作者单位：355000 福安，福建医科大学附属闽东医院重症医学科

啶虫脒(acetamiprid,ACE),属硝基亚甲基杂环类化合物，是一种新型杀虫剂。它是一种低毒、高效、机制独特的新型烟碱类杀虫剂，化学名称为(E)-NI-[(6-氯-3-吡啶）-甲基]-N₂-氧基-NI-甲基乙酰胺。文献报导啶虫脒哺乳动物毒性较低，但哺乳动物大量服用中毒，仍有可能导致多器官衰竭致死，在临床中遇到急性啶虫脒中毒，应引起高度重视。现将我科收住急性啶虫脒中毒2例，1例死亡，l例治愈，报道如下。

一、病例简介

1.病例1:

(1)一般资料：女，46岁，以“服用啶虫脒9小时”入院。入院前9小时服用啶虫脒20%乳油剂（深圳神威益农生物科技有限公司，100ml/瓶）100ml, 出现嗜睡，呕吐胃内容数次，量多，无咖啡样物质及凝血，伴上腹闷痛，无头痛，无胸闷、气促，尤腹胀，无肢体抽描，无大汗淋漓，无二便失禁，无肌肉震颤，急诊当地医院予“洗胃、导泻、阿托品”后转诊入我院，门诊拟“急性啶虫脒中毒”收入我科。查体：体温36℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压114/74mmHg。神志嗜睡，呼吸平稳，言语清晰，对答切题。双瞳孔等大等圆，直径约4mm,对光反射存在。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹肌软，无压痛，反跳痛，移动性浊音（阴性），肠鸣音3-4次/分。双下肢无浮肿，双侧病理征未引出。

(2)相关检查：血常规：WBC16.4x10⁹/L, NEUT%90.8%,HGB81g/L,HCT29.8%,MCV63.4fL,MCH17.2pg,MCHC272g/L,PLT442x10⁹/L。凝血象：PT13.4秒，INR1.20,APTT168秒，FIB1.89g/L,DD328ng/ml,3P试验阴性。肝肾功能正常。胆碱酯酶：5468U/L。血气分析：pH7.36,PC0₂21mmHg,P0₂199mmHg,Lacll.4mol/L,Pa0₂/PA0₂0.73。

(3)处理经过及结局：入科后给予补液、碱化尿液、利尿、保护胃黏膜等治疗，行血液灌流术，使用活性炭灌流器，但经上述治疗，多次复查血气分析提示pH值持续下降，低至7.0,血乳酸持续升高，达15mol/L以上，严重的酸中毒，并且出现呼吸衰竭，凝血功能异常，PT及APTT 延长，全身出现出血倾向，血压循环出现不稳定考虑中毒机制不明，无特效解毒药，为进一步改善中毒症状，清除毒物，纠正酸中毒，行气管插管、机械通气，再次给血液灌流术1次，同时申请血浆3000ml,行血浆置换1次，完毕后给予持续血液净化治疗，模式CVVH,期间多次复查血气分析酸中毒未见明显改善，pH值仍降低，低至6.8,血乳酸持续大千15mol/L, 严重的酸中毒难以纠正，血压循环进一步衰竭，最后出现心跳骤停，经心肺复苏术等抢救无效宣布死亡。

2.病例2:

(1)一般资料：女，52岁，以“服用啶虫脒5小时”入院。缘于入院前5小时服用啶虫脒20%乳油剂（深圳神威益衣生物科技有限公司，100ml/瓶），掺合白酒，量约60ml,出现上腹部闷痛，无向后背部反射，改变体位无好转，伴呕吐胃内容物数次，量多，无非咖啡色胃内容物及凝血块，无头痛，无胸闷、气促，无肢体抽描，无大汗淋漓，无二便失禁，无肌肉震颤，急诊我院，予“洗胃、导泻、阿托品肌注”后收入我科。

(2)查体：体温36.5℃,脉搏130次/分，呼吸20次/分，血压96/57mmHg。神志嗜睡，呼吸平稳，言语清晰，对答切题。瞳孔等大等圆，约3mm,对光反射存在，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心率130次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部视诊外形正常，未见胃、肠型及异常蠕动波。触诊腹肌软，无压痛，反跳痛，肝肋下及剑突下未触及。Murphy征（阴性）。各输尿管压痛点无压痛，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音（阴性），肠鸣音3-4次/分。双下肢无浮肿，双侧病理征未引出。

(3)相关检查：血常规：WBC14.6x10⁹/L;NEUT93.2%;LYMPH6.6%;PLT30x10⁹/L;凝血象：PT12.7秒；INR1.18,APTT163秒，FIB2.04g/L,DD181ng/ml,3P试验阴性。肝肾功能正常，胆碱酣酶：477U/L;血气分析：pH7.38，PC0₂26mmHg，P0₂182mmHg，Lac10.2mol/L，PaO₂/PA0₂0.68。

(4)处理经过及结局：入科后给予补液、碱化尿液、利尿、保护胃黏膜等治疗，行血液灌流术1次，使用活性炭灌流器，时间3小时，血液灌流完毕后持续血液净化治疗，模式CVVH，多次复查血气分析提示pH值正常，血乳酸进行性下降，查凝血象提示PT及APTT 逐渐下降至正常，全身无出血倾向，病情逐渐稳定，转普通病房治疗后出院。

讨论

啶虫脒是一种新型广谱且具有一定杀蜡活性的杀虫剂，其作用方式为土壤和枝叶的系统杀虫剂。因其具有高效、低毒、对环境安全等特点很快被广泛应用，但对哺乳动物缺乏详尽、完整的毒理学数据和深入的研究^[1]。目前市场上销售除了粉剂，一般都为3%、20%、25%的乳油剂，它作用于昆虫神经系统突触部位的烟碱乙酰胆碱受体，干扰昆虫神经系统的刺激传导，引起神经系统通路阻塞，造成神经递质乙酰胆碱在突触部位的积累，从而导致昆虫麻痹，最终死亡^[2-3]。

