1 病例简介

患者,女,44岁。2000年1月5日急诊入院。主诉入院前30分钟因情绪不畅自服过氧乙酸约200ml,伴有上腹痛、气短、恶心、呕吐咖啡样物。既往健康。入院时查体:血压120/70mmHg,脉搏140次/min,呼吸26次/min,体温36.2℃,意识清,急性痛苦面容,呼吸急促,呈吸气性呼吸困难,能正确回答问题,但烦躁不安,口吐白沫,口唇、颈部可见灼痕,呼吸有明显的强烈刺鼻的过氧乙酸气味,巩膜无黄染,球结膜无水肿,双肺呼吸音粗糙,无湿口罗音,心律齐,心率140次/min,各瓣膜口听诊区无杂音、腹平坦、腹式呼吸存在,上腹胃区压痛明显,腹肌略紧张,无反跳痛,肺肝界右锁骨中线第六肋间,肠鸣音存在。神经系统检查无异常所见。入院时急检血K⁺、Na⁺、Cl^-肾功、血糖均在正常范围。血常规WBC53.4×10⁹/L MID14%,ECG呈窦性心动过速。胸腹部联透未见异常。入院后立即给予吸氧、平喘、抗炎预防感染、保护胃粘膜(蛋清、牛奶口服)、制酸、出血,补液扩容,保持呼吸道通畅等综合治疗,病情曾一度平稳。入院3小时病人出现明显的呼吸困难,呈吸气性,立即给予气管切开,气管插管人工辅助呼吸,应用激素,但病人呼吸困难仍不能缓解,逐渐呈混合性呼吸困难,频率52次/min,节律规整,口唇无紫绀。至入院12小时,病人仍无尿、血压逐渐下降至90/40mmHg,给予低分子右旋糖酐、多巴胺、阿拉明等治疗,血压稳定在110/70mmHg。此后病人意识模糊,双瞳孔等大常圆,对光反射迟钝,口唇肿胀明显,球结膜轻度水肿,右肺背部小水泡音。入院14小时病人意识不清,手足湿凉,双肺散在干湿罗音。急查血气分析回报:pH:6.991,PCO₂86.0mmHg,PO₂40.8mmHg,BE-12.7mmol/L,O₂Sat44.6%,经激素、脱水、利尿、保护脑细胞功能,吸氧等治疗,病人呼吸困难不能缓解,仍无尿。入院16小时,病人呼吸逐渐变浅,频率为50次/min,血压逐渐下降,脉搏细数。入院第18小时病人逐渐出现下颌呼吸,血压持续下降,继之出现呼吸、心跳停止,瞳孔散大,大动脉搏动消失,经多方抢救未能恢复呼吸及心跳,临床死亡。死亡诊断:急性过氧乙酸中毒,合并急性肾功能衰竭,呼吸衰竭(ARDS),休克,酸中毒,上消化道出血。死亡原因:急性过氧乙酸中毒所致多脏器衰竭。

2 讨论

过氧乙酸由浓过氧化氢液作用于乙酸酐制成,为过氧乙酸与乙酸的混合物,含过氧乙酸量为20%。本品为强氧化剂,遇有机物放出新生态氧而起氧化作用,为常用的消毒杀菌药。近年来过氧乙酸也用于扁平疣,甲癣等皮肤病的治疗。过氧乙酸经胃肠道吸收后可造成心、肝、肾等多脏器损害。

从本例病人的抢救诊治中引发笔者以下思考:①病人口服过氧乙酸后出现的呼吸困难,通常被认为由喉头水肿所造成,经气管切开,人工辅助呼吸治疗,应有所缓解或改善,而本例病人至临床死亡,其呼吸困难未能缓解,且肺部逐渐出现干湿口罗音,低氧血症,高CO₂症,笔者认为此病人的呼吸困难并非由单一因素引起,可能存在ARDS。②病人在整个病程中无尿,经足量补液,纠正酸中毒(用碳酸氢钠)后,仍有明显的酸中毒,可能有肾功能不全因素参与其中,笔者曾考虑早期应用血液透析治疗,但限于病人方面因素而未能成行。