肉毒素(botulinumtoxin,BTX)是肉毒杆菌分泌的一种生物神经毒素,为神经肌肉阻滞剂。临床用于眼睑、面肌痉挛和斜视。使用肉毒素除皱始于1992年,在美容医学上称为“生物素除皱”。2002年美国食品药品管理局(FDA)批准A型肉毒杆菌毒素(商品名保妥适,BOTOX)用于美容领域,消除抬头纹,眉间纹和鱼尾纹等。英国的商品名为Dyspot,我国的药名为A型肉毒素(BTX-A)。目前肉毒素美容已成为女性追求青春的时尚,并风靡全球。但很多人并不了解肉毒素的毒性作用,短时间多次应用可能危害美容者的身心健康,甚至生命安全^[1]。现将作者参加诊治的6例因肉毒素美容中毒的病例作一介绍,以引起美容者的关注。

1　临床资料

6例患者均为女性,年龄在25～55岁之间,因面部除皱、廋脸或使小腿变细,短时间内反复注射肉毒素而中毒。中毒者对所注射肉毒素的来源及批号不详。患者中毒症状多在注射肉毒素后2～9d出现。

主要表现为:眼睑下垂3例,口角歪斜2例;咽喉肿痛伴阻塞感2例,吞咽困难3例,呼吸困难4例;视物模糊4例;头晕3例,失眠伴焦虑不安3例;全身发抖2例;流涕、皮肤痒1例;饮水发呛4例,讲话言语不清3例,肢体无力3例;排尿困难2例。

辅助检查:5例患者化验肝肾功能基本正常,1例肝功能轻度异常伴淀粉酶升高,3例血细胞总数及中性粒细胞分类升高,2例X线胸片示肺部感染,2例窦性心动过速伴右束支传导阻滞,3例幽门螺杆菌阳性。腹部脏器超声检查未见异常。

治疗与转归:给予患者抗感染、抗焦虑、改善循环、神经营养及能量支持等综合治疗;1例行血液灌流治疗,气管插管、呼吸机辅助通气;6例患者均治愈出院。

典型病例:患者女,28岁,为瘦腿于2009年11月25日在当地注射肉毒素后未感任何不适,并于第3天再次注射等量肉毒素,次日即感四肢乏力,头晕,且逐渐加重;第6天出现吞咽困难,仅能进少量流食,言语不清,行走不便,于2009年12月2日入医院。查体:T36.6℃,P91次/min,R23次/min,BP119/65mmHg(1mmHg=0.133kPa)。神志清楚,精神萎靡,言语不利。双侧额纹对称,双眼睑下垂,心肺未见异常。实验室检查:WBC11.81×10⁹/L,N0.86。当晚患者感胸闷、憋气,颜面紫绀,氧饱和度(SaO₂)降至0.86,经加大吸氧浓度后SaO₂升至0.98左右。但患者仍感乏力、呼吸困难、SaO₂降至0.71。血气分析:PO₂33.4mmHg、PCO₂100mmHg、pH值7.16,提示Ⅱ型呼吸衰竭,立即气管插管,呼吸机辅助通气,吸出较多黄色黏痰,X线胸片提示肺部感染,给予抗感染、营养支持及对症处理,患者缺氧改善,但自主呼吸能力差,仍需呼吸机维持,四肢肌力下降至3级。

患者经血液灌流、抗感染及营养支持和呼吸机治疗1个月后,呼吸肌无力仍较明显,行气管切开,给予间歇性呼吸支持;同时加强肠内外营养支持,防治肺部感染、强化呼吸道管理及四肢功能锻炼等综合治疗,患者病情逐渐稳定,于2010年3月18日康复出院。

2　讨论

肉毒素中毒虽然在临床上比较少见,但在世界各地均有发生,严重威胁人类的健康^[2-3]。肉毒素中毒最常见的中毒原因是食用豆豉、豆瓣酱、自制臭豆腐及罐头食品、变质的火腿、腊肠等食物后引发的肉毒素中毒事件^[4];而因注射肉毒素美容导致的中毒,国内少见报道。

根据肉毒素的抗原性不同将其分为(A～G)7个类型,其中毒力最强、最常使用的为BTX-A;它是目前已知最剧烈的毒物之一,纯化结晶的肉毒素只需要1mg就能杀死2亿只小鼠;曾在战争中用作生化武器,导致人死亡的注射剂量仅为0.1～1.0μg。肉毒素由胃肠道吸收后,经淋巴和血行扩散到全身,直接作用于颅脑神经核和外周神经肌肉接头,阻碍乙酰胆碱释放,影响神经冲动的传递,导致肌肉麻痹,特别是呼吸肌麻痹是肉毒素中毒致死的主要原因^[5]。意大利研究人员通过动物实验发现,注入皮肤的肉毒杆菌毒素还会进入中枢神经系统,甚至抵达脑干对脑产生损害。

用于美容消除皱纹,一般在注射肉毒素2～3d即见效果,1周后效果明显,持续12～24周,需至少半年重复注射1次来维持效果。随着BOTOX及类似产品在美容领域的广泛应用,在短时间内反复注射过量可致中毒。已发现部分患者注射A型或B型肉毒素1d到几周内,出现头痛、眼睑下垂、复视及闭眼不全,吞咽及发音困难、呼吸肌麻痹、抬头不能、下肢麻木及过敏等严重的全身性不良反应^[6-7]。严重者需住院治疗,甚至导致患者死亡。2008年2月,美国FDA指出,肉毒素在某些疾病和人群中使用的安全性、有效性和使用剂量尚未确定,不论用于疾病治疗或美容,其注射剂量均需严格控制。鉴于注射肉毒素具有潜在的中毒风险,我国卫生部、国家食品药品监督管理局于2008年7月22日发出通知,决定将BTX-A及其制剂列入毒性药品管理。

本组6例患者多数在非正规美容院中注射肉毒素,1例因短时间内既行面部除皱、瘦脸美容,又行小腿注射瘦腿美容手术,导致肉毒素积聚体内中毒,出现了吞咽困难、言语不清及致命性的呼吸肌麻痹,经气管插管、呼吸机辅助通气等抢救后逐渐恢复。3例患者出现眼睑下垂、视物模糊、咽喉痛伴阻塞感等症状而焦虑、失眠,并先后被拟诊为上呼吸道感染、抑郁症给予相应治疗。国外也有使用非正规药物出现了类似症状的报道^[8]。

肉毒素中毒,尤其食源性肉毒素群体中毒的患者,应尽快查明毒物类型,及早给予相应的肉毒抗毒素和支持治疗,多数患者可治愈,治疗时间的长短与其病情严重程度呈正相关。因美容所致的肉毒素中毒起病相对隐匿,一般医务人员常因缺乏肉毒素中毒的知识而难以早期诊断。肉毒素美容一旦出现中毒症状,应积极对症治疗,避免肺部感染及其他并发症的出现。如治疗不及时,可危及患者生命。有关肉毒美容中毒患者体内肉毒素的定性定量测定及是否需要使用肉毒抗毒素治疗,尚需进一步探讨。

总之,肉毒素美容中毒是近年发生并备受社会关注的新型中毒事件,这类中毒应重在预防:(1)严格规范市场准入原则,加强从业人员守法经营、诚信经营的职业教育;(2)严格市场药品供给,杜绝假冒伪劣产品;(3)严格掌握适应证,准确把握用药剂量,避免短时间反复使用及多部位使用;(4)加强宣传,准确告知肉毒素美容存在一定程度的风险。

参考文献（略）

文章源自：药物不良反应杂志2010年4月第12卷第2期114-116页