张聪玲黄其昌 叶应建 胡家芬 钱松泉

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2018.10.023

作者单位：325200 浙江省瑞安，瑞安市人民医院急诊科

通信作者：钱松泉， Email：qiansongquan@126.com

盐卤又叫苦卤、卤碱，是由海水或盐湖水制盐后，残留于盐池内的母液，主要成分有氯化镁、硫酸钙、氯化钙及氯化钠等，味苦，有毒。蒸发冷却后析出氯化镁结晶，称为卤块。卤块溶于水称为卤水，是我国北方制豆腐常用的凝固剂。盐卤中毒以往主要见于农村地区^[1]。在浙江省温州文成等地，发生过村民服用盐卤自杀身亡的事件，但对此类事件鲜有报道，大多数医生知之甚少，故报道一例误诊误治的盐卤中毒，旨在提高急诊医师对该类疾病的认识。

1 资料与方法

患者，男性，85岁，因“被人发现神志不清1h”，于2018年3月16日11:55就诊于当地医院。患者中午11点被家人发现神志不清，躺在地上，无肢体抽搐，无大小便失禁，身旁无呕吐物，无药瓶，被急送往当地医院救治。到院后患者神志模糊，不能遵嘱完成动作，精神疲软，四肢肌力下降，肌力Ⅲ级。急查头颅CT未见明显异常，考虑脑梗死，予阿替普酶50mg静脉溶栓治疗。患者溶栓后症状逐渐加重，意识及肌力进一步恶化，故患者家属于当天15:55转本院继续救治。

患者来院时查体：心率72次/min，呼吸20次/min，血压160/82mmHg（1mmHg=0.133kPa），脉搏77次/min，血氧饱和度100%，GCS评分11分，患者神志模糊，精神软，查体部分配合，心肺听诊无殊，腹软，四肢未见明显自主活动，肌力Ⅱ级，两侧病理征未引出。辅助检查：复查头颅CT未见明显异常。查胸部CT示慢支伴感染，两肺下叶后肋胸膜下渗出。腹部CT示两侧肾盂、输尿管及膀胱内见高密度液体影，出血？两肾周及左侧结肠旁沟筋膜增厚、渗出；两肺下叶渗出实变较前明显增多。血生化示钾3.12mmol/L，钠146.6mmol/L，氯126.9mmol/L，钙2.42mmol/L，淀粉酶639U/L，肌酐126μmol/L。心梗系列示肌钙蛋白0.093ng/mL。BNP692.5pg/mL。血常规未见明显异常。血气分析示pH7.216，PO₂135mmHg，PCO₂56mmHg，BEb^-6.2mmol/L，HCO₃^-21.9mmol/L，AG1.9mmol/L。钾3.1mmol/L，钠149mmmol/L，氯129mmol/L，钙1.52mmol/L，乳酸3.9mmol/L。PT系列正常范围。予护脑、营养心肌、抗感染等治疗。第2天查房时，患者病情继续加重，神志不清，四肢瘫软，刺痛略微睁眼，不能遵嘱。GCS评分4分，肌力0级，两侧病理征未引出。追问病史，家属诉患者到当地医院后曾自诉服用盐卤，并且反复告知医生，未引起重视。立即查平诊电解质示镁6.33mmol/L。心电图示窦性心律，心率69次/min，完全性左束支传导阻滞，左室高电压，ST-T 改变（图1）。考虑盐卤中毒，予补液、利尿、静脉静推葡萄糖酸钙10mL拮抗镁离子,患者神志转清，能沟通交流，双上肢能抬举。该患者血镁过高予准备血液透析。当天下午血液透析后患者神志转清，四肢可自主活动，能对答及进食。次日复查血镁3.2mmol/L。继续与补液利尿及静脉使用葡萄糖酸钙20mL。3月20日复查血镁浓度1.4mmol/L，肌钙蛋白I0.031ng/mL，BNP88.8pg/mL。3月24日，镁0.71mmol/L。患者肌力正常，由于并发肺部感染，转普通病房抗感染治疗后痊愈出院。

2 讨论

该患者购买卤块，拿水兑成卤水服用，其主要成分为氯化镁。镁离子是体内有重要生理作用的阳离子，在胞内仅次于钾离子，是胞内液的重要成分。镁对氧化磷酸化、DNA/RNA的合成、糖酵解、能量代谢和骨骼的健康都是必须的。镁主要经小肠吸收，肾脏排泄，镁的体内平衡依赖予肾脏和小肠的调节。过量的镁可以使乙酰胆碱的释放减少，乙酰胆碱脂酶合成增多，使肌细胞兴奋性降低，使骨骼肌松弛甚至麻痹；心脏传导阻滞，抑制心肌收缩，扩张血管，降低血压；呼吸抑制；抑制中枢神经系统；膀胱平滑肌收缩无力发生尿潴留^[2]。镁离子浓度相关临床表现见表1^[3,4]。

一般盐卤中毒存在明确的过量服用史，诊断都不困难，查平诊电解质既能发现。该患者因为有被误诊及溶栓病史，且溶栓后出现多脏器出血，对医生的判断有误导作用，而掩盖了真实病情。患者入院时神志模糊，四肢瘫软，血压下降，留置导尿后引出1000mL尿液，BNP/心梗系列指标明显上升，心电图示完全性左束支传导阻滞，符合镁中毒的表现。注射葡萄糖酸钙时患者神志转清，双上肢能自主活动，停止注射后又出现肌力逐渐下降。在血透后四肢肌力恢复，BNP及心梗系列恢复正常。

高镁血症的治疗主要取决于肾功能情况，血清镁水平和临床表现。早期的诊断和治疗对镁中毒患者症状的改善很重要^[3]。曾经有严重的高镁血症虽然努力尝试降低血清镁水平，但结局仍然是死亡的报道^[4]。早期应予大量洗胃，洗后可口服豆浆,以中和消化道内的残存的卤水,减少吸收量^[5]。豆浆和卤水结合时,使豆浆发生蛋白变性中和镁离子而产生无害物质,以减少其吸收和毒性,提高卤水中毒抢救成功率^[6]。该患者发现中毒时已超过24h，故不予洗胃。其次，药物治疗。若肾功能正常的轻度症状的患者可以使用利尿剂促进镁的排出。静脉给钙可以帮助逆转高镁血症引起的心律失常，呼吸抑制及低血压，还能促进镁的排出^[3]。一般使用葡萄糖酸钙20mL静推，根据疗效及监测电解质浓度，可反复使用。有人提出新斯的明对镁中毒有确切而安全的解救作用,其疗效优于钙剂^[7]。若出现肾功能不全及致命的症状建议立即行血液透析治疗。血液透析可能一开始使毒物血浓度很快下降，然后在结束时又重新回升，这是因为组织中的药物将进入血中^[8]。CRRT可以有效地阻止镁的持续吸收，防止高镁血症反弹。

总结该例误诊原因如下：⑴盐卤中毒引起的高镁血症可以抑制中枢神经系统，阻断神经肌肉接头兴奋性的传导，导致骨骼肌松弛，酷似脑梗死。发病时家属不在场，不能提供明确的病史。⑵对盐卤中毒的认识不够，不了解其临床表现；溶栓后患者出现多器官渗血表现，转移了接诊医生的关注点。⑶没有及时检查电解质、头颅MRI。

本文源自：中华急诊医学杂志2018年10月第27卷第10期1171-1172页

参考文献

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