目前啶虫脒中毒机制不详，由于啶虫脒和毗虫啾同属于新烟碱类，同样以烟碱型乙酰胆碱受体(nAChR)为分子靶目标，属于nAChR的拈抗剂，它与烟碱竞争同一受体，这可能与两者具有相类似的化学结构有关，但其竞争结合能力比烟碱要高，推断其致病机制类似于烟碱类（引起自发性突触后电位增强和随后的突触传递的可逆性阻断^[4]) 。

啶虫脒中毒可能出现临床表现：早期出现呼吸加快，心率、血压增加，恶心、呕吐、腹痛等消化道症状，口腔分泌物增加。严重者可有肺部湿性啰音，手足痉挛（酸中毒、周围神经受影响），出现呼吸麻痹、呼吸衰竭；可迅速进展为嗜睡、抽泣样呼吸，甚至呼吸衰竭，瞳孔散大，对光反射消失。可有发热，肺部湿性啰音，白细胞增高，但无相应的感染体征；pH值降低，血乳酸升高，血压降低，出现代谢性酸中毒、外周循环障碍的表现，以及血小板降低，PT、APIT延长等凝血功能障碍的表现，可出现DIC出血。

啶虫脒中毒的急救处理：

(1)促进毒物排出体外：对口服中毒者，常规温清水洗胃，早期及时、迅速、反复、彻底洗胃是抢救成功的关键，服毒4-6小时洗胃最有效，但因毒物作用下，胃排空时间延长，即使超过6小时也不应该放弃，皮肤污染局部用肥皂水和清水冲洗，肠内残留农药可用甘露醇或硫酸镁导泻。

(2)保持呼吸道通畅：分泌物较多或肺部出现啰音者，可予以阿托品0.5-1.0mg肌内注射，可重复使用，也可使用阿托品持续泵入，但应注意防止阿托品中毒；保持呼吸道通畅，及时清理口腔分泌物，密切监测呼吸氧合变化，若出现呼吸衰竭，应迅速气管插管、机械通气。

(3)早期充分补液、利尿并碱化尿液，促进药物的排泄，对于重症病人，可行血液灌流及血液净化治疗，更有利于毒物的排泄，提高抢救成功率。

(4)对于重症病人，因其可导致血小板降低，PT、APTT延长等凝血功能障碍的表现，故小剂量肝素抗凝，输血小板及血浆等，或血浆置换治疗，可防止内皮细胞损害，补充血小板及凝血因子，对凝血功能的改善，防治DIC有一定的作用。

(5)出现意识障碍者，可予纳洛酮等醒脑剂以改善意识状况。

(6)预防应激性溃疡、保肝等对症支持治疗，防治并发症。

该2例患者均为急性啶虫脒中毒，均出现神志改变，呈嗜睡状态，有恶心、呕吐症状，口腔分泌物增多，肺部可闻及湿性啰音，实验室检查出现血白细胞升高，以中性粒细胞升高为主，出现血小板下降，PT及APTT延长等凝血功能异常，血乳酸升高等外周循环障碍的表现。均给予洗胃、补液、碱化尿液、利尿、血液灌流、血液净化等处理，治疗方式基本相似。文献提示啶虫脒对哺乳动物毒性较低，属于低毒，但第1例患者却抢救失败。考虑该第1例患者抢救失败可能与所服药物浓度高（未掺合白酒）有关，还可能与早期洗胃不彻底，体内毒物畜积多，脏器损害重，后期补液、碱化尿液、清除毒物速度不够等有关，出现严重的酸中毒难以纠正，最终抢救失败。该第2例患者临床症状纠正快、脏器损害轻，除与所服药物浓度低（掺合白酒）、纯度低、毒性小外，也与早期毒物清除彻底及治疗及时有关。啶虫脒在pH=7的水中稳定，pH=9时，于45℃逐渐水解，在日光下稳定。极性大，t_1/2长，在酸性环境基本不水解^[5],掺合白酒可能导致PH值升高，使啶虫脒加速水解，毒性减小。目前啶虫脒中毒报导较少，特别是重症患者罕见，仅见2例轻型中毒病例报道^[6],1例重型中毒病例报道^[7],临床上还缺乏抢救急性啶虫脒中毒经验，在临床工作中遇到啶虫脒中毒，应提高警惕，不能因其对哺乳动物毒性较低，而麻痹大意，期待更多的文献报导。

参考文献

[1] 李广领，王自良，陈锡岭，等．新型氯化烟碱杀虫剂啶虫脒最新研究进展[J].湖南农业科学，2009(5):91-93,96.

[2] 唐振华新烟碱类杀虫剂的结构与活性及其药效基团[J].现代农药，2002,1(1):16.

[3] 储春荣，徐春明．啶虫脒防治相橘岈虫和潜叶蛾药效试验[J].农药，2000,9(7):25-26.

[4] 闰文，张忠彬，胡俊峰，等.吡虫琳毒性研究进展与瞻望[J].环境与职业医学，2003,20(6):431-432.

[5] 华纯.浅议吡虫啉的剂型[J].现代农药，2007,6(4):11-13.[6] 孙廷强，赵曙光，张新春，等．啶虫脒急性中毒2例报告[J]:临床急诊杂志，2005(2):47-48.

[7] 侯跃辉，梁小裕，王琳琳．罕见啶虫脒经口中毒致多器官功能不全一例[J].Chinese General Practice,2012(2): 1768-1769.

文献来自：陆通安,戴宏武,施云弟,等.急性啶虫脒中毒2例临床分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2015(7):970-971.