铊是一种无臭、无色、无味的重金属, 铊及其化合物均为剧毒类毒物，具有很强的蓄积作用^[1]。铊于1920年开始以杀虫剂运用于德国。铊中毒国内外均有报道，根据美国毒物数据中心报道，1995年至2005年共有830例铊中毒患者，包括1例死亡报道，近年来每年有约20例铊中毒的新发病例^[2]。国内铊中毒案例也时有报道^[3]。铊中毒可引起消化、神经等多系统损伤。因其中毒史隐匿、早期症状不典型，易出现误诊，导致严重后遗症，甚至死亡^[4]，且目前没有标准治疗方案。解放军第三〇七医院中毒救治科2013年10月至2016年6月收治急性铊中毒患者8例，分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

解放军第三〇七医院中毒救治科2013年10月至2016年6月共收治急性铊中毒患者8例（男性5例，女性3例），平均年龄45.5岁（32～59岁）。中毒原因全部为被人投毒。根据卫计委颁布的《职业性铊中毒诊断标准》（GBZ226-2010），中毒程度为中度及重度中毒各4例，见表1。

1.2 就诊情况

8例患者均有主动就医史，都有误诊经历。最长被误诊达125d，先后被误诊为胃肠炎、风湿病、神经源性损害、躯体形式障碍、癔症、慢性萎缩性胃炎、不全性肠梗阻、多发性周围神经炎、胃肠感冒、胰腺炎、格林巴利综合征等。有4例患者为一家人，在一起用餐后发病，考虑食物中毒来我院行毒物检测，较快时间内（9d后）明确诊断。其余4例患者都有反复到不同级别医院就诊病史，经治疗未见好转或加重，最后怀疑中毒来我院行毒物检测后明确诊断。毒物检测均在我科毒检室进行，应用八极杆碰撞反应池电感耦合等离子体质谱技术检测^[5]。

2 结果

2.1 临床表现

（1）胃肠道表现：6例患者首发症状为胃肠道表现，主要为腹胀、腹痛，一般发生在中毒后1~2d，其余还有腹泻、便秘等不同表现，严重者可表现为胰腺炎样表现^[6]。如患者8就曾被诊断为胰腺炎。

（2）神经系统表现：为铊中毒主要表现，一般在中毒后1周内出现，其发病特点常是诊断铊中毒的重要线索。本研究中有2例患者以双足疼痛、趾端麻木为首发症状。神经系统表现开始为下肢肢端麻木、酸痛、痛疼，逐渐加重并向上蔓延至双腿、躯干及上肢。表现为痛觉过敏、不能站立及抚摸。继而出现运动障碍，开始双下肢无力，逐渐出现下肢麻痹、肌肉萎缩。严重患者可出现视力下降、饮水呛咳，如得不到及时治疗，发展为中枢神经系统受损产生中毒性脑病，表现为谵妄、惊厥或昏迷。患者8来院时即处于深昏迷状态，查脑脊液中铊含量为80ng/mL。

（3）脱发是铊中毒患者最具特征性的体征，也是诊断的关键。本研究8例患者均出现脱发，平均出现于首发症状后13.5d。开始为头发少量脱落，接着成束状脱落，最后头发全部脱掉；严重中毒者眉毛、胡须、腋毛及阴毛也可脱落，中毒好转后毛发均可重新长出。

（4）米氏纹也是铊中毒的特异性表现，但本研究8位患者住院治疗期间均未发现米氏纹。

（5）精神症状：4例患者出现精神改变，3例表现为抑郁状态，1例表现为行为异常，胡言乱语、幻觉，被当地诊断为躯体形式障碍。

2.2 治疗

确诊为急性铊中毒后给予普鲁士蓝胶囊口服(330mg/粒，由军事医学科学院提供，批准文号：军药准字×2011006)。用法为2粒/1h。并给予大剂量输液、利尿，补钾、营养神经、还原性谷胱甘肽及B族维生素等治疗。患者体内铊含量高者同时给予血液净化清除体内毒物，血液净化主要使用血液灌流及血浆置换。

患者4~7为一家人，同时中毒。因四人病情较重，血铊含量高，口服普鲁士蓝胶囊同时给予血液灌流治疗。血液灌流时间为入院第一次毒检后38、55，102和128h，每次持续2h。并于210、282及354h（即入院后15d）再次复查毒检。最后一次血、尿中均未查到毒物（图1）。从图中看到每次血液灌流均可快速降低血中铊浓度。

患者8，女性42岁。出现腹痛、脱发、意识障碍等症状后44d才在我院确诊铊中毒，来院时处于深昏迷状态，呼吸机辅助呼吸，血铊为950ng/mL。入院后胃管注入普鲁士蓝胶囊同时给予血浆置换4次（图2），血浆置换时间为入院第一次毒检后7、32、56和85h，每次持续1h。4次置换液中铊浓度分别为80、50、50及40ng/mL。表明血浆置换也可快速排出患者体内的铊。并于133h及277h（即入院后12d）再次复查毒检。最后一次血、尿中均未查到毒物。

