLT115×109/L。尿常规：潜血（+++），红细胞19-20个/HP，蛋白（++），白细胞（+）。血气分析：pH 7.49，氧分压53mmHg，二氧化碳分压22.8mmHg。肝功能：AST152U/L，ALT84U/L。心肌酶谱：CK2905U/L，LDH934U/L，α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）565U/L，γ-GT167U/L，T-Bil6.3μmol/L，D-Bil31μmol/L，I-Bil32μmol/L。肾功能：BUN14.4mmo/L，Cr188.4μmol/L。血钾3.9mmol/L，钠147.0mmol/L，氯116.0mmol/L。淀粉酶（AMY）186U/L，总胆酸（TBA）20.3μmol/L。给予吸氧、禁食、留置胃管、静脉滴注奥美拉唑、头孢曲松（罗氏芬）。住院第4天突然腹痛明显加重，腹平片示消化道穿孔、急性腹膜炎，剖腹探查在腹腔内吸出暗红色及黑色液体约2000ml。食道下端，全胃及胃网膜血管呈灰黑色，幽门前壁可见长约2cm的暗红色胃壁组织，十二指肠各段肠壁呈暗绿色，质脆弱。十二指肠降部网膜被凝血块包裹，为可疑穿孔处。大网膜挛缩，空肠上段肠壁散在出血点，小肠未见明显破损。行局部减压及引流术，术后在外科重症监护病房（SICU）继续对症治疗，住院第42天自动离院后死亡。 2 讨论 过氧乙酸是一种有机过氧化物，为无色透明且带有醋酸刺激气味，有极强的氧化作用，对许多金属有腐蚀性。能够广谱、高效杀灭微生物。过氧乙酸原液浓度一般为10%～20%，稀释消毒浓度通常是0.2%～0.5%，消毒原液含量为3.7%[1]。口服过氧乙酸后，首先引起消化道腐蚀性灼伤，黏膜水肿、糜烂、渗血，胸骨后及上腹部剧烈疼痛，吞咽困难，严重时可导致消化道穿孔、出血及腹膜炎、多脏器功能衰竭及死亡。 查阅国内相关个案报道：1例致急性肺水肿。1例致急性脑水肿，头颅CT示：脑沟、脑回消失。1例致过敏性紫癜性肾炎，肾脏病理表现：IgA沉淀为主的轻度系膜增生性肾炎。2例出现血红蛋白，血小板下降。急性期过后可遗留瘢痕性狭窄、梗阻，食道气管瘘、萎缩性胃炎。有文献报道[2]口服20%以上浓度的过氧乙酸均以食道烧伤为主，形成食道僵硬狭窄；口服10%左右浓度的过氧乙酸均以胃窦部烧伤为主，形成胃窦部瘢痕挛缩性狭窄和梗阻。本文中3例口服患者首先造成消化道黏膜灼伤，例1由于口服剂量较少，救治及时，痊愈无后遗症。例2虽然口服剂量较少，但救治措施不及时，拖延20d后出现吞咽困难、贫血后方就诊，发现合并有严重食道狭窄，最后行食道扩张术和放置食道支架。例3因口服剂量较大，导致消化道穿孔，由于过氧乙酸的强氧化、腐灼，使得受损的消化道修补困难，最终因多脏器衰竭死亡。 通过对3例口服过氧乙酸患者的紧急救治，我们认为：早期彻底洗胃是成功救治过氧乙酸消毒剂口服中毒的前提。因其腐蚀性强极易造成穿孔，故医务人员对洗胃操作持慎重态度，甚至放弃。如果口服时间较短，应积极设法洗胃。洗胃液以牛奶为首选，可较好地减轻消毒剂对消化道黏膜蛋白凝固损害作用。但洗胃操作应轻柔，牛奶洗胃液使用量大约300～5000ml，以便彻底清除消毒剂。同时应在禁食、胃肠减压基础上，常规给予激素，减轻炎性反应；静脉滴注奥美拉唑，抑制胃酸，利于创面愈合，还应积极尽快给予氢氧化铝凝胶、云南白药、康复新口服液等口服制剂。这些不同作用机理药物的联合使用，既保护食道黏膜，加速创伤愈合，减轻酸碱伤害，预防创面出血，又从根本上减少血性呕吐物。对于发生食道狭窄者，先期给予球囊扩张术治疗，再择期放入食道扩张器。本文报告的例3，其死亡原因为：①口服量较大，迅速致胃肠黏膜广泛出血、穿孔。出现呼吸困难时，误以为消毒剂挥发性酸刺激气体导致肺水肿或喉水肿，未考虑急性呼吸窘迫综合征（ARDS）可能存在；少尿、酸中毒时，忽略急性肾功能损害，治疗手段仅给予激素、补液、纠酸，而未能及时给予持续压力支持呼吸机通气或血液透析；③合并细菌或并发真菌感染时，抗菌素治疗针对性欠佳，未能及时控制感染。上述环节的综合效应，导致多器官衰竭发生，因此早期及时有效处置是救治关键。 参考文献 ［1］宋瑞霞,袁霖,邢淑霞,等.过氧乙酸消毒剂的毒性试验观察[J].中国消毒学杂志,2003,20(2):125. ［2］王群,王爽.急性过氧乙酸中毒致急性肺水肿1例报告[J].中国工业医学杂志,1997,2(10):75.
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