2.3 预后

全部患者经综合治疗后，血、尿铊浓度逐渐降低，症状明显好转，无死亡病例。5例患者症状及体征恢复正常。3例患者有后遗症。其中患者2表现为讲话言词欠清，双下肢肌力降低，可搀扶站立，双上肢肌力Ⅲ级，双下肢肌力Ⅱ-级，四肢肌张力低；患者3语言欠流利，双下肢肌萎缩明显，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢近端肌力Ⅳ级，远端肌力Ⅲ-级；患者8神志转清，但遗留反应迟缓，言语不利，视力减退，双下肢迟缓性瘫痪，不能独立站立等，查体双下肢近端肌力Ⅳ级，远端肌力Ⅲ-级。

本研究显示3例出现后遗症的患者平均确诊时间（96.33±45.39）d，明显长于另外5例平均确诊时间（17.8±23.6）d。出现后遗症患者中2例出现视力下降，无后遗症患者均无视力下降。出现后遗症患者均出现过精神症状，而5例无后遗症患者中仅1例出现过精神症状。因此考虑铊中毒患者中误诊时间长、出现视力下降及有精神症状的患者可能更易出现中毒后遗症。因本研究病例较少，可待今后研究证实。

3 讨论

铊可经胃肠道、呼吸道及皮肤接触等途径中毒。急性铊中毒多因投毒由胃肠道摄入，而慢性铊中毒多为职业性接触，且目前职业性接触铊中毒已十分罕见。因其无色、无味，也可用在恐怖袭击中，给人民群众生命安全及社会和谐稳定带来巨大的威胁。

铊中毒早期主要表现为胃肠道症状、神经系统损伤，并伴有肝肾功能的改变^[1,4]。因其缺乏特异性的临床表现，使图14例铊中毒患者不同时间血液灌流前后血铊浓度变化情况图2患者8不同时间点血浆置换前后血铊浓度的变化情况得难以早期明确诊断。曾有学者提出以胃肠道症状、多发性神经病和脱发作为铊中毒三联征来指导早期临床诊断^[7]。目前主要依赖血液、尿液的毒物检测而确诊。本研究铊中毒患者首要症状一般为消化道症状，少数以双足疼痛为首发症状。5例患者出现轻度肝损伤，经药物治疗后恢复正常。脱发一般在中毒第二周出现，本研究患者平均13.5d，全身体毛可脱光，所有患者于中毒后一月左右毛发恢复如常^[8]。

部分重症铊中毒患者可出现急性脑炎，表现为头痛、嗜睡、精神错乱、幻觉、惊厥、震颤、谵妄、昏迷等。如患者8，首发症状21d后出现意识障碍，入院时脑脊液中查及铊浓度为80ng/mL。表明铊可以透过血脑屏障，在多个脑组织区域诱发脂质过氧化损伤，其中以小脑、海马及纹状体最易受损伤^[9]。除脑外，铊还可分布于肾脏、骨、胃肠、脾脏、肝脏、肌肉及肺脏^[10]。铊中毒可出现抑郁、情感淡漠、焦虑、意识错乱、幻觉以及意识障碍等程度不一的精神症状^[11]。本组资料中患者2发病2个月后的胡言乱语，幻觉等，即被外院诊断为躯体形式障碍、癔症。

美国FDA于2003年10月批准普鲁士蓝用于治疗铊中毒, 但缺乏系统临床中毒救治的案例，我国目前也没有急性铊中毒的标准治疗方案。本中毒救治中心曾进行铊染毒动物的毒代动力学研究^[12]，也探讨了同等程度染毒动物实施三种不同治疗方案的效果^[13]，临床试探性治疗了数例急性铊中毒患者，并获得与实验一致的疗效^[3,14]。本组患者在前期研究的基础上，确诊后立即给予口服普鲁士蓝胶囊，体内铊含量高的患者同时给予了血液净化治疗。有报道血液净化可起到迅速排铊的作用^[15-17]。有报道血液灌流联合普鲁士蓝可最有效地治疗铊中毒^[13,18]。本组有4例患者进行了血液灌流，1例患者进行血浆置换，从治疗结果看，均可以快速降低体内铊的含量。血液灌流患者中第3次灌流前血铊浓度较第2次灌流后的浓度高，考虑为铊从组织中再次释放入血所致。

通过本组有限资料分析得知, 出现视力下降、精神症状及确诊时间长是发生后遗症的相关因素。出现视力下降及精神症状通常中毒量较大，再加上误诊延误治疗，导致治疗不及时，使铊在患者体内毒害时间较长而导致后遗症。相对其他因素，缩短确诊时间即减少误诊是改善患者预后最有效的手段。因此要加强铊中毒等中毒性疾病的宣教。接诊不明原因出现胃肠道症状、神经系统症状及脱发的患者，用单一系统疾病难以解释时，应尽早考虑铊中毒等疾病的可能。应留取患者血液、尿液、残存食物等样本进行毒物鉴定。铊中毒患者脱发及米氏纹是较特异性的表现，查体中要特别注意。脱发一般发生在中毒后7~10 d，出现脱发症状时即确诊的病例经过正规治疗一般预后良好^[19]。

总之，铊中毒作为危险的中毒种类，日渐增多。遇到不明原因胃肠道反应、神经系统损伤、脱发等可疑病例时，要考虑到铊中毒的可能，尽快给予血、尿铊检测，减少误诊误治。确诊后尽早给予普鲁士蓝治疗，重症患者可考虑血液灌流及血浆置换等血液净化治疗。以避免患者遗留后遗症，甚至死亡。

参考文献（略）

文章源自：中华急诊医学杂志2018年11月第27卷第11期1214-1217页

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2018.11.007